Obiettivi
Le “Linee guida AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 2023 per il trattamento dei pazienti con malattia coronarica cronica” forniscono un aggiornamento e consolidano nuove evidenze rispetto alle “Linee guida ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS del 2012 Linee guida per la diagnosi e il trattamento dei pazienti con cardiopatia ischemica stabile” e il corrispondente “Aggiornamento mirato 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS della Guida per la diagnosi e la gestione dei pazienti con cardiopatia ischemica stabile”.
Metodi
Da settembre 2021 a maggio 2022 è stata condotta una ricerca bibliografica completa. Sono stati identificati studi clinici, revisioni sistematiche, meta-analisi e altre prove condotte su partecipanti umani che sono stati pubblicati in inglese su MEDLINE (tramite PubMed), EMBASE, Library Cochrane, l’Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria e altri database selezionati rilevanti per questa linea guida.
Struttura
Questa linea guida fornisce un approccio basato sull’evidenza e centrato sul paziente alla gestione dei pazienti con malattia coronarica cronica, considerando i determinanti sociali della salute e incorporando i principi del processo decisionale condiviso e dell’assistenza basata sul team. Gli argomenti rilevanti includono approcci generali alle decisioni terapeutiche, gestione e terapia guidate dalle linee guida per ridurre i sintomi e futuri eventi cardiovascolari, processo decisionale relativo alla rivascolarizzazione in pazienti con malattia coronarica cronica, raccomandazioni per la gestione in popolazioni speciali, follow-up. e monitoraggio dei pazienti, lacune nelle prove e aree che necessitano di ricerca futura.
Laddove appropriato, e in base alla disponibilità di dati sul rapporto costo-efficacia, vengono fornite anche raccomandazioni sul rapporto costo-beneficio per i medici. Molte raccomandazioni di linee guida precedentemente pubblicate sono state aggiornate con nuove evidenze e nuove raccomandazioni sono state create quando supportate da dati pubblicati.
Utilizzo previsto
Le linee guida per la pratica clinica forniscono raccomandazioni applicabili ai pazienti con o a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (CVD). L’attenzione si concentra sulla pratica medica negli Stati Uniti, ma queste linee guida sono rilevanti per i pazienti di tutto il mondo. Sebbene le linee guida possano essere utilizzate per informare le decisioni normative o dei pagatori, l’intento è quello di migliorare la qualità dell’assistenza e allinearsi agli interessi dei pazienti. Le linee guida hanno lo scopo di definire pratiche che soddisfino le esigenze dei pazienti nella maggior parte, ma non in tutte, le circostanze e non dovrebbero sostituire il giudizio clinico.
Gestire l’implementazione clinica
Secondo le raccomandazioni delle linee guida, è efficace solo se seguito sia dai medici che dai pazienti. L’aderenza alle raccomandazioni può essere migliorata attraverso un processo decisionale condiviso tra medici e pazienti, con il coinvolgimento dei pazienti nella selezione degli interventi in base ai valori individuali, alle preferenze, alle condizioni e alle comorbidità associate.
I 10 messaggi chiave della guida 1. L’accento è posto sull’assistenza centrata sul paziente e basata sul team, che considera i determinanti sociali della salute insieme ai costi associati, incorporando al tempo stesso un processo decisionale condiviso nella valutazione del rischio, nei test e nel trattamento. 2. Le terapie non farmacologiche, comprese abitudini alimentari sane ed esercizio fisico, sono raccomandate per tutti i pazienti con malattia coronarica cronica (CHD). 3. Si raccomanda ai pazienti con malattia coronarica cronica (CHD) che non presentano controindicazioni di partecipare ad attività fisica regolare , comprese attività per ridurre il tempo di seduta e aumentare l’esercizio aerobico e di resistenza. La riabilitazione cardiaca per i pazienti idonei fornisce significativi benefici cardiovascolari, tra cui una riduzione degli esiti di morbilità e mortalità. 4. L’uso degli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 e degli agonisti del recettore del peptide-1 simile al glucagone è raccomandato per gruppi selezionati di pazienti con malattia coronarica cronica (CHD), compresi i gruppi senza diabete. 5. Nuove raccomandazioni per l’uso dei beta-bloccanti nei pazienti con malattia coronarica cronica (CHD): (a) La terapia con beta-bloccanti a lungo termine non è raccomandata per migliorare gli esiti nei pazienti con malattia coronarica cronica (CHD) in assenza di infarto miocardico nell’ultimo anno, frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤ 50% o altra indicazione primaria per terapia con beta-bloccanti. (b) Come trattamento antianginoso di prima linea è raccomandato un calcio-antagonista o un beta-bloccante . 6. Le statine rimangono la terapia di prima linea per la riduzione dei lipidi nei pazienti con malattia coronarica cronica (CHD) . Diverse terapie adiuvanti (p. es., ezetimibe, inibitori del PCSK9 [proproteina convertasi subtilisina/kexina di tipo 9], inclisiran, acido bempedoico) possono essere utilizzate in popolazioni selezionate, sebbene non siano disponibili dati sugli esiti clinici per agenti più recenti come inclisiran. . 7. Durate più brevi della doppia terapia antipiastrinica sono sicure ed efficaci in molte circostanze, in particolare quando il rischio di sanguinamento è elevato e il rischio di ischemia è da basso a moderato. 8. L’uso di integratori dietetici o da banco, inclusi olio di pesce e acidi grassi omega-3 o vitamine, non è raccomandato nei pazienti con malattia coronarica cronica (CHD) a causa della mancanza di benefici nel ridurre gli eventi cardiovascolari. 9. I test anatomici o ischemici periodici di routine senza un cambiamento dello stato clinico o funzionale non sono raccomandati per la stratificazione del rischio o per guidare il processo decisionale terapeutico nei pazienti con malattia coronarica cronica (CHD). 10. Sebbene le sigarette elettroniche aumentino la probabilità di riuscire a smettere di fumare rispetto alla terapia sostitutiva con nicotina, a causa della mancanza di dati sulla sicurezza a lungo termine e dei rischi di un uso prolungato, le sigarette elettroniche non sono raccomandate come terapia di prima linea per smettere di fumare . |
Commenti e raccomandazioni per i pazienti
Le nuove linee guida che descrivono in dettaglio come prendersi cura delle persone con malattie cardiache sono accompagnate da alcuni avvertimenti di facile comprensione per i pazienti.
Le linee guida sulla malattia coronarica cronica dell’American Heart Association e dell’American College of Cardiology, pubblicate sulla rivista AHA Circulation , non sono un aggiornamento incrementale, ha affermato il dottor Salim Virani, presidente del gruppo di esperti che le ha riscritte.
"Si tratta in realtà di una nuova linea guida in cui tutto ciò che doveva essere valutato in termini di prove è stato rivisto e tutte le raccomandazioni sono state riscritte", ha affermato Virani, vicerettore per la ricerca e professore di medicina all’Università Aga Khan di Karachi, in Pakistan.
La malattia coronarica comprende diverse condizioni che possono essere ricondotte all’accumulo di placca sulle pareti delle arterie che limita il flusso di sangue al cuore. Ciò include la malattia coronarica, l’angina, l’infarto e le cure dopo una procedura per aprire un’arteria cardiaca bloccata.
Le linee guida coprono argomenti che vanno dall’esercizio fisico al controllo del colesterolo e alla chirurgia di bypass. "Questo riunisce tutto come uno sportello unico per i fornitori che si prendono cura di questo tipo di pazienti", ha affermato la dott.ssa Kristin Newby, vicepresidente del comitato di scrittura.
Ecco sei avvertenze per le persone con malattia coronarica, oltre a un messaggio generale da accettare.
Evita i grassi trans
"I grassi trans non fanno bene a nessuno", ha detto Newby, professore di medicina e cardiologia alla Duke University di Durham, nella Carolina del Nord. Ma le persone con malattia coronarica dovrebbero stare molto attente.
Di tutti i grassi e gli oli utilizzati in cucina, ha affermato Newby, i grassi trans sono quelli che hanno maggiori probabilità di causare placche nelle arterie. Nelle persone con malattie esistenti, i grassi trans sono stati collegati a un aumento del rischio di infarto e ictus, tassi di mortalità più elevati per tali problemi e un aumento del rischio di morte prematura.
I grassi trans artificiali sono oli liquidi che sono stati convertiti in solidi. La margarina e il grasso sono esempi comuni. La Food and Drug Administration (FDA) ha vietato ai produttori alimentari di utilizzare una fonte un tempo comune di grassi trans: oli vegetali parzialmente idrogenati. Ma in alcuni luoghi, i grassi trans sono ancora presenti nelle friggitrici dei ristoranti e in altri luoghi.
I grassi trans si trovano naturalmente anche nel manzo, nell’agnello e nel grasso di latte, ma le linee guida affermano che comportano meno rischi rispetto ai grassi trans artificiali.
Le aziende possono dire che un alimento è privo di grassi trans anche se ne contiene fino a mezzo grammo. Per evitare i grassi trans, controlla le etichette nutrizionali ed evita i cibi fritti, i prodotti da forno trasformati e l’impasto refrigerato. E cerca termini come "oli parzialmente idrogenati" nell’elenco degli ingredienti.
Attenzione al fumo passivo
Il fumo è una causa ben nota di malattie cardiache. Ma anche se non fumi, dovresti stare attento.
"Dovrebbe essere fatto tutto per evitare il fumo passivo , perché trasporta molte delle stesse sostanze chimiche e irritanti che pensiamo portino alla malattia coronarica", ha detto Newby.
È una questione di rischio cumulativo, ha detto Virani. "Se hai una malattia cardiaca e poi aggiungi il fumo passivo a tutto il resto, il rischio aumenta davvero." Per le persone che hanno avuto un attacco di cuore, ciò include un aumento del rischio di averne un altro. Evitare il fumo passivo può essere difficile se lavori in un luogo in cui è consentito fumare. Ma se avete un membro della famiglia che fuma, ha detto Virani, “come minimo” dovreste chiedergli di fumare fuori.
Fai attenzione ai farmaci comuni, incluso l’ibuprofene.
"Molte volte abbiamo tutti la percezione errata che se qualcosa è disponibile senza prescrizione medica, è sicuro", ha detto Virani. "I pazienti che soffrono di malattie cardiache devono stare molto attenti, anche se si tratta di vitamine."
Le linee guida offrono un avvertimento specifico sui farmaci antinfiammatori non steroidei, noti anche come FANS. Questi farmaci includono ibuprofene e naprossene sodico. "Quello di cui stiamo parlando qui non è monouso perché i muscoli fanno male dopo l’esercizio", ha detto Newby. "Ciò di cui stiamo parlando è usarli ogni giorno."
I FANS pongono due problemi alle persone con malattia coronarica, ha detto Virani. Innanzitutto, l’uso a lungo termine è stato collegato a problemi cardiovascolari, incluso un secondo infarto. In secondo luogo, i FANS possono causare sanguinamento nello stomaco e nell’intestino. Un malato di cuore può assumere uno o anche due farmaci per fluidificare il sangue, ha detto Virani. Combinateli con i FANS e "il rischio di sanguinamento aumenta notevolmente". L’uso occasionale non è un problema, ha detto. Ma lui e Newby consigliano il paracetamolo come alternativa.
Non combinare i farmaci per la disfunzione erettile con i nitrati
I nitrati, inclusa la nitroglicerina, sono prescritti per l’angina o il dolore toracico. Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, inclusi sildenafil e tadalafil, sono utilizzati per la disfunzione erettile. Mescolarli può causare un calo mortale della pressione sanguigna. "Non si tratta di non usarli", ha detto Newby. "Si tratta solo di stare attenti."
Il tadalafil, ad esempio, può rimanere nel sistema fino a 48 ore e anche alcuni nitrati hanno un’azione prolungata. Gli uomini dovrebbero parlare con il proprio medico della durata dei farmaci nel loro organismo e cercare alternative se necessario, dicono gli esperti.
Non utilizzare questi farmaci per perdere peso
I farmaci simpaticomimetici per la perdita di peso, come la fentermina e la benzfetamina, sopprimono l’appetito. Inoltre aumentano la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, il che può mettere a dura prova un cuore che già soffre di un flusso sanguigno compromesso, ha detto Virani. I farmaci potrebbero anche causare battiti cardiaci irregolari, ha detto. Un farmaco di questa classe, la sibutramina, è stato ritirato dal mercato statunitense nel 2010, ma potrebbe essere disponibile al di fuori del paese o venduto illegalmente. Evitateli tutti, ha detto Virani. "Abbiamo farmaci per la perdita di peso molto, molto migliori e più sicuri."
Fai attenzione alla terapia ormonale in postmenopausa
Estrogeni e progestinici vengono somministrati alle donne per alleviare i sintomi postmenopausali, come le vampate di calore. Sullo sfondo delle malattie cardiache, hai problemi.
In primo luogo, ha detto Newby, sebbene gli ormoni siano stati studiati approfonditamente nella speranza di dimostrare che proteggono dalle malattie cardiache, la ricerca intensiva non ha trovato alcun beneficio. Ma la terapia ormonale aumenta il rischio di tromboembolia venosa, di un coagulo di sangue in una vena profonda o nel polmone.
"Ciò che suggeriamo ai pazienti con malattia coronarica cronica è di avere effettivamente quella conversazione con il proprio medico curante per vedere quali altre alternative sono disponibili", ha detto Virani. Dato il rischio già elevato, "devono stare molto attenti".
E ora la buona notizia…
La gestione della malattia coronarica cronica può sembrare un elenco di limitazioni. Secondo Virani tutto ciò dovrebbe essere visto anche come una ricchezza di opportunità.
"Sapete, 30 o 40 anni fa, avere una malattia coronarica cronica era davvero come, ’Okay, uno di questi giorni avrai un altro attacco di cuore e potresti sopravvivere o meno,’" ha detto. Ma anche negli ultimi quattro o cinque anni, i nuovi trattamenti hanno reso la situazione più gestibile che mai se le persone lavorano con i loro operatori sanitari e assumono i loro farmaci. "Quindi c’è anche molta speranza", ha detto. "Non è più una condanna a morte. Puoi avere una vita abbastanza normale e una buona qualità di vita se segui veramente le raccomandazioni."
* Scarica qui il testo completo della guida in inglese in formato PDF .
