| Einführung |
Die Entwicklung von Aszites ist mit einer Verringerung der 5-Jahres-Überlebensrate von 80 % auf 30 % verbunden, was größtenteils mit Komplikationen wie Infektionen und hepato-renalem Syndrom (HRS) verbunden ist.
Die Diagnose von Aszites erfordert eine gründliche Untersuchung, um andere Ursachen wie Herzinsuffizienz, Nierenversagen, Infektionen oder bösartige Neubildungen auszuschließen.
Die vollständige Abklärung umfasst eine Laboruntersuchung, einen Doppler-Ultraschall des Abdomens und eine diagnostische Parazentese, obwohl die Daten diese Empfehlung derzeit nicht stützen.
Ein Aszitesalbumingradient im Serum von ≥ 11 g/dl weist auf eine portale Hypertonie, massive Lebermetastasen oder eine Rechtsherzinsuffizienz hin. Zusätzlich zu Patienten mit Symptomen, die auf eine Infektion hinweisen (z. B. Fieber, Bauchschmerzen), sollten Kulturen von Aszitesflüssigkeit bei jedem dekompensierten Patienten, einschließlich der Entwicklung einer Enzephalopathie oder einer akuten Nierenschädigung oder Gelbsucht, entnommen werden.
| Management von Aszites |
Im Allgemeinen sollten Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente bei Patienten mit Aszites aufgrund der Auswirkungen auf das effektive Kreislaufvolumen und die Nierenperfusion vermieden werden. Obwohl ACEIs oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten nicht direkt nephrotoxisch sind, wurde beobachtet, dass sie bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites mit einem höheren Risiko einer Nierenerkrankung im Endstadium korrelieren.
Abhängig vom Ansprechen auf die Behandlung kann Aszites als empfänglich, wiederkehrend oder refraktär klassifiziert werden.
Die anfängliche Behandlung von Aszites umfasst eine Natriumbeschränkung auf 2 g. Zur Diurese wird empfohlen, mit 100–200 mg/Tag Spironolacton zu beginnen und dann in Abständen von mindestens 72 Stunden Dosisanpassungen vorzunehmen, bis eine Höchstdosis von 400 mg/Tag erreicht ist.
Bei wiederkehrendem Aszites ist eine Kombinationstherapie aus Furosemid und Spironolacton mit einer Anfangsdosis von 40 mg/Tag Furosemid bis zu einer Höchstdosis von 160 mg/Tag angezeigt.
Sobald sich der Aszites mobilisiert hat, sollten Diuretika auf die niedrigste wirksame Dosis reduziert werden, um Nebenwirkungen zu minimieren.
In einigen Fällen (etwa 5–10 % der Patienten mit Leberzirrhose) kann Aszites nicht medizinisch behandelt werden und wird refraktär, wobei die Überlebensrate nach 6 Monaten bei 50 % liegt.
Refraktärer Aszites tritt auf, wenn eines der folgenden drei Kriterien erfüllt ist: a) Wiederauftreten Grad 2 oder 3 innerhalb von 4 Wochen nach Mobilisierung mit Diuretikatherapie (frühes Wiederauftreten), b) Persistenz trotz maximaler Diuretikadosis (resistent gegen Diuretika) oder c) Wiederauftreten oder anhaltende Nebenwirkungen beim Versuch, die Diuretika zu erhöhen (Unverträglichkeit gegenüber Diuretika).
Eine großvolumige therapeutische Parazentese (>5 Liter) kann bei refraktärem Aszites eingesetzt werden und weist weniger Nebenwirkungen auf als eine forcierte Diurese. Die Entfernung großer Flüssigkeitsmengen, insbesondere >8 Liter, kann nach der Parazentese zu Durchblutungsstörungen und Funktionsstörungen führen, die sich als HRS, hepatische Enzephalopathie oder Verdünnungshyponatriämie äußern. Um dieses Risiko zu mindern, wird die Infusion von 6–8 g Albumin/Liter entnommener Aszitesflüssigkeit empfohlen.
Nicht-selektive β-Blocker, die bei der Behandlung von portaler Hypertonie eingesetzt werden, sind mit einer höheren Inzidenz von Kreislaufstörungen nach der Parazentese verbunden, obwohl es keine ausreichenden Beweise gibt, die gegen ihren Einsatz bei Leberzirrhose sprechen. Bei Nierenversagen, Hyponatriämie oder Hypotonie ist jedoch Vorsicht geboten.
> Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt
Dies ist ein nützliches therapeutisches Platzierungsverfahren zur Behandlung von refraktärem Aszites bei bestimmten Patienten, insbesondere bei Patienten mit niedrigeren Werten im Modell für Lebererkrankungen im Endstadium, und bestätigt eine 93-prozentige Wahrscheinlichkeit eines transplantationsfreien 1-Jahres-Überlebens im Vergleich zu 53 %. für Patienten, die mit Parazentese, Diuretika und Albumin behandelt werden. Nach der Platzierung kann es bis zu 6 Monate dauern, bis der Aszites abgeklungen ist. Die Salzrestriktion sollte nach dem Eingriff fortgesetzt werden.
Es wird empfohlen, die Behandlung mit Diuretika abzubrechen, um die Rückkehr des Splanchnikusvolumens in den systemischen Kreislauf zu ermöglichen.
Trotz der guten Ergebnisse bei Patienten mit einem niedrigen Lebererkrankungswert im oben genannten Modell gelten Werte ≥ 18 im Allgemeinen als hohes Risiko für die Durchführung dieses Verfahrens. Patienten, die für diese Behandlung nicht geeignet sind, sollten zu einer Lebertransplantation überwiesen werden.
> Hyponatriämie und hepatischer Hydrothorax
Dieser Zustand tritt auch häufig bei Vorliegen einer Leberzirrhose auf. Es wird durch einen Serumnatriumgehalt von <135 mEq/l definiert. Bei 49 % der Patienten mit Leberzirrhose geht eine Hyponatriämie mit schwerem Aszites und häufigen Asziteskomplikationen einher.
Der häufigste Subtyp ist die hypervolämische Hyponatriämie als Folge des dritten Raums und der Vasopressinaktivierung, während eine hypovolämische Hyponatriämie bei der Anwendung von Diuretika auftreten kann.
Die Natriumkorrekturrate basiert auf der Schärfe, mit der die angestrebte Anstiegsrate des Serumnatriums erreicht wird, bei chronischen Fällen von 4–6 mEq/L über 24 Stunden. In akuten Fällen sollte die Korrektur schneller erfolgen, die genaue Rate wird in den Leitlinien jedoch nicht angegeben. Die spezifische Behandlung einer Hyponatriämie richtet sich nach dem Schweregrad:
• Leichte Hyponatriämie (126–135 mEq/l). Es kann überwacht werden.
• Mäßige Hyponatriämie (120–125 mEq/l) mit Hypervolämie. Es kann mit Flüssigkeitsrestriktion und Diuretika behandelt werden. Vaptane (Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten) sind aufgrund der hohen Kosten nur begrenzt einsetzbar und sollten nicht länger als 30 Tage angewendet werden. Bei hypovolämischen Patienten sind normale Kochsalzlösung und niedrig dosierte Diuretika indiziert.
• Schwere Hyponatriämie (<120 mEq/l). Es kann durch Infusion von konzentriertem Albumin behandelt werden. Hypertone Kochsalzlösung wird bei begrenzten Patientengruppen in der Intensivpflege oder bei Peritransplantationen in Betracht gezogen. Der hepatische Hydrothorax, eine schwer zu behandelnde Komplikation der Leberzirrhose, ist ein Pleuraerguss (Transsudat), der aus der Verlagerung von Peritonealflüssigkeit durch Zwerchfelldefekte resultiert.
Es wurde berichtet, dass es bei 4 bis 12 % der Patienten mit Leberzirrhose auftritt. Obwohl es typischerweise im rechten Hemithorax auftritt, kann es auch im linken oder beidseitigen Hemithorax auftreten, wenn kein Aszites vorliegt. Es ist mit einem höheren Sterblichkeitsrisiko verbunden, das über dem im End-Stage Liver Disease Model vorhergesagten Wert liegt.
Die Behandlung ähnelt der von Aszites, mit Flüssigkeitseinschränkung und Diurese. Bauchhernien, insbesondere Nabelhernien, kommen bei Aszites aufgrund eines erhöhten intraabdominalen Drucks häufig vor. Wenn die Aszitesbehandlung und der Ernährungszustand optimiert sind, kann eine chirurgische Reparatur der Hernie in Betracht gezogen werden.
| Spontane bakterielle Peritonitis |
Die häufigste Quelle bakterieller Infektionen bei Patienten mit Leberzirrhose ist die spontane bakterielle Peritonitis (SBP), die 27 bis 36 % der Infektionen ausmacht. Im Falle einer klinischen Verschlechterung (Gelbsucht, veränderte geistige Aktivität oder akute Nierenschädigung) muss ein SBP durch eine diagnostische Parazentese ausgeschlossen werden.
Bei hospitalisierten Patienten sollte eine diagnostische Parazentese auch dann durchgeführt werden, wenn keine Symptome vorliegen, die auf eine SBP hinweisen.
Die Diagnose SBP wird gestellt, wenn die absolute Neutrophilenzahl in der Aszitesflüssigkeit > 250 Zellen/mm3 beträgt und durch positive Kulturen bestätigt wird.
Die wichtigste Säule der Behandlung von SBP und spontanem bakteriellem Empyem ist die empirische Verabreichung von intravenösen Antibiotika nach der Gewinnung von Kulturen, da jede Stunde Verzögerung der Behandlung die Mortalität um 10 % erhöht.
Eine wirksame empirische Auswahl von Antibiotika spielt eine Schlüsselrolle bei der rechtzeitigen Behandlung von SBP. Cephalosporine der dritten Generation sind wirksam, wenn die lokale Prävalenz multiresistenter Organismen gering ist, während eine Deckungstherapie (d. h. Piperacillin-Tazobactam mit Vancomycin) empfohlen wird, wenn eine hohe Prävalenz multiresistenter Organismen besteht. Vorgeschichte von Infektionen durch multiresistente Organismen, im Krankenhaus erworbene nosokomiale Infektionen oder schwere Erkrankungen.
Wenn in der Vergangenheit Vancomycin-resistente Enterokokken aufgetreten sind , sollte Daptomycin hinzugefügt werden. Positive Kulturen mit Neutrophilenzahlen <250 Zellen/mm3 sorgen für einige Verwirrung; In solchen Fällen sind keine Antibiotika erforderlich und es ist wahrscheinlich eine Kontamination aufgetreten. Zusätzlich zu Antibiotika sollten 1,5 g/kg Albumin an Tag 1 und 1 g/kg an Tag 3 verabreicht werden, da es bei akuter Nierenschädigung oder Gelbsucht besonders nützlich ist.
Um das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen, kann die Parazentese/Thorazentese nach 2 Therapietagen wiederholt werden. Die Behandlung und Sekundärprophylaxe sollte mit Norfloxacin oder mit Ciprofloxacin erfolgen, wenn Norfloxacin nicht verfügbar ist.
Bei Blutungen und Gastroenteritis erfolgt die Prophylaxe mit intravenösem Ceftriaxon 1 g/24 Stunden über 7 Tage. Eine primäre SBP-Prophylaxe sollte auch bei folgenden Fällen einer Zirrhose ohne Blutung indiziert sein:
• Aszitesprotein <1,5 g/l
• Nierenfunktionsstörung (Serumkreatinin ≥ 1,2 mg/dl, Blutharnstoffstickstoff > 25 mmol/l oder Serumnatrium <130 mEq/l) • Leberversagen mit Child-Turcotte-Pugh-Mortalitätsvorhersagewert >9 (Schweregrad wird durch einen höheren Wert bestimmt). von guter Leberfunktion (5 Punkte) bis hin zu fortgeschrittener Leberfunktionsstörung (15 Punkte) oder Bilirubin >3 mg/dl.
| Akute Nierenschädigung |
Bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites besteht das Risiko einer Nierenschädigung (Kreatinin-Anstieg ≥ 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden oder ≥ 50 % Kreatinin-Anstieg über 7 Tage), wobei die geschätzte Prävalenz bei hospitalisierten Patienten zwischen 27 % und 53 % liegt. Die beiden häufigsten akuten Nierenschäden sind prärenale Urämie und akute tubuläre Nekrose.
Eine prärenale Urämie kann eine Folge einer Hypovolämie oder eines HRS sein. Die Diagnose eines HRS wird nach Ausschluss von Hypovolämie und Schock, Exposition gegenüber einem nephrotoxischen Mittel und struktureller Nierenschädigung bei einem Patienten mit Aszites gestellt, der sich mit einer prärenalen akuten Nierenschädigung vorstellt.
Die Hauptbehandlung für HRS sind Vasokonstriktoren und Albumin für bis zu 14 Tage. In den USA umfasst die HRS-Behandlung die Kombination von Midodrin und Octreotid, obwohl ihre Wirksamkeit gering ist.
Die bevorzugte Behandlung ist Terlipressin , ein Vasokonstriktor, der außerhalb der Intensivstation eingesetzt werden kann und die Wahrscheinlichkeit einer Umkehr des HRS ohne Dialyse erhöht. Kürzlich werden in einigen US-Zentren Protokolle für die Behandlung von HRS entwickelt.
Eine Alternative mit vergleichbarer Wirksamkeit ist Noradrenalin , dessen Einsatz allerdings auf die Intensivstation beschränkt ist. Einige Studien haben Vasopressin als Ersatz für Octreotid untersucht und es wurde festgestellt, dass es mit einer Verbesserung des Überlebens und der Genesung verbunden ist, obwohl seine Verwendung in den USA bisher begrenzt ist.
Das Ansprechen auf die Therapie kann als Abfall des Kreatinins auf <1,5 mEq/L oder innerhalb von 0,3 mEq/L gegenüber dem Ausgangswert definiert werden. Wenn trotz Anwendung der maximalen Therapiedosen an 4 aufeinanderfolgenden Tagen kein Ansprechen beobachtet wird, können die Vasokonstriktoren abgesetzt werden.
Wenn die Behandlung nicht anspricht, ist die Nierenersatztherapie Transplantationskandidaten oder solchen vorbehalten, bei denen die Funktionsstörung anderer Organe reversibel ist. Bei Patienten mit begrenzten Erwartungen an eine Nierenwiederherstellung kann eine doppelte Leber- und Nierentransplantation in Betracht gezogen werden.
