Riassunto L’acalasia è un raro disturbo della mobilità esofagea caratterizzato da disfagia. I pazienti spesso soffrono anche di dolore toracico, rigurgito e perdita di peso. L’esofagografia con bario mostra dilatazione esofagea con restringimento della giunzione gastroesofagea. La manometria mostra alterazione o assenza della peristalsi, nonché alterazione del rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). La manometria ad alta risoluzione consente una diagnosi più precisa dell’acalasia, dei suoi sottotipi e della differenziazione da altri disturbi motori esofagei. I possibili trattamenti includono alcuni farmaci, l’iniezione endoscopica di tossina botulinica, la dilatazione del palloncino, la chirurgia (miotomia laparoscopica di Heller) e una nuova procedura di miotomia di Heller meno invasiva con chirurgia transluminale attraverso gli orifizi naturali. (NOTE) chiamata miotomia endoscopica orale (POEM). Questo intervento è paragonabile alla chirurgia tradizionale in termini di successo clinico e di risultati radiologici e manometrici. |
► INTRODUZIONE
L’acalasia è un disturbo della mobilità esofagea caratterizzato dall’assenza della peristalsi esofagea e dal deficit del rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). Queste anomalie sono prodotte dall’alterazione dell’innervazione inibitoria della muscolatura liscia esofagea e del LES.1 L’acalasia può essere autoimmune, secondaria a infezione virale o neurodegenerativa.1
L’acalasia secondaria o “pseudoacalasia” è secondaria a un tumore maligno o ad altre entità, come la malattia di Chagas o la chirurgia bariatrica. L’acalasia viene diagnosticata mediante la combinazione di esofagografia e manometria esofagea. La malattia può essere trattata efficacemente nella maggior parte dei pazienti mediante dilatazione pneumatica, esofagomiotomia di Heller e, più recentemente, miotomia endoscopica orale (POEM).2
► EPIDEMIOLOGIA
L’epidemiologia dell’acalasia non è stata ben studiata. La prevalenza in Europa è di circa 10 casi ogni 100.000 abitanti, con un’incidenza di un nuovo caso ogni 100.000 abitanti all’anno.3 L’incidenza più elevata si registra tra i 30 ei 60 anni di età e non vi sono differenze a seconda del sesso.
Sebbene l’incidenza sia bassa, la natura cronica dell’acalasia influisce sulla qualità della vita correlata alla salute, sulla produttività lavorativa e sullo stato funzionale4. Secondo studi demografici longitudinali, la malattia non influisce in modo significativo sull’aspettativa di vita.1
►PATOFISIOLOGIA
Nell’acalasia viene colpita l’innervazione inibitoria della muscolatura liscia esofagea e del LES.5-8 Un processo infiammatorio produce la degenerazione delle cellule gangliari del plesso mioenterico del corpo esofageo e del LES, perdendo così i neurotrasmettitori inibitori ossido nitrico e vasoattivo. polipeptide intestinale. . La reazione infiammatoria è associata all’infiltrazione di cellule T, che porta alla lenta distruzione delle cellule gangliari.8
La causa sottostante è sconosciuta, ma può essere autoimmune, secondaria a infezione virale o neurodegenerativa. Può anche essere una manifestazione della malattia di Chagas, causata dall’infezione da Trypanosoma cruzi e caratterizzata dalla distruzione generalizzata del plesso mioenterico.9 Esiste una predisposizione genetica quando l’acalasia è associata a sindromi come Aligrove o sindrome di Down.10 undici
► QUADRO CLINICO
Sospettare acalasia nei pazienti con disfagia da solidi e liquidi con rigurgito che non risponde agli inibitori della pompa protonica.
L’acalasia idiopatica può verificarsi a qualsiasi età, dall’infanzia alla vecchiaia. Il suo decorso è lento e al momento della consultazione i sintomi sono presenti da diversi anni.1
La disfagia è il sintomo principale dell’acalasia, presente nel 98% dei casi12; Riguarda sia i solidi che i liquidi e peggiora lentamente nel tempo fino a diventare un problema costante.
La disfagia e la sitofobia (paura di mangiare) possono portare alla perdita di peso, presente in più della metà dei pazienti.12
Nel 78% dei pazienti si osserva un rigurgito di cibo non digerito che si accumula nell’esofago dilatato.1 Si verifica più frequentemente di notte perché in posizione sdraiata non c’è effetto della gravità. Il rigurgito può portare ad aspirazione che si manifesta con tosse notturna, polmonite da aspirazione e persino ascesso polmonare.
Può verificarsi dolore toracico (circa nel 42% dei pazienti), ma raramente è grave.5-12 Il fastidio urente nell’area epigastrica può essere secondario a esofagite da stasi, ulcere indotte da farmaci o esofagite da candida.6 In acalasia, rigurgito e disfagia non trattati può portare alla diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e all’indicazione degli inibitori della pompa protonica (PPI).5 13 In generale, un vero bruciore di stomaco non si osserva nell’acalasia non trattata, 5 ma può essere osservato dopo il trattamento con dilatazione pneumatica, Heller esofagomiotomia o POEM.5
► ALTERAZIONI ASSOCIATE
L’esposizione all’acido dell’esofago distale è stata documentata nel 2-20% dei pazienti con acalasia non trattata.13 14 Nei pazienti non trattati, i tracciati del pH nelle 24 ore possono mostrare episodi di reflusso o episodi prolungati di esposizione all’acido con difficoltà di deglutizione. rimuovere l’acido 15 16
I pazienti affetti da acalasia possono subire alterazioni infiammatorie dell’esofago distale attraverso tre meccanismi: infezione, stasi e lesione caustica.1
Si ritiene che i diverticoli epifrenici rappresentino diverticoli da pulsione, causati dall’aumento della pressione esofagea intraluminale. Non sono specifici dell’acalasia. Due terzi dei pazienti con diverticoli epifrenici presentano disturbi manometrici, come spasmo esofageo diffuso o acalasia.5
I pazienti con acalasia di lunga durata possono progredire verso un esofago marcatamente dilatato (megaesofago). È possibile eseguire la miotomia, ma l’esofagectomia (aperta, toracoscopica, minimamente invasiva) e l’interposizione del colon, dello stomaco o del digiuno possono rappresentare l’opzione migliore.17
► CANCRO
I pazienti con acalasia di lunga data hanno un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma esofageo squamoso (3,5% dei pazienti).2 Il tempo medio dall’esordio dei sintomi dell’acalasia alla diagnosi del cancro è di 25 anni.19-21 È stato suggerito che ciò si verifichi principalmente nell’acalasia non trattata ed è causata da stasi e infiammazione esofagea cronica.19 La massiccia dilatazione esofagea, l’acalasia di lunga durata e il fumo sono fattori predisponenti.23
Uno studio su 331 pazienti sottoposti a dilatazione pneumatica ha osservato 28 nuovi casi di esofago di Barrett e due nuovi casi di adenocarcinoma di Barrett durante un follow-up medio di 8,9 anni.24
I gastroenterologi spesso eseguono una sorveglianza periodica, sebbene non ci siano dati a supporto dell’endoscopia di routine, che è a discrezione del medico. L’ American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) non impone la sorveglianza del cancro nell’acalasia, ma considera “ragionevole” il monitoraggio 15 anni dopo la diagnosi iniziale.
► IMITAZIONI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE; ACALASIA SECONDARIA
L’acalasia secondaria è la comparsa di dati clinici, radiografici e manometrici di acalasia causata da una malattia di base. L’acalasia secondaria può verificarsi in caso di cancro, malattia di Chagas e pseudo-ostruzione intestinale, nonché dopo un intervento chirurgico. L’acalasia secondaria a tumori maligni, detta anche pseudoacalasia , è responsabile solo del 4% dei pazienti con dati manometrici di acalasia1, di cui il 75% dei casi è adenocarcinoma del cardias.26
Questa sindrome può essere causata anche da forme di cancro non contigue, tra cui linfomi e tumori maligni del polmone, del pancreas, della prostata e del fegato. Tre caratteristiche suggeriscono che il cancro sia causa di acalasia: durata della disfagia <1 anno, perdita di peso significativa (>6,8 kg) ed età >55 anni.22-27
La diagnosi può non essere evidente all’esofagografia e all’endoscopia e possono essere necessarie la tomografia computerizzata toracoaddominale e l’ecografia endoscopica. La peristalsi può anche essere assente nell’esofago medio e distale nella sclerodermia, ma è preservata nella muscolatura striata del terzo superiore dell’esofago e la pressione della muscolatura liscia del LES è solitamente bassa.7
L’acalasia può verificarsi dopo l’intervento chirurgico.28 In alcuni pazienti si verifica una grave disfagia dopo la vagotomia chirurgica.29 Una sindrome simile all’acalasia può verificarsi anche dopo una fundoplicatio troppo stretta a livello della giunzione gastroesofagea (GEJ).30
► DIAGNOSI
La valutazione diagnostica nei pazienti con disfagia inizia solitamente con l’esofagografia per escludere una lesione anatomica dell’esofago, come una stenosi o un cancro. L’acalasia può essere rilevata nella maggior parte dei pazienti attraverso la radiologia,27 dove l’esofago è dilatato e occasionalmente con secrezioni e cibo in eccesso.32.
• Manometria esofagea
È il metodo di riferimento per la diagnosi dell’acalasia. I due classici reperti manometrici nella diagnosi di acalasia sono l’aperistalsi del corpo esofageo e l’insufficiente rilasciamento del LES durante la deglutizione. Le contrazioni peristaltiche non vengono solitamente osservate nel corpo esofageo.5-32 Le contrazioni esofagee sono generalmente di bassa ampiezza e simultanee in tutto l’esofago.32 Nei pazienti con acalasia, il rilassamento del LES è assente o incompleto.5 -32 Pressione residua tra l’esofago e lo stomaco produce un’ostruzione funzionale, che a sua volta porta alla dilatazione e alla stasi esofagea. La pressione basale del LES è aumentata in circa due terzi dei pazienti.32
• Radioscopia
Nell’acalasia iniziale, la fluoroscopia può rilevare la rottura della normale contrazione peristaltica esofagea in numerose contrazioni terziarie simultanee del corpo esofageo e l’incapacità dell’onda primaria di liberare l’esofago. Classicamente, la peristalsi è assente in tutto il corpo esofageo.32 L’esofago distale è generalmente ridotto ad un caratteristico restringimento a “becco di uccello”. Questo rappresenta il bordo superiore del LES che non può rilassarsi normalmente. L’esofago non è completamente svuotato dal bario introdotto. Questi dati dovrebbero indurre l’esecuzione di un’endoscopia e di una manometria.
• Videoesofagografia
Gli studi suggeriscono che la videoesofagografia ha una buona sensibilità (58%-95%) in relazione alla manometria esofagea per rilevare la dilatazione esofagea, il restringimento dell’EGJ e la mancanza di peristalsi. 33-35 Le raccomandazioni dell’American Gastrointestinal Association (AGA) consigliano fortemente la valutazione endoscopica della GEJ e del cardias in tutti i pazienti con acalasia. L’esame radiologico valuta oggettivamente anche lo svuotamento esofageo. L’esofagogramma temporizzato con bario aiuta a valutare la gravità dell’acalasia e anche a stimare il successo del trattamento.36 37-39
• Endoscopia
L’endoscopia viene utilizzata nei pazienti affetti da acalasia per escludere altre malattie e diagnosticare complicanze. Nell’acalasia idiopatica, la mucosa è normale e vi è una resistenza da lieve a moderata al passaggio dell’endoscopio attraverso l’EGJ. Un’intensa resistenza può suggerire un tumore infiltrante all’interno o intorno all’EGJ.40 Nell’esofago si possono osservare saliva, liquidi e particelle di cibo non digerito e, in assenza di stenosi o tumore della mucosa, suggeriscono acalasia.2 Con il progredire della malattia, la dilatazione e la tortuosità del lume rendono la diagnosi più ovvia.
• Manometria esofagea ad alta risoluzione
La manometria esofagea ad alta risoluzione (HRM) è un progresso relativamente recente.41 Rileva l’accorciamento esofageo, presumibilmente dovuto a contratture muscolari longitudinali. Questo accorciamento può produrre un movimento in direzione cefalica della zona di alta pressione (LES), che appare come un adeguato rilassamento del LES nella comune manometria, ma non nella MAR.39 41 La sensibilità di questo metodo è del 97%.35
Inoltre, con MAR, il LES mostra un modello di ostruzione al flusso dell’EGJ con un aumento della pressione residua integrata > 15 mm Hg nei pazienti con acalasia e questo fornisce una misurazione più obiettiva rispetto alla pressione di rilassamento del LES utilizzata nella manometria tradizionale.41 Questo integrato il valore della pressione residua è stato scelto per massimizzare la sensibilità e la specificità nel rilevamento dell’acalasia.
Il MAR consente inoltre di sottoclassificare l’acalasia in base alle caratteristiche di contrattilità del corpo esofageo. Sono stati definiti tre tipi di acalasia sulla base dei modelli di pressurizzazione esofagea non peristaltica che accompagna l’aumento della pressione residua integrata.42, 43
- Tipo I, con contrazioni insufficienti e assenza di pressurizzazione esofagea durante la deglutizione.
- Tipo II, con pressurizzazione pan-esofagea con deglutizione
- Tipo III, con contrazioni spastiche o premature
Diversi studi dimostrano che l’acalasia di tipo II, che è la più comune, sembra avere la risposta terapeutica più favorevole, e di tipo III, la meno favorevole. 2-43
Secondo le raccomandazioni dell’AGA, “il test della mobilità esofagea, l’esofagogastroduodenoscopia (EGD) e l’esofagogramma con bario hanno funzioni diagnostiche complementari”. L’EGD è essenziale per escludere la pseudoacalasia; gli altri due studi hanno funzioni confermative.
► TRATTAMENTO
I trattamenti più efficaci sono la dilatazione del palloncino pneumatico e la miotomia chirurgica.
Il trattamento con rilassanti della muscolatura liscia è inefficace nell’acalasia. Altre opzioni terapeutiche più durature sono l’indebolimento o l’ablazione del LES, che può essere endoscopica (tossina botulinica, dilatazione con palloncino pneumatico), chirurgica (laparoscopica, toracoscopica, miotomia addominale aperta) e più recentemente chirurgia endoscopica transluminale attraverso orifizi naturali (NOTE) e la POESIA. I trattamenti più efficaci sono la dilatazione del palloncino pneumatico e la miotomia chirurgica. La sua efficacia è paragonabile in studi randomizzati e controllati con follow-up fino a cinque anni. La POEM viene eseguita per via endoscopica e rappresenta quindi un perfezionamento della miotomia chirurgica.
• Farmacoterapia
Il trattamento farmacologico dell’acalasia prevede principalmente nitrati e bloccanti dei canali del calcio. Questi farmaci riducono la pressione del LES e alleviano la disfagia, con effetti scarsi o nulli sul rilassamento del LES o sulla peristalsi esofagea.5-45 Sia la forma sublinguale che quella orale hanno effetti collaterali proibitivi, tra cui mal di testa e vertigini.44 I bloccanti dei canali del calcio hanno il massimo effetto 20-45 minuti dopo l’assunzione, con una durata dell’effetto di 30 - 120 minuti. L’effetto massimo dei nitrati è compreso tra 3 e 27 minuti dopo l’assunzione, con una durata dell’effetto compresa tra 30 e 90 minuti.
Uno studio osservazionale ha riportato che la maggior parte dei pazienti trattati con nifedipina ha manifestato un miglioramento dei sintomi che persisteva al follow-up di un anno. 45 Altri farmaci, come loperamide, cimetropio e sildenafil, riducono la pressione del LES ma non alleviano la disfagia nei pazienti con acalasia.46-48
• Iniezione endoscopica di tossina botulinica (ITBE)
La tossina botulinica (botox) è un potente inibitore del rilascio di acetilcolina e la sua iniezione nel LES dovrebbe mitigare la stimolazione colinergica e abbassare la pressione del LES. In una serie iniziale di validazione, 31 pazienti affetti da acalasia hanno ricevuto iniezioni di Botox. L’ITBE ha raggiunto l’efficacia (diminuzione del punteggio Eckardt a 3 o meno) nel 70% dei pazienti a 18 mesi, sebbene il 40% abbia richiesto più di un’iniezione.49 La letteratura medica non è uniforme per quanto riguarda dosaggio (25-100 U), tecnica e programmazione .
Uno studio prospettico randomizzato su 118 pazienti che hanno ricevuto una di tre dosi (50, 100, 200 unità) e uno dei due programmi di botox (un’iniezione o una reiniezione in 30 giorni), ha indicato che il 68% dei pazienti che hanno ricevuto due dosi di 100 U ciascuno a un mese di distanza ha avuto ancora una risposta dopo due anni.50 Una meta-analisi di nove studi prospettici caso-controllo e di coorte ha indicato una risposta del 79% a un mese con una diminuzione della stessa dopo tre, sei e 12 mesi (70% , 53%, 41%, rispettivamente).51 I pazienti più anziani e quelli con acalasia vigorosa hanno avuto una migliore risposta al trattamento.52 La facilità di somministrazione di ITBE e gli effetti avversi rari e solitamente lievi rendono questo trattamento può essere attraente, ma la limitata la durata della sua efficacia lo relega all’uso nei pazienti fragili e anziani.
• Espansione pneumatica
La dilatazione pneumatica è una procedura radioscopica eseguita con un palloncino pieno d’aria di grosso calibro per la lacerazione delle fibre muscolari del LES ed è un trattamento consolidato e ben convalidato per l’acalasia. Prima dell’arrivo della MHL e dell’ITBE, la dilatazione pneumatica era il primo intervento eseguito per evitare la chirurgia a cielo aperto per l’acalasia. Quindici studi retrospettivi con più di 2.000 pazienti e un follow-up medio fino a cinque anni hanno mostrato una risposta sintomatica nel 71% dei pazienti, con il 3% di perforazioni. 55 Attualmente, la maggior parte delle dilatazioni vengono eseguite con il dilatatore a palloncino Rigiflex.
Questa tecnica è economica ed efficace, anche se la sua durabilità è preoccupante. In un’ampia revisione di 20 studi con 2497 pazienti in totale, le stime aggregate dopo una singola dilatazione hanno mostrato che il 60%, 59%, 55% e 25% dei pazienti era in remissione sintomatica rispettivamente a uno, due, tre e cinque anni. .56 In quattro studi in cui i pazienti avevano due o più dilatazioni nella sessione iniziale, il 92%, 84%, 78% e 64% erano in remissione in quei momenti.56
Il tasso di perforazione è stato del 4% in questo gruppo e del 2% nei pazienti del gruppo con dilatazione singola. Diversi studi hanno valutato l’effetto di dilatazioni ripetute, con un palloncino più grande ogni due o tre settimane fino al raggiungimento della remissione o fino a quando la pressione del LES a riposo era <15 mm. Il tasso di remissione iniziale era del 91%, con tassi di remissione a cinque e dieci anni del 97% e del 93%, mentre era rispettivamente del 67% e del 50% quando veniva eseguita una singola dilatazione.57
Le complicazioni con questa tecnica sono rare. La perforazione si verifica in circa il 2% delle procedure ed è associata alla prima dilatazione, con difficoltà a mantenere il palloncino nella posizione corretta e con palloncino di dimensioni superiori a 30 mm.67 68
• Miotomia di Heller
Ernest Heller eseguì con successo la prima miotomia chirurgica per l’acalasia nel 1913.69 Nelle sue varie modalità, la miotomia chirurgica è un’opzione eccellente e, fino alla creazione di POEM, il metodo gold standard grazie alla sua affidabilità e durata. Attualmente viene eseguita per via laparoscopica (LLM) e recentemente è stata posta enfasi sull’estensione della miotomia di 2-3 cm nello stomaco prossimale per ridurre ulteriormente la pressione del LES (in modo ottimale a <10 mm Hg) e la tendenza alla disfagia.70 La miotomia estesa aumenta il rischio di GERD e l’attuale consenso è quello di aggiungere una fundoplicatio parziale per ridurre questo rischio.71
Una meta-analisi di oltre 3.000 pazienti sottoposti a MHL ha osservato un eccellente sollievo (diminuzione del punteggio Eckardt a ≤ 3) nell’89,3% dei pazienti, con un follow-up medio fino a 35 mesi.51 I giovani con pressioni molto elevate LES sono particolarmente candidati idonei per MHL. L’efficacia della miotomia diminuisce nel tempo.
In una serie, la risposta misurata dal punteggio Eckardt è diminuita dall’89% a sei mesi al 57% a sei anni.72 Le complicanze includono la perforazione esofagea (7-15%).67 e la più comune è la GERD (10-40%) . Le fundoplicatio parziali di Dor o Toupet possono allentarsi nel tempo e i pazienti spesso necessitano di inibitori della pompa protonica.73
• Analisi comparativa
≈ Dilatazione pneumatica vs ITBE : il consenso generale è che la dilatazione pneumatica è più efficace dell’ITBE nei pazienti con acalasia, soprattutto nel tempo.74-78 Ciò è stato confermato in una meta-analisi di sette studi nel 2014, che non ha riscontrato differenze significative in pressioni LES post-trattamento o punteggi clinici a un mese, ma differenze notevoli a sei mesi a favore della dilatazione pneumatica, una differenza ancora più notevole a un anno ( P <0,001).79
≈ MHL contro ITBE . In uno studio randomizzato e controllato di alta qualità (40 pazienti in ciascun gruppo), il miglioramento sintomatico è stato paragonabile a sei mesi, ma una percentuale maggiore di pazienti sottoposti a MHL era asintomatica a due anni (88% vs 34%; P <0,05). 80
≈ Dilatazione pneumatica vs miotomia chirurgica . In quattro studi randomizzati e controllati 16-84 la dilatazione pneumatica progressiva aveva maggiori probabilità di mantenere i pazienti liberi da disfagia. Csendes ha osservato che il 65% dei pazienti con dilatazione pneumatica ha avuto una buona risposta a 58 mesi, mentre il 95% dei pazienti con MHL a 62 mesi ha avuto una risposta eccellente.85. Nello studio di Boeckxstaens, il successo terapeutico della dilatazione pneumatica è stato del 90% a un anno e dell’86% a due anni, non significativamente diverso da quello dei pazienti con MHL con fundoplicatio di Dor. Il gruppo con dilatazione pneumatica ha avuto complicazioni significative.84
Una meta-analisi pubblicata nel 2013 ha valutato 161 studi e ha trovato solo tre studi randomizzati e controllati su pazienti con acalasia di nuova diagnosi che sono stati randomizzati in due gruppi: dilatazione pneumatica graduale o meno e MHL. La risposta a un anno è stata significativamente migliore per la MHL che per la dilatazione pneumatica (86% contro 76%).66. Un ampio studio comparativo ha rilevato risposte simili a sei mesi, ma una risposta significativamente migliore a sei anni per coloro che erano stati sottoposti a MHL (57% contro 44%).72
Le persone affette da acalasia spesso ricevono più trattamenti nel corso della loro vita. La MHL viene solitamente eseguita se la dilatazione pneumatica fallisce e viceversa.83 90
• Altri trattamenti
Altri trattamenti non ampiamente accettati sono la stimolazione nervosa elettrica transcutanea, gli stent e l’iniezione sclerosante di etanolamina nel LES.91-93
► POESIA
POEM è un fortunato ramo della ricerca sulla tecnica del tunnel sottomucoso per consentire l’accesso endoscopico transluminale “senza cicatrice” al mediastino attraverso la parete esofagea quando si eseguono procedure tradizionalmente eseguite attraverso incisioni cutanee (come la mediastinoscopia e la biopsia dei linfonodi).98 99
Haruhiro Inoue ha eseguito la prima miotomia moderna negli esseri umani in Giappone nel 2008 utilizzando la tecnica del tunnel sottomucoso.101 Ha anche coniato l’acronimo POEM per la procedura. Il Natural Orifice Surgery Consortium for Advancement and Research (NOSCAR) ha sponsorizzato un sondaggio internazionale sui centri pionieristici che eseguono POEM all’inizio del 2012. Dei 20 centri, 16 hanno partecipato a un sondaggio dettagliato che copriva tutti gli aspetti del POEM.103
Sulla base degli eccellenti risultati riportati da questi centri pionieristici, l’uso della POEM ha continuato a crescere rapidamente in tutto il mondo. Nel 2015 è stato pubblicato il rapporto NOSCAR POEM, ASGE POEM PIVI (conservazione e incorporazione di preziose innovazioni endoscopiche).104 105
Le pubblicazioni attuali riportano che sono già state eseguite 2000 procedure in tutto il mondo.
♦ Tecnica
L’endoscopio flessibile viene inserito attraverso la bocca e nell’esofago. Con un piccolo bisturi elettrochirurgico inserito attraverso l’endoscopio, viene praticata una piccola incisione nella mucosa nella parte centrale dell’esofago, consentendo l’inserimento dell’endoscopio nello spazio sottomucoso tra la mucosa e la muscolare propria, formato da tessuto connettivo lasso. 101 Lo spazio sottomucoso (di solito solo 1-2 mm di spessore) viene espanso fino a circa 15 mm mediante ripetute iniezioni di soluzione salina per accogliere l’endoscopio, che ha un diametro di 10 mm.
Con l’avanzamento graduale dell’endoscopio e la dissezione della sottomucosa con il bisturi elettrochirurgico, si crea un tunnel nella sottomucosa che si estende dalla parte media dell’esofago al cardias gastrico. Quindi, con l’endoscopio posizionato in questo tunnel e iniziando pochi centimetri distalmente all’incisione della mucosa, si utilizza il bisturi elettrico per tagliare il muscolo esofageo ed eseguire una miotomia di Heller con un approccio endoscopico “senza cicatrice” attraverso un orifizio naturale.
Ciò è in contrasto con l’approccio laparoscopico transcutaneo, che richiede cinque incisioni chirurgiche e un’ampia dissezione addominale per raggiungere l’esofago. Con questa tecnica, chiudendo con poche clip o suture l’incisione di 15-20 mm che costituisce il sito di ingresso al tunnel sottomucoso, si sigilla completamente il tunnel e si isola la miotomia dal lume dell’esofago; prevenendo così il rischio di perdita del contenuto esofageo.
♦ Efficienza
Il documento NOSCAR POEM ha fornito una revisione completa e una tabulazione dei risultati delle serie pubblicate fino all’inizio del 2014.104 Queste 14 serie hanno avuto un follow-up mediano di un anno o meno e molte di esse riguardavano un numero limitato di pazienti (15-30).101- 118 Tutti tranne uno erano studi prospettici monocentrici.117 Tutti misuravano l’efficacia con il parametro utilizzato negli ultimi due decenni, diminuendo il punteggio Eckardt a 3 o meno.119
L’efficacia è stata eccellente (90-100% a 3-12 mesi), tranne che nello studio multicentrico, dove l’efficacia è stata dell’82% nei pazienti con un anno di follow-up.117 Ciò potrebbe essere stato il risultato dell’effetto di una curva di apprendimento perché questo studio ha riunito dai primi 5 ai 20 pazienti di ciascuno dei centri inclusi.120
Gli studi hanno dimostrato che i centri devono eseguire un minimo di 20-40 procedure POEM per diventare competenti,120-121 e circa 60 per padroneggiare questa difficile tecnica.121 Alcuni studi hanno valutato l’efficacia anche utilizzando l’esofago temporizzato,114-124, un metodo più obiettivo rispetto al punteggio di Eckardt e ha confermato i buoni risultati. Negli ultimi due anni sono apparse pubblicazioni con follow-up di un anno o più in diversi centri negli USA con 100, 41, 93 e 100 pazienti, con percentuali di successo rispettivamente del 92%, 93%, 96%, 94%. .121-124
In uno studio pubblicato lo scorso anno,126 condotto in tre centri, con 79 pazienti e due anni di follow-up, è stato dimostrato un ottimo successo iniziale del 94% a tre-sei mesi, che è sceso all’88% a 12-18 mesi e 78 % % a due anni o più.117 Come nello studio multicentrico menzionato, questi risultati più modesti sono stati attribuiti all’effetto della curva di apprendimento perché la metà dei fallimenti si è verificata nei primi 10 pazienti di ciascun centro.
Nella serie POEM più ampia fino ad oggi, Inoue et al hanno riportato risultati in 500 pazienti, di cui 105 con più di tre anni di follow-up.127 La procedura ha avuto successo tecnicamente in tutti i casi. Effetti moderatamente avversi si sono verificati nel 3,2%, tra cui pneumotorace, emorragia, lesioni della mucosa, ematomi postoperatori, versamento pleurico e infiammazione del piccolo omento. Non sono stati registrati eventi avversi gravi.
I risultati a due mesi hanno mostrato riduzioni significative nei punteggi Eckardt e nelle pressioni LES. Il miglioramento del punteggio Eckardt è stato ottenuto nel 91,7%. All’endoscopia, il 65% presentava segni di esofagite da reflusso, ma solo il 17% dei pazienti ha riportato sintomi di GERD. A tre anni, i buoni risultati sono stati dell’88,5%, con GERD sintomatico nel 21% e segni di esofagite da reflusso nel 56%. I sintomi da reflusso sono stati trattati efficacemente con inibitori della pompa protonica.127
Come gli autori hanno già notato in un altro articolo,128 esistono diverse limitazioni .
Innanzitutto, ci sono differenze significative tra le serie asiatiche e quelle occidentali. Ad esempio, la popolazione dei pazienti era significativamente più giovane (più di un decennio) nei lavori di Inoue. 129Inoltre, c’erano pazienti molto meno difficili, come quelli precedentemente trattati con Botox o Heller (rispettivamente 1% e 2% nella serie di Inoue rispetto al 21% con il precedente Botox e il 16% con il precedente Heller nella serie degli autori di questo articolo) e un’ampia dilatazione esofagea superiore a 6 cm di diametro esofageo (4% in Inoue contro 27% nel lavoro degli autori).
In secondo luogo, Inoue ha utilizzato una diversa definizione di efficacia (post-POEM Eckardt <2 o diminuzione del punteggio Eckardt di ≥4 punti) che differisce dalla definizione utilizzata da tutte le altre serie POEM pubblicate e dalla maggior parte delle serie MHL. (cioè diminuzione del punteggio di Eckardt a ≤3).
In terzo luogo, mancava una quantità significativa di dati: ad esempio, sebbene più di 105 pazienti avessero superato il POEM da più di tre anni, i dati del punteggio Eckardt erano presenti solo nel 58% e l’endoscopia di follow-up solo nel 15%. %.
Alcune recenti pubblicazioni si sono concentrate sui risultati della POEM in alcuni gruppi di pazienti in cui la procedura potrebbe essere preferibile alla MHL.
In primo luogo, i pazienti con acalasia di tipo III, acalasia “spastica”, necessitano di una lunga miotomia nel corpo esofageo che non può essere eseguita con un approccio laparoscopico, ma può essere facilmente eseguita attraverso l’approccio orale. Un recente studio multicentrico ha mostrato ottimi risultati dopo POEM in pazienti con disturbi esofagei spastici, con un miglioramento clinico nel 93% dei pazienti durante un follow-up medio di 234 giorni. 130
In secondo luogo, nei bambini sei piccoli studi hanno mostrato risultati eccellenti dopo POEM, simili a quelli negli adulti e simili ai risultati della miotomia laparoscopica di Heller nei bambini, ma con una procedura molto meno invasiva di questa.131-137
In terzo luogo, i pazienti con acalasia avanzata spesso necessitano di esofagectomia. Poiché la POEM non lascia cicatrici o aderenze periesofagee, è preferita alla MHL, che non impedisce la necessità di esofagectomia e può causare cicatrici che successivamente rendono difficile l’esofagectomia. In un recente studio prospettico su 32 pazienti con acalasia avanzata sottoposti a POEM, il 96% dei casi ha avuto successo al follow-up a 30 mesi (diminuzione media del punteggio Eckardt da 7,8 a 1,4; P < 0,001).138
In quarto luogo, i pazienti che hanno precedentemente ricevuto un trattamento con miomectomia di Heller, botox o dilatazione con palloncino sono candidati alla POEM. 139,140-142
♦ Effetti avversi
L’incidenza di eventi avversi gravi dopo POEM è bassa e non sono stati segnalati decessi. Alcuni effetti avversi minori143 sono:
• Piccole lesioni accidentali della mucosa sopra il tunnel sottomucoso che possono essere facilmente chiuse con punti endoscopici durante la procedura.
• Pneumomediastino, pneumotorace, pneumoperitoneo o pneumoperitoneo stretto durante la procedura facilmente risolvibili con un angiocat o un ago di Veress
• Emorragia intraprocedurale controllata mediante emostasi endoscopica.
Questi incidenti si verificano nel 10-25% dei casi,103-105 e la loro incidenza diminuisce con l’esperienza.121
Gli effetti avversi intra e periprocedurali di moderata gravità143 sono l’aspirazione del contenuto del lume (di solito durante l’intubazione) e il pneumotorace sintomatico che richiede drenaggio.144 Gli effetti avversi tardivi si verificano solitamente 24-48 ore dopo la procedura. Sono di moderata gravità, come sanguinamenti che richiedono una nuova endoscopia per l’emostasi,122-145 e raramente, nei casi più gravi, intervento chirurgico o tamponamento con palloncino di Blakemore.146
Altri effetti avversi tardivi includono la deiscenza della chiusura del tunnel122 e problemi cardiopolmonari, come la polmonite147 o la fibrillazione atriale.148 Tutti i lavori pubblicati hanno riportato bassi tassi di effetti avversi (<2-3%), ad eccezione di un articolo cinese del 2010 che ha riportato effetti avversi. in più del 50% dei pazienti, soprattutto pneumotorace.144 Gli autori attribuiscono questo all’uso dell’aria invece dell’anidride carbonica, che viene assorbita dalle cavità corporee circa 170 volte più velocemente dell’aria. Dopo che questo centro cinese, che ha eseguito il maggior numero di procedure POEM al mondo (>1700), è passato all’anidride carbonica, il tasso di effetti avversi è sceso ai livelli di altri centri. Attualmente, POEM è una procedura molto sicura in mani esperte.
♦ GERD dopo POESIA
Il problema del GERD dopo POEM è di grande interesse perché il POEM sta rapidamente sostituendo l’MHL come trattamento di prima linea per l’acalasia. Inizialmente il GERD non è stato registrato dopo POEM, 101-107 probabilmente perché si faceva affidamento sui punteggi dei sintomi o sulle interviste non strutturate. Quando è iniziata la valutazione obiettiva sistematica con endoscopia per valutare l’esofagite da reflusso e studi sul pH per misurare l’esposizione acida, era evidente che il tasso di GERD dopo POEM era molto più alto di quanto si pensasse in precedenza. 115-151
Gli studi hanno rilevato che il 27-59% dei pazienti presentava segni endoscopici di GERD dopo POEM, il 29-38% aveva un’esposizione acida eccessivamente aumentata negli studi sul pH e il 15-23% soffriva di frequenti sintomi di GERD. Questi pazienti sono stati trattati efficacemente con inibitori della pompa protonica. Come già accennato, i pazienti affetti da acalasia possono avere studi di pH falsi positivi dovuti alla stasi e fermentazione del cibo ritenuto, con produzione di acido lattico.15 16.
La convinzione diffusa è che quanto più efficace è la lacerazione delle fibre muscolari del LES, tanto più efficace sarà il sollievo dalla disfagia, ma a costo di un maggiore rischio di GERD. Per questo motivo, la maggior parte degli specialisti ritiene che durante POEM o MHL, l’efficacia della miotomia non possa essere messa a repentaglio nel tentativo di ridurre l’incidenza del GERD. Questo perché la GERD può essere facilmente rilevata e trattata, mentre la disfagia persistente e lo svuotamento esofageo compromesso dopo MHL o POEM rappresentano un problema diagnostico e terapeutico molto più difficile. È
È importante notare, tuttavia, che il GERD può essere asintomatico nel 40-50% dei casi.122 151 È quindi necessario dopo il POEM, almeno uno studio postoperatorio del pH e una sorveglianza endoscopica ogni uno o due anni. per individuare i pazienti con GERD per trattarli e prevenire complicazioni da reflusso, come l’esofago di Barrett e le stenosi peptiche.
Tuttavia, se per qualsiasi motivo fosse necessaria la fundoplicatio di Dor o Toupet, POEM non interferisce con queste procedure.
♦ POESIA in relazione ai trattamenti abituali
Il recente ASGE PIVI ha esaminato in dettaglio i risultati dei trattamenti di routine e POEM e ha proposto le seguenti soglie di efficacia e sicurezza per l’adozione del POEM:
• Efficacia almeno dell’80% a 12 mesi (definita come punteggio Eckardt ≤3 con una componente disfagica ≤2)
• Tasso di eventi avversi gravi pari o inferiore al 6%.
• Mortalità a 30 giorni pari o inferiore allo 0,1%.105
Sulla base dei dati pubblicati finora, i risultati POEM superano queste soglie. Attualmente non esistono studi randomizzati sulla POEM rispetto ai trattamenti standard.
Tre studi di coorte retrospettivi provenienti dagli Stati Uniti hanno confrontato MHL con POEM.109-158 Il primo ha confrontato 18 procedure POEM con 55 MHL e ha scoperto che POEM era più veloce (113 v 125 min; P < 0,05), con meno sanguinamento (10 v 55 ml; P <0,001), ma che gli effetti avversi e il tempo di ospedalizzazione erano simili per entrambe le tecniche.
Il secondo studio ha confrontato 18 procedure POEM con 21 MHL e ha riscontrato effetti avversi simili, ma meno dolore postoperatorio e un ritorno più rapido alle attività della vita quotidiana dopo POEM (2,2 vs. 6,4 giorni; P = 0,03).
Il terzo studio ha confrontato 37 procedure POEM con 64 MHL e ha riscontrato effetti avversi simili (un effetto grave in ciascun gruppo). POEM ha avuto una durata della procedura più breve (120 vs 160 min; P <0,001), un tempo di ospedalizzazione più breve (1,1 vs 2,5 giorni; P <0,001), un punteggio Eckardt migliore a un mese (0,8 vs 1,8; P <0,001). e sei mesi (1,2 vs 1,7; P = 0,1) e disfagia significativamente inferiore in risposta ai cibi solidi a sei mesi (0% vs 29% dei pazienti con disfagia con cibi solidi almeno una volta alla settimana; P <0,001). Lo studio ha anche ottenuto dati sul pH per 23 POEM e 31 MHL e ha riscontrato tassi simili di GERD (POEM 39% vs LHM 32%; non significativo).
Questi studi hanno rilevato che POEM era equivalente o superiore a MHL in tutte le aree valutate.
Sulla base di questi dati comparativi e degli eccellenti risultati del POEM in più di 20 serie prospettiche pubblicate e tenendo conto del fatto che l’MH è più invasivo, è improbabile che qualsiasi tentativo di uno studio randomizzato tra MHL e POEM recluti un numero adeguato di pazienti. Un’indagine più fattibile e clinicamente importante sarebbe quella di confrontare la POEM con la dilatazione pneumatica, che presenta il vantaggio di essere una procedura ambulatoriale più semplice, anche se a costo di una minore durata e richiedendo più interventi nel tempo.
► RACCOMANDAZIONI
Le raccomandazioni per l’acalasia delle principali società scientifiche di gastroenterologia sono vecchie di tre o quattro anni e non includono i recenti progressi terapeutici. Le raccomandazioni della Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons del 2012159 e dell’American College of Gastroenterology del 201340 consigliano di sospettare l’acalasia nei pazienti con disfagia con solidi e liquidi con rigurgito che non risponde agli inibitori della pompa protonica.
L’endoscopia è necessaria per escludere un’ostruzione meccanica e la pseudoacalasia, l’esofagografia per valutare lo svuotamento e la manometria per confermare la diagnosi. Il trattamento deve essere effettuato in base all’età, al sesso, alle preferenze del paziente e all’esperienza istituzionale. In generale si raccomanda il trattamento definitivo (dilatazione pneumatica o miotomia). L’ITBE è riservato ai pazienti che non sono buoni candidati per il trattamento definitivo. Si raccomanda il follow-up post-trattamento con il punteggio Eckardt (punteggio soggettivo) e l’esofagografia (test oggettivo).
Non esistono raccomandazioni chiare riguardo alla sorveglianza endoscopica del cancro esofageo e della progressione della malattia. Alcuni specialisti raccomandano la sorveglianza endoscopica o radiologica ogni tre anni nei pazienti affetti da acalasia da più di 10-15 anni.
► CONCLUSIONI
L’acalasia è un raro disturbo della mobilità esofagea, che si manifesta principalmente con disfagia. Recentemente il paradigma per la sua diagnosi e trattamento è cambiato. La manometria ad alta risoluzione ha consentito la diagnosi accurata dell’acalasia, la sua differenziazione da altre malattie simili e la classificazione dell’acalasia in sottotipi.
Il trattamento medico è inefficace per l’acalasia. Fino al 2008, il trattamento era limitato alla dilatazione pneumatica, all’iniezione di tossina botulinica e al MHL. Negli ultimi sei anni, studi prospettici con risultati a breve e medio termine hanno dimostrato che la procedura POEM è efficace e sicura e rappresenta un importante progresso nel trattamento dell’acalasia perché combina la superiore efficacia della MHL con la relativa facilità e natura non invasiva dell’endoscopia.
POEM ha avuto successo in tutti i sottotipi di acalasia e in pazienti che erano stati precedentemente sottoposti a esofagomiotomia di Heller, dilatazione pneumatica o ITBE. I pazienti trattati con MHL o POEM devono avere il loro pH attentamente monitorato, poiché il GERD è l’effetto avverso più comune dopo entrambe le procedure e gli inibitori della pompa protonica sono solitamente necessari. L’endoscopia deve essere eseguita periodicamente a causa dell’aumento del rischio di cancro associato a GERD e acalasia. Sono attesi studi comparativi tra i risultati ottenuti dal POEM e quelli già noti dal MHL.
I progressi tecnologici nella diagnosi e l’aggiunta della POEM all’armamentario terapeutico andranno a beneficio dei pazienti affetti da acalasia.
