Lo sviluppo di ascite è associato ad una riduzione della sopravvivenza a 5 anni, dall’80% al 30%, in gran parte associata a complicanze tra cui infezioni e sindrome epato-renale (HRS).
La diagnosi di ascite richiede una valutazione approfondita per escludere altre eziologie, come insufficienza cardiaca, insufficienza renale, infezioni o neoplasie maligne.
L’iter completo consiste nella valutazione di laboratorio, nell’ecografia Doppler addominale e nella paracentesi diagnostica, sebbene i dati attualmente non supportino questa raccomandazione.
Un gradiente sierico di albumina ascite ≥ 11 g/dL suggerisce ipertensione portale, metastasi epatiche massive o insufficienza cardiaca destra. Oltre ai pazienti con sintomi suggestivi di infezione (p. es., febbre, dolore addominale), devono essere ottenute colture di liquido ascitico in qualsiasi paziente scompensato, compreso lo sviluppo di encefalopatia o danno renale acuto o ittero.
| Gestione dell’ascite |
In generale, gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II, gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) e i farmaci antinfiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati nei pazienti con ascite a causa dell’impatto sul volume circolante efficace e sulla perfusione renale. Sebbene gli ACEI o gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II non siano direttamente nefrotossici, è stato osservato che nei pazienti cirrotici con ascite sono correlati ad un rischio più elevato di malattia renale allo stadio terminale.
A seconda della risposta al trattamento, l’ascite può essere classificata come ricettiva, ricorrente o refrattaria.
La gestione iniziale dell’ascite comprende la restrizione del sodio a 2 g. Per la diuresi si suggerisce di iniziare con 100-200 mg/die di spironolattone e poi apportare aggiustamenti posologici ad intervalli di almeno 72 ore, fino a raggiungere una dose massima di 400 mg/die.
Per l’ascite ricorrente è indicata la terapia di associazione di furosemide e spironolattone, con una dose iniziale di 40 mg/die di furosemide fino ad una dose massima di 160 mg/die.
Una volta mobilizzata l’ascite, i diuretici devono essere ridotti alla dose minima efficace per minimizzare gli effetti avversi.
In alcuni casi (circa il 5-10% dei pazienti con cirrosi), l’ascite non può essere gestita con la terapia medica e diventa refrattaria, con una sopravvivenza del 50% a 6 mesi.
L’ascite refrattaria si verifica quando viene soddisfatto 1 dei seguenti 3 criteri: a) recidiva di grado 2 o 3 entro 4 settimane dalla mobilizzazione con terapia diuretica (recidiva precoce), b) persistenza nonostante la dose massima di diuretico (resistente ai diuretici) o c) recidiva o persistenza degli effetti collaterali quando si cerca di aumentare i diuretici (intolleranti ai diuretici).
La paracentesi terapeutica di grandi volumi (>5 litri) può essere utilizzata per l’ascite refrattaria , con minori effetti collaterali rispetto alla diuresi forzata. La rimozione di grandi quantità di liquidi, in particolare > 8 litri, può portare a disturbi circolatori e disfunzioni post-paracentesi, che si manifestano come HRS, encefalopatia epatica o iponatriemia da diluizione. Per mitigare questo rischio si consiglia l’infusione di 6-8 g di albumina/litro di liquido ascitico rimosso.
I β-bloccanti non selettivi, utilizzati nella gestione dell’ipertensione portale, sono associati ad una maggiore incidenza di disfunzione circolatoria post-paracentesi, sebbene non vi siano prove sufficienti per opporsi al loro utilizzo nella cirrosi. Tuttavia si consiglia cautela in caso di insufficienza renale, iponatriemia o ipotensione.
> Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare
Si tratta di un’utile procedura di posizionamento terapeutico per il trattamento dell’ascite refrattaria in alcuni pazienti, in particolare quelli con punteggi più bassi nel modello per la malattia epatica allo stadio terminale e conferma una probabilità del 93% di sopravvivenza senza trapianto a 1 anno rispetto al 53% per i pazienti gestiti con paracentesi, diuretici e albumina. Dopo il posizionamento, potrebbero essere necessari fino a 6 mesi prima che l’ascite si risolva. La restrizione del sale dovrebbe continuare dopo la procedura.
Si consiglia di interrompere il trattamento con diuretici per consentire il ritorno del volume splancnico nella circolazione sistemica.
Nonostante i buoni risultati nei pazienti con un basso punteggio di malattia epatica nel suddetto modello, i punteggi ≥18 sono generalmente considerati ad alto rischio per sottoporsi a questa procedura. I pazienti non idonei a questo trattamento dovrebbero essere indirizzati a ricevere un trapianto di fegato.
> Iponatremia e idrotorace epatico
Questa condizione è comune anche in presenza di cirrosi. È definita da un sodio sierico <135 mEq/l. Nel 49% dei pazienti cirrotici, l’iponatriemia è associata ad ascite grave e frequenti complicanze dell’ascite.
Il sottotipo più comune è l’iponatriemia ipervolemica secondaria all’attivazione del terzo spazio e della vasopressina, mentre l’iponatriemia ipovolemica può verificarsi con l’uso di diuretici.
Il tasso di correzione del sodio si basa sull’intensità con cui si verifica il tasso target di aumento del sodio sierico, per i casi cronici pari a 4-6 mEq/L nelle 24 ore. Nei casi acuti, la correzione dovrebbe essere più rapida, sebbene le linee guida non specifichino la velocità esatta. La gestione specifica dell’iponatriemia si basa sulla gravità:
• Lieve iponatriemia (126–135 mEq/l). Può essere monitorato.
• Iponatremia moderata (120–125 mEq/l) con ipervolemia. Può essere gestito con restrizione di liquidi e diuretici. I vaptani (antagonisti dei recettori della vasopressina) hanno un uso limitato a causa dei costi elevati e non devono essere utilizzati oltre i 30 giorni. Le soluzioni saline normali e i diuretici a basso dosaggio sono indicati per i pazienti ipovolemici.
• Iponatremia grave (<120 mEq/l). Può essere gestito con infusione di albumina concentrata. La soluzione salina ipertonica è considerata in sottogruppi limitati di pazienti, in terapia intensiva o nel contesto peritrapianto. L’idrotorace epatico, una complicanza della cirrosi difficile da gestire, è un versamento pleurico (trasudato) derivante dalla traslocazione del liquido peritoneale attraverso difetti diaframmatici.
È stato segnalato che si verifica nel 4%-12% dei pazienti con cirrosi. Sebbene si verifichi tipicamente nell’emitorace destro, può verificarsi anche in quello sinistro o bilateralmente, in assenza di ascite. È associato a un rischio di mortalità più elevato, superiore a quello previsto dal punteggio del modello di malattia epatica allo stadio terminale.
La gestione è simile a quella dell’ascite, con restrizione dei liquidi e diuresi. Le ernie addominali, in particolare le ernie ombelicali, sono comuni nel contesto dell’ascite a causa dell’aumento della pressione intra-addominale. Una volta ottimizzata la gestione dell’ascite e dello stato nutrizionale, si può prendere in considerazione la riparazione chirurgica dell’ernia.
| Peritonite batterica spontanea |
La fonte più comune di infezioni batteriche nei pazienti con cirrosi è la peritonite batterica spontanea (SBP), che rappresenta dal 27% al 36% delle infezioni. In caso di peggioramento clinico (ittero, alterazione dell’attività mentale o danno renale acuto), la pressione sistolica deve essere esclusa mediante una paracentesi diagnostica.
Nei pazienti ospedalizzati, la paracentesi diagnostica dovrebbe essere eseguita anche in assenza di sintomi suggestivi di pressione sistolica.
La diagnosi di SBP viene stabilita quando la conta assoluta dei neutrofili nel liquido ascitico è >250 cellule/mm3 e confermata da colture positive.
Il pilastro della gestione della pressione sistolica e dell’empiema batterico spontaneo è la somministrazione empirica di antibiotici per via endovenosa dopo che sono state ottenute le colture, poiché ogni ora di ritardo nel trattamento aumenta la mortalità del 10%.
Un’efficace scelta empirica dell’antibiotico gioca un ruolo chiave nella gestione tempestiva della pressione sistolica. Le cefalosporine di terza generazione sono efficaci se la prevalenza locale di organismi multiresistenti è bassa, mentre la terapia di copertura (cioè piperacillina-tazobactam con vancomicina) è raccomandata quando vi è un’elevata prevalenza di organismi multiresistenti. storia di infezione da organismi multiresistenti, infezioni nosocomiali acquisite in ospedale o malattie critiche.
Se esiste una storia di Enterococco resistente alla vancomicina , deve essere aggiunta la daptomicina. Le colture positive con conta dei neutrofili <250 cellule/mm3 creano una certa confusione; In questi casi non sono necessari antibiotici ed è probabile che si sia verificata una contaminazione. Oltre agli antibiotici, dovrebbero essere somministrati 1,5 g/kg di albumina il giorno 1 e 1 g/kg il giorno 3, data la sua particolare utilità in presenza di danno renale acuto o ittero.
Per valutare la risposta al trattamento, la paracentesi/toracentesi può essere ripetuta dopo 2 giorni di terapia. Il trattamento e la profilassi secondaria devono essere effettuati con norfloxacina o con ciprofloxacina se la norfloxacina non è disponibile.
Per i casi di sanguinamento, gastroenterite, la profilassi viene effettuata con ceftriaxone endovenoso 1 g/24 ore per 7 giorni. La profilassi primaria della PAS dovrebbe essere indicata anche nei seguenti casi di cirrosi senza sanguinamento:
• Proteina ascitica <1,5 g/l
• Disfunzione renale (creatinina sierica ≥1,2 mg/dl, azoto ureico nel sangue >25 mmol/l o sodio sierico <130 mEq/l) • Insufficienza epatica con punteggio predittivo di mortalità Child-Turcotte-Pugh >9 (gravità determinata da un punteggio più alto che vanno da una buona funzionalità epatica (5 punti) a una disfunzione epatica avanzata (15 punti) o bilirubina > 3 mg/dl.
| Danno renale acuto |
I pazienti con cirrosi e ascite sono a rischio di danno renale (aumento della creatinina ≥ 0,3 mg/dl entro 48 ore o aumento della creatinina ≥ 50% nell’arco di 7 giorni), con una prevalenza stimata nei pazienti ospedalizzati tra il 27% e il 53%. Le due lesioni renali acute più comuni sono l’uremia prerenale e la necrosi tubulare acuta.
L’uremia prerenale può essere secondaria a ipovolemia o HRS. La diagnosi di HRS viene posta dopo aver escluso ipovolemia e shock, esposizione a un agente nefrotossico e danno renale strutturale in un paziente con ascite che presenta danno renale acuto prerenale.
Il trattamento principale per la HRS sono i vasocostrittori e l’albumina per un massimo di 14 giorni. Negli Stati Uniti, il trattamento HRS comprende la combinazione midodrina e octreotide, sebbene la loro efficacia sia bassa.
Il trattamento preferito è la terlipressina , un vasocostrittore che può essere utilizzato al di fuori dell’unità di terapia intensiva, che migliora la probabilità di regressione della HRS senza dialisi. Recentemente, in alcuni centri statunitensi si stanno sviluppando protocolli da utilizzare nel trattamento della HRS.
Un’alternativa con efficacia comparabile è la norepinefrina , sebbene il suo utilizzo sia limitato al reparto di terapia intensiva. Alcuni studi hanno studiato la vasopressina come sostituto dell’octreotide e si è scoperto che è associata a un miglioramento della sopravvivenza e del recupero, sebbene finora il suo utilizzo negli Stati Uniti sia limitato.
La risposta alla terapia può essere definita come diminuzione della creatinina a <1,5 mEq/L o entro 0,3 mEq/L rispetto al basale. Se nonostante l’uso delle dosi massime della terapia per 4 giorni consecutivi non si osserva alcuna risposta, i vasocostrittori possono essere sospesi.
Se non si ottiene risposta al trattamento, la terapia sostitutiva renale è riservata ai candidati al trapianto o a coloro che presentano reversibilità della disfunzione di altri organi. Nei pazienti con aspettative limitate di recupero renale, può essere preso in considerazione il doppio trapianto di fegato e rene.
