| Contesto, storia e definizioni |
La fisiopatologia, il trattamento e gli esiti dell’infarto miocardico acuto (IM) variano a seconda della presenza o dell’assenza di malattia coronarica ostruttiva (CAD) o di dissezione coronarica al momento dell’angiografia coronarica invasiva.
Questa revisione si concentra sulla sindrome dell’infarto miocardico con arterie coronarie non ostruite (MINOCA), un infarto miocardico caratterizzato dall’assenza di una stenosi del 50% o maggiore in tutte le principali arterie coronarie epicardiche all’angiografia coronarica. Questo quadro clinico comprende pazienti senza aterosclerosi coronarica e quelli con malattia aterosclerotica non ostruttiva da lieve a moderata.
Sono stati stabiliti criteri diagnostici uniformi per il MINOCA per differenziarlo dall’AMI con malattia coronarica ostruttiva (MI-CAD). MINOCA è una diagnosi provvisoria assegnata al momento dell’angiografia coronarica in pazienti che soddisfano i criteri per la definizione universale di IM, con stenosi di diametro <50% in tutte le principali arterie coronarie epicardiche e in assenza di una causa alternativa. specifici per la presentazione clinica, come la miocardite o l’embolia polmonare.
| Epidemiologia |
La sindrome si verifica in circa il 6-8% dei pazienti con infarto miocardico spontaneo sottoposti ad angiografia coronarica ed è sostanzialmente più comune tra le donne con infarto miocardico che tra i pazienti di sesso maschile.
| Presentazione clinica |
Le presentazioni cliniche di MINOCA sono spesso indistinguibili dall’infarto miocardico con malattia coronarica ostruttiva (MI-CAD).
La maggior parte dei pazienti MINOCA (83,1%) presenta un infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), ma possono verificarsi sopraslivellamenti del segmento ST associati ad un aumento del rischio di mortalità intraospedaliera.
La prevalenza dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, come dislipidemia, diabete mellito e fumo, è inferiore nei pazienti con MINOCA rispetto a IM-CAD. Tuttavia, il 75% dei pazienti MINOCA presenta almeno un fattore di rischio cardiovascolare tradizionale.
| Risultati in ospedale |
La prognosi dopo MINOCA è più favorevole che dopo IM-CAD. Tuttavia, il MINOCA può essere fatale e nell’era moderna sono stati segnalati decessi preospedalieri con evidenza istologica di infarto miocardico acuto e arterie coronarie non ostruite. I pazienti possono sviluppare shock cardiogeno, aritmie ventricolari e, in rari casi, complicazioni meccaniche come la rottura cardiaca.
| Risultati dopo la dimissione |
La prognosi post-dimissione dei pazienti dopo MINOCA è peggiore di quella dei pazienti senza IM ma più favorevole rispetto a quella dopo IM-CAD.
> Mortalità a breve e lungo termine
Ad un anno di follow-up, la mortalità dei MINOCA è compresa tra il 2 e il 5%. Tra le persone di età pari o superiore a 65 anni, il rischio di esiti avversi è ancora più elevato, con una mortalità pari al 12% a 1 anno di follow-up.
> Reinfarto
Il reinfarto si verifica nell’1,3-2,6% dei pazienti a un anno e nel 7,1% a 4 anni. Il 21,6% di questi pazienti è morto durante un follow-up mediano di 38 mesi, senza alcuna differenza nella mortalità tra quelli con e senza progressione dell’aterosclerosi.
> Principali eventi avversi cardiovascolari
Gli eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE), inclusa la mortalità per tutte le cause, nonché il ricovero ospedaliero per infarto miocardico, ictus ischemico o insufficienza cardiaca, si verificano con un tasso considerevole nei pazienti con MINOCA. I medici dovrebbero seguire attentamente i pazienti MINOCA negli anni successivi alla dimissione, come con altri pazienti con infarto miocardico.
> Fattori di rischio per esiti avversi
I fattori di rischio associati ai MACE a lungo termine dopo MINOCA sembrano essere simili a quelli associati agli esiti sfavorevoli dopo IM-CAD, tra cui l’elevazione del tratto ST all’elettrocardiogramma (ECG) di presentazione, l’età avanzata, la frazione di eiezione cardiaca. ventricolo sinistro ridotto, diabete mellito, ipertensione, fumo, precedente infarto miocardico, ictus, arteriopatia periferica, malattia polmonare ostruttiva cronica, malattia renale cronica e colesterolo totale inferiore.
> Qualità della vita
La capacità fisica e la qualità della vita diminuiscono dopo MINOCA. Quasi il 25% dei pazienti MINOCA ha riportato angina 1 anno dopo l’infarto miocardico, una proporzione simile ai pazienti IM-CAD.
| Patogenesi |
La patogenesi della MINOCA è eterogenea e può includere rottura o erosione della placca aterosclerotica, tromboembolia coronarica, spasmo coronarico e, raramente, dissezione coronarica. ( Figura 1 ). In alcuni casi, i pazienti possono avere una diagnosi provvisoria di MINOCA, ma alla fine viene loro assegnata una diagnosi di sindrome di takotsubo, miocardite acuta o cardiomiopatia non ischemica dopo ulteriori test. Questi pazienti non sono considerati affetti da MINOCA una volta stabilita una diagnosi alternativa non ischemica.
> Rottura ed erosione della placca aterosclerotica
L’aterosclerosi coronarica è una causa comune di MINOCA, come dimostrato da studi di imaging intracoronarico. Le placche aterosclerotiche responsabili sono solitamente più piccole che nei pazienti con IM-CAD ostruttiva. La rottura della placca espone il fattore tissutale e il contenuto trombogenico del nucleo necrotico ricco di lipidi al flusso sanguigno, promuovendo la formazione locale di trombi.
L’erosione della placca, un altro possibile meccanismo aterosclerotico della MINOCA, è caratterizzato dalla formazione di trombi che ricoprono un sito di endotelio superficiale nudo che a sua volta ricopre una placca fibrosa, piuttosto che una placca lipidica.
Esistono diversi potenziali meccanismi attraverso i quali la rottura e l’erosione della placca possono portare alla MINOCA: occlusione transitoria del vaso nel sito di rottura prima della trombolisi intrinseca, embolizzazione distale di parte o di tutto il trombo con occlusione di piccoli vasi non evidenti angiograficamente, o occlusione a livello del trombo. l’ostio di un ramo laterale che non è evidente anche all’angiografia invasiva. In alcuni casi, il trombo può essere identificato solo retrospettivamente, ad esempio dopo che la risonanza magnetica cardiaca (CMR) ha dimostrato un infarto in un territorio coronarico corrispondente. Tali pazienti possono ricevere una diagnosi iniziale di MINOCA che alla fine si rivela errata.
Nella pratica clinica, l’imaging intravascolare è essenziale per visualizzare la rottura della placca, il trombo o le placche colpevoli in vari stadi di guarigione dopo la lesione, comprese le cavità intraplacca e le placche stratificate in via di guarigione.
> Embolia coronarica
L’embolia coronarica è una causa di MINOCA. Un trombo intracardiaco può formarsi nell’atrio sinistro, nell’appendice atriale sinistra o nel ventricolo sinistro in un contesto di stasi dovuta a fibrillazione atriale, disfunzione ventricolare o mancata compattazione del ventricolo sinistro. La successiva migrazione del trombo verso le arterie coronarie epicardiche può causare infarto miocardico.
> Spasmo dell’arteria coronaria
Tra i pazienti MINOCA sottoposti a test di provocazione di routine con acetilcolina intracoronarica o ergonovina, il 24-70% ha mostrato evidenza di spasmo coronarico epicardico o microvascolare. Lo spasmo epicardico è definito dalla vasocostrizione di almeno il 90% in risposta al test provocatorio. Lo spasmo microvascolare è definito dalla ricapitolazione dei sintomi con cambiamenti dell’ECG in risposta alla stimolazione senza spasmo epicardico.
Data la prevalenza dello spasmo coronarico nella MINOCA, lo spasmo può essere dedotto come causa in assenza di test provocativi dedicati quando si osserva un infarto regionale o un edema mediante RMC e nessuna lesione coronarica colpevole viene identificata mediante imaging intracoronarico.
> Dissezione spontanea dell’arteria coronaria
La dissezione spontanea dell’arteria coronaria (SCAD) è una causa rara di MINOCA. Nella SCAD, lo sviluppo spontaneo di un ematoma intramurale restringe il vero lume, occlude i rami laterali, o entrambi, portando all’infarto del miocardio. Sebbene la SCAD non sia aterosclerotica, spesso appare come un grave restringimento coronarico all’angiografia coronarica ed è quindi una diagnosi angiografica non compatibile con MINOCA.
> Malattia microvascolare coronarica
Teoricamente, la microcircolazione coronarica può contribuire allo sviluppo di MINOCA, a causa della resistenza fissa o della mancanza di vasodilatazione nel contesto di un aumento della richiesta di ossigeno da parte del miocardio. Lo spasmo dell’arteria coronaria spesso coesiste con la malattia microvascolare coronarica. La prevalenza della malattia coronarica microvascolare nei MINOCA è difficile da stabilire poiché i test vengono eseguiti dopo che si è verificato un evento di infarto miocardico e l’edema miocardico associato all’infarto miocardico può potenzialmente compromettere la funzione microvascolare.
Sono necessarie ulteriori ricerche per definire il contributo della malattia coronarica microvascolare alla fisiopatologia della MINOCA.
> Infarto miocardico di tipo 2 e disallineamento tra domanda e offerta
Disturbi dell’apporto e della domanda di ossigeno da parte del miocardio possono portare all’infarto, anche in assenza di rottura della placca o CAD angiograficamente ostruttiva. Ciò può verificarsi in un contesto di ipotensione, ipertensione, tachicardia, bradicardia o anemia profonda, con o senza CAD epicardica o microvascolare.
| Simulatori di infarto miocardico |
Diverse condizioni cardiache associate a fastidio al torace e livelli elevati di troponina, in particolare la sindrome di takotsubo, la miocardite e l’embolia polmonare, possono simulare la presentazione clinica dell’infarto miocardico. Queste condizioni possono essere erroneamente classificate come MINOCA.
> Sindrome di Takotsubo
La sindrome di Takotsubo è una sindrome reversibile di disfunzione ventricolare sinistra che può simulare la presentazione di un infarto miocardico acuto, con troponine elevate, alterazioni ischemiche dell’ECG e sintomi. La sindrome di Takotsubo si verifica tipicamente nelle donne in postmenopausa, è preceduta da un fattore di stress fisico o emotivo e causa anomalie della motilità della parete ventricolare sinistra che sono sproporzionate rispetto al picco di concentrazione della troponina.
Il peptide natriuretico di tipo B è solitamente elevato. La fisiopatologia della sindrome di takotsubo non è completamente compresa, ma non si ritiene che sia causata da una malattia vascolare aterosclerotica ed è quindi considerata distinta dall’infarto del miocardio. I meccanismi dominanti sembrano essere lo stordimento neuroormonale e/o lo spasmo microvascolare, con il sistema nervoso autonomo che contribuisce in modo significativo alla fisiopatologia. Alcuni pazienti possono avere una forma di cardiomiopatia ipertrofica con ostruzione dinamica del tratto di efflusso e aumento del postcarico come causa o contributo alla sindrome di takotsubo.
Un’attenta revisione dell’angiografia coronarica è fondamentale nei pazienti con sospetta sindrome di takotsubo, poiché la SCAD dell’arteria coronaria discendente anteriore sinistra dopo una revisione angiografica da parte di esperti è stata segnalata in una piccola percentuale di questi pazienti. Una volta confermata la diagnosi di sindrome takotsubo, il termine MINOCA non è più applicabile.
> Miocardite
La miocardite è una causa comune di dolore toracico e aumento della troponina nei pazienti a cui è stata assegnata una diagnosi provvisoria di MINOCA. Una diagnosi definitiva di miocardite sostituisce la designazione MINOCA provvisoria precedente alla CMR. Tuttavia, va notato che lo spasmo dell’arteria coronaria è talvolta osservato nei casi di miocardite confermata dall’imaging.
> Embolia polmonare
L’embolia polmonare (EP) deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti con una diagnosi provvisoria di MINOCA, poiché l’EP è una diagnosi pericolosa per la vita che può causare dolore toracico, dispnea e concentrazioni elevate di troponina. Una storia di recente immobilità, viaggi a lunga distanza, interventi chirurgici, cancro o dolore al polpaccio possono essere indizi utili per identificare individui con un’alta probabilità di malattia di Parkinson. Tachicardia, tachipnea o ipossia inspiegabili dovrebbero indurre la misurazione del D-dimero o l’angiografia polmonare con tomografia computerizzata per valutare questa diagnosi alternativa prima o dopo l’angiografia coronarica.
| Approcci diagnostici |
Si prevede che il trattamento ottimale con MINOCA vari a seconda del meccanismo sottostante l’infarto. Un approccio sistematico alla valutazione è fondamentale per confermare la diagnosi di infarto miocardico e identificare la fisiopatologia sottostante. A questo scopo, nella dichiarazione scientifica dell’American Heart Association del 2019 su MINOCA è stato proposto un algoritmo clinico ( Figura 2 ). Questo algoritmo enfatizza l’attenta revisione dell’angiografia coronarica, la valutazione di routine della funzione ventricolare sinistra con ecocardiografia o ventricolografia e la RMC con mezzo di contrasto per diagnosticare la miocardite o identificare l’area dell’infarto miocardico acuto o della lesione.
L’imaging intracoronarico con tomografia a coerenza ottica (OCT) o ecografia intravascolare (IVUS) dovrebbe essere preso in considerazione al momento dell’angiografia coronarica diagnostica per identificare le lesioni aterosclerotiche colpevoli. Alcuni operatori potrebbero preferire utilizzare l’OCT come procedura diagnostica separata, ad esempio dopo che la CMR ha identificato un’area di potenziamento tardivo del gadolinio o di edema miocardico regionale, o come minimo ha escluso la miocardite. Si può prendere in considerazione anche il test dello spasmo coronarico microvascolare o epicardico poiché i risultati potrebbero alterare la terapia medica a lungo termine.
> Considerazioni pratiche sulle immagini
L’imaging intracoronarico con OCT o IVUS fornisce informazioni importanti nella valutazione diagnostica dei pazienti con MINOCA. Tuttavia, selezionare il vetro da sottoporre a imaging può essere difficile, poiché in molti casi il vetro colpevole non può essere identificato in modo affidabile. In studi precedenti su pazienti con IM-CAD, i sottoslivellamenti ST e le inversioni dell’onda T sull’ECG hanno identificato il vaso coronarico colpevole corretto solo nel 60% e nell’84% dei casi, rispettivamente.
> Risonanza magnetica cardiaca
Sebbene la CMR sia essenziale per ottenere informazioni sulla MINOCA, i ritardi dall’insorgenza dei sintomi ischemici alla CMR, così come le sequenze CMR specifiche ottenute, possono influenzare la prestazione diagnostica di questa modalità. Gli studi evidenziano l’importanza fondamentale dell’imaging tempestivo nei pazienti con MINOCA, idealmente durante il ricovero indice, poiché ritardi nell’imaging possono portare a risultati mancati di edema miocardico o miocardite.
> Test di provocazione per lo spasmo coronarico
Test provocativi per lo spasmo coronarico possono essere presi in considerazione al momento dell’angiografia diagnostica per MINOCA o durante la successiva valutazione invasiva. Gli approcci di test contemporanei prevedono la somministrazione di una dose in bolo o un’infusione intracoronarica di acetilcolina o ergonovina. Nonostante le preoccupazioni sulla sicurezza dei test provocativi nel contesto dell’infarto miocardico acuto, i dati emergenti supportano la relativa sicurezza dei test di reattività coronarica per lo spasmo tra i pazienti che presentano MINOCA.
> Angiografia con tomografia computerizzata coronarica
Sebbene l’angiografia con tomografia computerizzata coronarica (CCTA) possa identificare la presenza e l’entità dell’aterosclerosi coronarica, la risoluzione delle immagini non è attualmente sufficiente per identificare il colpevole della rottura della placca.
La prestazione del CCTA nei MINOCA è bassa e il suo ruolo nella valutazione diagnostica dei MINOCA è attualmente limitato. Uno scenario clinico in cui la CCTA può essere utile è quello di assistere nella decisione di prescrivere la terapia con statine a un paziente MINOCA con arterie coronarie angiograficamente normali.
| Approcci terapeutici |
> Ruolo della rivascolarizzazione
Attualmente, il trattamento preferito per MINOCA è la terapia medica.
Raramente, l’imaging intracoronarico in un paziente con MINOCA può rivelare un carico sostanziale di placca e in questi casi il medico può scegliere di eseguire un intervento coronarico percutaneo. I vantaggi di farlo non sono ancora chiari.
Sebbene questo scenario clinico non sia mai stato studiato specificatamente, una sindrome clinica simile è l’IM causato da occlusione coronarica trombotica dovuta all’erosione di una piccola placca. Nell’erosione della placca, una strategia di gestione medica, con o senza trombectomia aspirata, ma senza stent, ha conferito eccellenti risultati a lungo termine.
> Terapia medica
Le linee guida per la pratica clinica per la prevenzione secondaria dell’IM si basano in gran parte su dati provenienti da pazienti con IM-CAD. Non sono noti farmaci specifici per la prevenzione secondaria ottimale della MINOCA e sono urgentemente necessari studi clinici. Di conseguenza, i farmaci per la prevenzione secondaria dell’infarto miocardico vengono somministrati meno frequentemente alla dimissione dopo una diagnosi di MINOCA rispetto a IM-CAD, e con eterogeneità nella pratica clinica indicativa di equilibrio nella comunità medica.
In assenza di studi randomizzati e controllati, gli studi osservazionali forniscono informazioni chiave sulla migliore terapia medica. Le statine e gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina/bloccanti dei recettori dell’angiotensina erano associati a tassi più bassi di MACE a lungo termine. I beta-bloccanti (BB) sono stati associati a una tendenza verso il beneficio mentre non è stata osservata alcuna riduzione dei MACE con la doppia terapia antipiastrinica. Sebbene la somministrazione di calcioantagonisti sia ragionevole nei pazienti con spasmo coronarico come presunto meccanismo di infarto, il loro ruolo in pazienti non selezionati con MINOCA rimane incerto.
Conclusioni Il MINOCA è un sottotipo di infarto miocardico maggiore che si verifica in circa il 6%-8% dei pazienti con infarto miocardico spontaneo sottoposti ad angiografia coronarica. Colpisce in modo sproporzionato le donne, ma colpisce anche gli uomini. La patogenesi è più variabile rispetto all’IM-CAD. I meccanismi dominanti comprendono l’aterosclerosi, la trombosi e lo spasmo dell’arteria coronaria. Poiché la gestione del MINOCA varia a seconda del meccanismo sottostante l’infarto, sono raccomandati approcci sistematici alla diagnosi e la combinazione di angiografia coronarica invasiva, imaging intracoronarico multivasale, test provocativi per lo spasmo coronarico e CMR fornisce il massimo rendimento diagnostico. . Anche quando viene fatta una diagnosi provvisoria di MINOCA, la miocardite rimane possibile e per questo motivo la RMC dovrebbe essere eseguita di routine quando disponibile. Il trattamento è diretto alle diagnosi di base più probabili. Poiché le attuali linee guida di pratica clinica per la prevenzione secondaria dell’IM sono in gran parte basate su dati provenienti da pazienti con IM-CAD, i farmaci ottimali dopo MINOCA sono incerti. Sono urgentemente necessari studi clinici incentrati sul trattamento dei pazienti affetti da MINOCA per definire la cura ottimale. |
