Klinischer Fall Eine 54-jährige Frau mit rheumatoider Arthritis in der Krankengeschichte stellt sich mit allgemeiner Müdigkeit in der Notaufnahme vor. Sie hatte mehrere Tage lang intermittierendes Fieber und Schüttelfrost, Gliederschmerzen und Schmerzen in den meisten Gelenken, insbesondere im linken Ellenbogen. In der Notaufnahme sind ihre Vitalzeichen T 37,5 °C, Herzfrequenz 79 Schläge pro Minute, Blutdruck 142/76 mm Hg, Atemfrequenz 15 pro Minute und 99 % Sättigung der Raumluft. Die körperliche Untersuchung ergab, dass der Patient weit verbreitete Schmerzen, Steifheit, Schwellungen in den meisten Gelenken und einen geschwollenen und empfindlichen linken Ellenbogen hatte. Die Differenzialdiagnose umfasst Schübe rheumatoider Arthritis im Vergleich zu septischer Arthritis. Würden Entzündungsmarker wie die Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR) und das C-reaktive Protein (CRP) den klinischen Verlauf oder das Management in der Notaufnahme verändern? |
Was sind ESR und CRP?
ESR und CRP sind Akute-Phase-Reaktanten mit Konzentrationen, die sich als Reaktion auf eine Entzündung sowohl akut als auch chronisch ändern. ESR und CRP werden häufig zur Überwachung und Erkennung mehrerer entzündlicher Erkrankungen eingesetzt.
Die Blutsenkungsgeschwindigkeit ( ESR) misst die Geschwindigkeit, mit der sich rote Blutkörperchen in einem Reagenzglas absetzen, ein Faktor für die Fibrinogenkonzentration im Blut, die bei Entzündungen ansteigt. Die ESR ist ein indirektes und unvollständiges Maß für die Entzündungsreaktion und kann zusätzlich zu einer Akute-Phase-Reaktion durch mehrere Prozesse beeinflusst werden, darunter hämatologische Erkrankungen, Fettleibigkeit, Nierenversagen, Herzinsuffizienz, Alterung, weibliches Geschlecht, Schwangerschaft und Medikamente.
C-reaktives Protein (CRP) wird von der Leber als Reaktion auf eine Infektion oder akute Entzündung produziert und spielt eine Rolle beim Zelltod und der Apoptose. Daher ist CRP ein direkteres Maß für die Entzündungsreaktion, kann aber auch durch viele andere Prozesse beeinflusst werden, darunter Alter, Geschlecht, Rasse und Body-Mass-Index.
Obwohl ESR und CRP Biomarker für Entzündungen sind , ist die Interpretation ihres Anstiegs bei akuten Entzündungen unterschiedlich, da die Reaktionsmuster bei jedem Test unterschiedlich sind.
CRP beginnt innerhalb von Stunden nach Beginn einer Infektion oder Entzündung anzusteigen , hat eine konstante Halbwertszeit von etwa 18 Stunden und kehrt innerhalb von 3 bis 7 Tagen nach Abklingen des zugrunde liegenden Prozesses auf normale Werte zurück.
Im Gegensatz dazu steigen die ESR-Werte als Reaktion auf Entzündungen und Infektionen langsamer an und bleiben länger erhöht, solange überschüssiges Fibrinogen im Serum verbleibt.
Daher ist CRP ein empfindlicherer Marker für die akute Entzündungsreaktion, insbesondere in den ersten Tagen eines Prozesses.
Klinischer Nutzen
Erhöhte ESR- und CRP-Werte deuten darauf hin, dass eine Entzündung vorliegt, die Tests und Werte geben jedoch keine Auskunft darüber, wo sich die Entzündung befindet. Darüber hinaus treten Erhöhungen der CRP-Werte, insbesondere ein schneller Anstieg des CRP, bei einem breiten Spektrum von Störungen und Krankheiten auf, darunter Infektionen, Traumata, Gewebenekrose, bösartige Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen.
ESR und CRP sind weder empfindlich noch spezifisch für irgendeine Erkrankung und sollten nur in Verbindung mit einer guten Anamnese und körperlichen Untersuchung verwendet werden. Dennoch dienen diese Laborparameter weiterhin als wichtige Ergänzung bei der Diagnose, Überwachung und klinischen Behandlung akuter und chronischer Entzündungserkrankungen.
Best Practices raten davon ab, routinemäßig eine ESR anzuordnen, um eine Entzündung bei einem undifferenzierten Patienten zu beurteilen, und stattdessen eine CRP anzuordnen , wenn eine akute Entzündung beurteilt wird . Dies liegt daran, dass CRP in den frühen Tagen einer akuten Entzündungsreaktion erhöht ist, was es in dieser Phase empfindlicher und spezifischer macht als die BSG, die zu diesem Zeitpunkt normal sein kann. Nach Abklingen einer bekannten Entzündungsquelle kann die ESR erhöht bleiben und es kann sinnvoll sein, den Trend über Tage aufrechtzuerhalten, während sich der CRP schneller wieder normalisiert.
Diese zeitlichen Trends der CRP- und ESR-Konzentrationen können dabei helfen, den Zeitpunkt und die Natur eines Entzündungsprozesses aufzuklären. Beispielsweise liegt bei einem Patienten mit erhöhtem CRP und normaler BSG wahrscheinlich ein akuter infektiöser, ischämischer oder thromboembolischer Prozess vor. Andererseits hätte ein Patient mit normalem CRP und erhöhter ESR wahrscheinlich einen eher subakuten oder chronischen autoimmunen, systemischen entzündlichen oder bösartigen Prozess. Aus diesem Grund eignet sich ESR im Allgemeinen besser zur Überwachung chronisch entzündlicher Erkrankungen, während CRP besser zur Überwachung und Diagnose akuter entzündlicher Erkrankungen geeignet ist.
In der Praxis führt insbesondere die Kombination von ESR- und CRP-Interpretation zu größerer Genauigkeit und diagnostischem Nutzen. Aus diesem Grund werden beide Tests normalerweise gleichzeitig angeordnet, obwohl ihre Spitzen theoretisch zu unterschiedlichen Zeiten während der Akutphasenreaktion auftreten und einige Argumente für ihre individuelle Verwendung angeführt werden können.
Normale Werte
Obwohl Akute-Phase-Reagenzien wie ESR und CRP weder krankheitsspezifisch sind noch einen akuten von einem chronischen Entzündungsprozess konsistent unterscheiden können, sind sie in bestimmten Notfallsituationen nützlich. Die normalen ESR- und CRP-Werte sind unten aufgeführt. Es ist wichtig zu beachten, dass minimale Erhöhungen der ESR- und CRP-Werte weniger nützlich sind als größere Erhöhungen.
Zu den normalen ESR-Werten gehören:
Zu den Normalwerten für den Standard-PCR-Test gehören:
|
Bemerkenswert ist, dass zwei PCR-Tests verfügbar sind: der Standard -PCR-Test und der hochempfindliche PCR-Test (hs-CRP). Beide Tests führen das Gleiche durch und verändern die Interpretation der CRP-Werte nicht. Allerdings kann der hs-CRP-Test im Vergleich zum Standardtest geringere Erhöhungen erkennen und melden.
Notfallabteilung
Wie im Krankenhausbereich sollten ESR und CRP nur als Ergänzung zur klinischen Bewertung verwendet werden. Sie sind im langfristigen klinischen Management oft wertvoller als in der akuten Notaufnahme und werden die direkte Versorgung in der Notaufnahme wahrscheinlich nicht verändern. Obwohl es normale Bereiche gibt, variieren die Grenzwerte auch je nach Diagnose.
Es gibt drei Hauptfälle, in denen ESR und CRP für den Notarzt von Nutzen sein können:
A. Rückenschmerzen : In der Notaufnahme werden einige wichtige Diagnosen im Zusammenhang mit Rückenschmerzen gestellt, darunter vertebrale Osteomyelitis, spinaler epiduraler Abszess und bösartige Erkrankungen . Wenn die ESR oder das CRP bei Rückenschmerzen erhöht sind, kann die Empfindlichkeit zwischen 94 % und 100 % liegen, und es kommt häufig zu erheblichen Erhöhungen der ESR und des CRP, selbst wenn keine Leukozytose vorliegt.
Spinaler epiduraler Abszess:
– ESR ist empfindlicher, aber CRP ist laut verfügbarer Literatur normalerweise auch erhöht.
– Berücksichtigen Sie diese Diagnose und die Notwendigkeit einer weiteren MRT-Bildgebung, wenn die ESR > 20 mm/h und der CRP > 1 mg/dl ist.
– Der BSG kann > 100 mm/h betragen, die Prognose ist schlechter, wenn der CRP > 11,5 mg/dL beträgt.
Wirbelosteomyelitis
– 90 % der Patienten mit ESR-Werten >30 mm/h und CRP >10 mg/L.
Bösartige Neubildungen/Wirbelsäulentumoren
– Im Allgemeinen werden Erhöhungen der ESR und des CRP beobachtet, insbesondere wenn die Erkrankung systemisch ist.
Abschluss:
ESR- und CRP-Erhöhungen können helfen, die Wahrscheinlichkeit eines infektiösen Prozesses zu erkennen, der eine MRT rechtfertigen würde . Normale Werte sollten jedoch nicht verwendet werden, um schwerwiegende Diagnosen wie spinale epidurale Abszesse oder Osteomyelitis bei Hochrisikopatienten (Patienten mit neurologischen Defiziten) auszuschließen ). . Wenn es als Teil eines diagnostischen Weges für einen spinalen Epiduralabszess bei einem Patienten mit mittlerer oder niedriger Vortestwahrscheinlichkeit verwendet wird, kann eine unterschwellige BSG zum Ausschluss verwendet werden.
B. Haut- und Weichteilinfektionen : In der Notaufnahme ist es wichtig zu bestimmen, welche Patienten eine Krankenhauseinweisung rechtfertigen und wann nekrotisierende Weichteilinfektionen (NTSIs) als mögliche Diagnose in Betracht gezogen werden sollten.
Cellulitis:
– Die durchschnittlichen ESR- und CRP-Werte bei schwereren Krankheitsbildern, die einen längeren Krankenhausaufenthalt erfordern, betragen 70 mm/h bzw. 10 mg/dl.
– Die durchschnittlichen ESR- und CRP-Werte für ein weniger schweres Krankheitsbild, das einen kürzeren Krankenhausaufenthalt erfordert, betragen 50 mm/h bzw. 4 mg/dl.
– Oft besteht die Tendenz, das Ansprechen auf die Therapie zu überwachen.
Nekrotisierende Weichteilinfektionen (NTIs):
– Klinische Bewertungsinstrumente wie der Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC)-Score berücksichtigen CRP, es bleibt jedoch eine klinische Diagnose.
Fazit: Im gesamten Spektrum der Haut- und Weichteilinfektionen können ESR und CRP bei der Erkennung der Schwere der Erkrankung und der Überwachung der Behandlung hilfreich sein und möglicherweise dabei helfen, die endgültige Behandlung zu bestimmen, sollten aber die Behandlung nicht verändern. der Notaufnahme noch die Notwendigkeit einer chirurgischen Konsultation bei Menschen mit N-nekrotisierenden Weichteilinfektionen.
C. Knochen- und Gelenkschmerzen : In der Notaufnahme umfasst das primäre diagnostische Ziel bei der Beurteilung von Patienten mit Knochen- und Gelenkschmerzen häufig die Untersuchung auf septische Arthritis und Osteomyelitis.
Septische Arthritis:
Eine ESR > 15 mm/h und ein CRP > 2 mg/dL haben eine Sensitivität von > 90 % für die Diagnose einer septischen Arthritis . Allerdings sind diese Erhöhungen nicht spezifisch und niedrigere Cutoff-Werte haben eine viel geringere Sensitivität (19). Die definitive Diagnose wird anhand der Analyse der Gelenkflüssigkeit gestellt (20).
Osteomyelitis:
Bei nicht-diabetischen Patienten hat die Kombination aus einem BSG > 45,5 mm/h und einem CRP > 3,45 mg/dl eine Sensitivität von 33 % und eine Spezifität von 84 % für die Diagnose von Osteomyeltis. Bei Diabetikern erhöht die Kombination eines BSG > 60 mm/h und eines CRP > 7,9 mg/dL die Wahrscheinlichkeit einer Osteomyelitis als Diagnose.
Fazit: Wenn Sie über ein septisches Gelenk besorgt sind, sollten die ESR- und CRP-Werte nichts an der Notwendigkeit einer Arthrozentese ändern. ESR- und CRP-Werte können eine Osteomyelitis nicht ausschließen ; Höhere Werte sollten jedoch die klinische Besorgnis erhöhen.
Bemerkenswert ist, dass viele klinische Richtlinien für Kinder und Neugeborene ESR, CRP und andere Akute-Phase-Reagenzien in ihre Algorithmen einbeziehen, die hier nicht besprochen werden.
Perlen und Fallen -ESR und CRP sind weder empfindlich noch spezifisch für eine Infektion, und die Grenzwerte für signifikante Erhöhungen basieren auf dem jeweiligen pathologischen Prozess. Abhängig von den Begleiterkrankungen können Entzündungsmarker fälschlicherweise erhöht oder erniedrigt sein. – Bestellen Sie ESR und PCR nicht routinemäßig, da Erhöhungen bei einem Spektrum von Krankheiten häufig vorkommen und falsch positive Ergebnisse ablenken können. Die Ergebnisse dieser Tests sollten die klinische Beurteilung nicht ersetzen. -Es kann sinnvoll sein, ESR und CRP bei Rückenschmerzen in der Notaufnahme anzuordnen, aber normale Werte sollten den Arzt nicht davon abhalten, eine MRT anzuordnen, wenn der Verdacht auf einen infektiösen Prozess hoch ist. -Es ist von gewissem Nutzen, ESR und CRP für Haut-/Weichgewebe-/Knochen- und Gelenkerkrankungen anzuordnen, obwohl die Werte für die Langzeitbehandlung nützlicher sein können als für die klinische Entscheidungsfindung in der Notaufnahme. |
