| Hintergrund, Geschichte und Definitionen |
Die Pathophysiologie, Behandlung und Ergebnisse eines akuten Myokardinfarkts (MI) variieren je nach Vorliegen oder Fehlen einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit (KHK) oder Koronardissektion zum Zeitpunkt der invasiven Koronarangiographie.
Diese Übersicht konzentriert sich auf das Syndrom des Myokardinfarkts mit freien Koronararterien (MINOCA), ein Myokardinfarkt, der durch das Fehlen einer Stenose von 50 % oder mehr in allen großen epikardialen Koronararterien in der Koronarangiographie gekennzeichnet ist. Dieses klinische Bild umfasst Patienten ohne koronare Atherosklerose und solche mit leichter bis mittelschwerer nicht-obstruktiver atherosklerotischer Erkrankung.
Für MINOCA wurden einheitliche diagnostische Kriterien zur Abgrenzung zum AMI mit obstruktiver koronarer Herzkrankheit (MI-CAD) festgelegt. MINOCA ist eine vorläufige Diagnose, die zum Zeitpunkt der Koronarangiographie bei Patienten gestellt wird, die die Kriterien für die universelle Definition von MI erfüllen, eine Stenose von <50 % Durchmesser in allen großen epikardialen Koronararterien aufweisen und keine alternative Ursache haben. spezifisch für das klinische Erscheinungsbild, wie Myokarditis oder Lungenembolie.
| Epidemiologie |
Das Syndrom tritt bei etwa 6–8 % der Patienten mit spontanem Myokardinfarkt auf, die zur Koronarangiographie überwiesen werden, und ist bei Frauen mit Myokardinfarkt wesentlich häufiger als bei männlichen Patienten.
| Klinische Präsentation |
Das klinische Erscheinungsbild von MINOCA ist oft nicht von einem Myokardinfarkt mit obstruktiver koronarer Herzkrankheit (MI-CAD) zu unterscheiden.
Bei der Mehrzahl der MINOCA-Patienten (83,1 %) liegt ein Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung (NSTEMI) vor, ST-Strecken-Hebungen können jedoch auftreten und sind mit einem erhöhten Risiko für Krankenhaussterblichkeit verbunden.
Die Prävalenzen traditioneller kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Dyslipidämie, Diabetes mellitus und Rauchen sind bei Patienten mit MINOCA im Vergleich zu IM-CAD geringer. Allerdings haben 75 % der MINOCA-Patienten mindestens einen traditionellen kardiovaskulären Risikofaktor.
| Ergebnisse im Krankenhaus |
Die Prognose nach MINOCA ist günstiger als nach IM-CAD. Dennoch kann MINOCA tödlich sein, und in der Neuzeit wurden präklinische Todesfälle mit histologischen Hinweisen auf einen akuten Myokardinfarkt und unverstopfte Koronararterien gemeldet. Bei den Patienten kann es zu einem kardiogenen Schock, ventrikulären Arrhythmien und in seltenen Fällen zu mechanischen Komplikationen wie einer Herzruptur kommen.
| Ergebnisse nach der Entlassung |
Die Prognose nach der Entlassung von Patienten nach MINOCA ist schlechter als die von Patienten ohne MI, aber günstiger als nach IM-CAD.
> Kurz- und Langzeitmortalität
Nach einem Jahr Nachbeobachtung beträgt die MINOCA-Mortalität 2 bis 5 %. Bei Menschen im Alter von 65 Jahren und älter ist das Risiko unerwünschter Folgen sogar noch höher, wobei die Mortalität nach einem Jahr der Nachbeobachtung bis zu 12 % beträgt.
> Reinfarkt
Ein Reinfarkt tritt bei 1,3–2,6 % der Patienten nach einem Jahr und bei 7,1 % nach 4 Jahren auf. 21,6 % dieser Patienten starben während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 38 Monaten, wobei es keinen Unterschied in der Mortalität zwischen Patienten mit und ohne Fortschreiten der Atherosklerose gab.
> Schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse
Schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), einschließlich Gesamtmortalität sowie Krankenhausaufenthalte wegen Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder Herzversagen, treten bei Patienten mit MINOCA häufig auf. Ärzte sollten MINOCA-Patienten in den Jahren nach der Entlassung genau überwachen, wie auch bei anderen Myokardinfarktpatienten.
> Risikofaktoren für unerwünschte Ergebnisse
Die Risikofaktoren im Zusammenhang mit Langzeit-MACE nach MINOCA scheinen denen zu ähneln, die mit schlechten Ergebnissen nach IM-CAD verbunden sind, einschließlich ST-Strecken-Hebung im Präsentations-Elektrokardiogramm (EKG), höheres Alter und Herzauswurffraktion. verminderter linker Ventrikel, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Rauchen, früherer Myokardinfarkt, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, chronische Nierenerkrankung und niedrigeres Gesamtcholesterin.
> Lebensqualität
Die körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität sind nach MINOCA vermindert. Fast 25 % der MINOCA-Patienten berichteten ein Jahr nach dem Myokardinfarkt über Angina pectoris, ein ähnlicher Anteil wie bei IM-CAD-Patienten.
| Pathogenese |
Die Pathogenese von MINOCA ist heterogen und kann atherosklerotische Plaqueruptur oder -erosion, Koronarthromboembolie, Koronarspasmus und selten eine Koronardissektion umfassen. ( Abbildung 1 ). In manchen Fällen wird bei Patienten möglicherweise eine vorläufige Diagnose von MINOCA gestellt, nach weiteren Tests wird ihnen aber letztendlich die Diagnose Takotsubo-Syndrom, akute Myokarditis oder nicht-ischämische Kardiomyopathie zugewiesen. Bei diesen Patienten wird nicht davon ausgegangen, dass sie an MINOCA leiden, sobald eine alternative nicht-ischämische Diagnose gestellt wurde.
> Ruptur und Erosion der atherosklerotischen Plaque
Koronare Atherosklerose ist eine häufige Ursache für MINOCA, wie intrakoronare Bildgebungsstudien gezeigt haben. Die verantwortlichen atherosklerotischen Plaques sind meist kleiner als bei Patienten mit obstruktivem IM-CAD. Bei einer Plaqueruptur gelangen der Gewebefaktor und die thrombogenen Inhalte des lipidreichen nekrotischen Kerns an den Blutkreislauf, wodurch die lokale Thrombusbildung gefördert wird.
Plaque-Erosion, ein weiterer möglicher atherosklerotischer Mechanismus von MINOCA, ist durch die Bildung von Thromben über einer Stelle mit nacktem oberflächlichem Endothel gekennzeichnet, das wiederum über einer fibrösen Plaque und nicht über einer Lipidplaque liegt.
Es gibt mehrere potenzielle Mechanismen, durch die Plaque-Ruptur und -Erosion zu MINOCA führen können: vorübergehender Gefäßverschluss an der Rupturstelle vor der intrinsischen Thrombolyse, distale Embolisierung eines Teils oder des gesamten Thrombus mit Verschluss kleiner Gefäße, die angiographisch nicht erkennbar sind, oder Spülverschluss von das Ostium eines Seitenastes, das auch bei der invasiven Angiographie nicht erkennbar ist. In manchen Fällen kann der Thrombus erst im Nachhinein identifiziert werden, beispielsweise nachdem eine kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) einen Infarkt in einem entsprechenden Koronargebiet zeigt. Solche Patienten erhalten möglicherweise eine anfängliche MINOCA-Diagnose, die sich letztendlich als falsch herausstellt.
In der klinischen Praxis ist die intravaskuläre Bildgebung unerlässlich, um Plaquerupturen, Thromben oder verursachende Plaques in verschiedenen Heilungsstadien nach einer Verletzung sichtbar zu machen, einschließlich intraplaquer Hohlräume und heilender geschichteter Plaques.
> Koronararterienembolie
Eine Koronararterienembolie ist eine Ursache für MINOCA. Ein intrakardialer Thrombus kann sich im linken Vorhof, im linken Vorhofohr oder im linken Ventrikel bilden, wenn es zu einer Stauung aufgrund von Vorhofflimmern, ventrikulärer Dysfunktion oder Nichtverdichtung des linken Ventrikels kommt. Eine anschließende Wanderung des Thrombus in die epikardialen Koronararterien kann einen Myokardinfarkt verursachen.
> Koronararterienspasmus
Bei MINOCA-Patienten, die sich routinemäßigen Provokationstests mit intrakoronarem Acetylcholin oder Ergonovin unterzogen, zeigten 24–70 % Hinweise auf einen epikardialen oder mikrovaskulären Koronarspasmus. Ein epikardialer Spasmus wird durch eine Vasokonstriktion von mindestens 90 % als Reaktion auf einen Provokationstest definiert. Mikrovaskulärer Spasmus wird durch die Rekapitulation von Symptomen mit EKG-Veränderungen als Reaktion auf eine Belastung ohne epikardialen Spasmus definiert.
Angesichts der Prävalenz von Koronarspasmen bei MINOCA kann in Ermangelung spezieller provokativer Tests auf einen Spasmus als Ursache geschlossen werden, wenn durch CMR ein regionaler Infarkt oder ein Ödem beobachtet wird und durch intrakoronare Bildgebung keine verantwortliche Koronarläsion identifiziert wird.
> Spontane Koronararteriendissektion
Eine spontane Koronararteriendissektion (SCAD) ist eine seltene Ursache für MINOCA. Bei SCAD verengt die spontane Entwicklung eines intramuralen Hämatoms das wahre Lumen, verstopft die Seitenäste oder beides, was zu einem Myokardinfarkt führt. Obwohl SCAD nicht atherosklerotisch ist, erscheint es in der Koronarangiographie häufig als schwere Koronarverengung und ist daher eine angiographische Diagnose, die nicht mit MINOCA kompatibel ist.
> Koronare mikrovaskuläre Erkrankung
Theoretisch kann die koronare Mikrozirkulation zur Entwicklung von MINOCA beitragen, entweder aufgrund eines festen Widerstands oder aufgrund mangelnder Vasodilatation im Zusammenhang mit einem erhöhten Sauerstoffbedarf des Myokards. Ein Koronararterienspasmus tritt häufig gleichzeitig mit einer koronaren mikrovaskulären Erkrankung auf. Die Prävalenz koronarer mikrovaskulärer Erkrankungen bei MINOCA ist schwer zu ermitteln, da die Tests nach dem Auftreten eines MI-Ereignisses durchgeführt werden und ein mit MI verbundenes Myokardödem das Potenzial hat, die mikrovaskuläre Funktion zu beeinträchtigen.
Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um den Beitrag koronarer mikrovaskulärer Erkrankungen zur Pathophysiologie von MINOCA zu definieren.
> Myokardinfarkt Typ 2 und Missverhältnis zwischen Angebot und Nachfrage
Störungen der myokardialen Sauerstoffversorgung und -nachfrage können zu einem Infarkt führen, selbst wenn keine Plaqueruptur oder angiographisch obstruktive CAD vorliegt. Dies kann bei Hypotonie, Hypertonie, Tachykardie, Bradykardie oder schwerer Anämie mit oder ohne epikardialer oder mikrovaskulärer CAD auftreten.
| Myokardinfarkt- Simulatoren |
Mehrere Herzerkrankungen, die mit Brustbeschwerden und erhöhten Troponinspiegeln einhergehen, insbesondere das Takotsubo-Syndrom, Myokarditis und Lungenembolie, können das klinische Erscheinungsbild eines Myokardinfarkts imitieren . Diese Erkrankungen könnten fälschlicherweise als MINOCA klassifiziert werden.
> Takotsubo-Syndrom
Das Takotsubo-Syndrom ist ein reversibles Syndrom der linksventrikulären Dysfunktion, das das Erscheinungsbild eines akuten Myokardinfarkts mit erhöhten Troponinen, ischämischen EKG-Veränderungen und Symptomen imitieren kann. Das Takotsubo-Syndrom tritt typischerweise bei Frauen nach der Menopause auf, geht einem physischen oder emotionalen Stressfaktor voraus und verursacht Anomalien der linksventrikulären Wandbewegung, die in keinem Verhältnis zur maximalen Troponinkonzentration stehen.
Das natriuretische Peptid vom B-Typ ist normalerweise erhöht. Die Pathophysiologie des Takotsubo-Syndroms ist nicht vollständig geklärt, es wird jedoch nicht angenommen, dass es durch eine atherosklerotische Gefäßerkrankung verursacht wird und daher als vom Myokardinfarkt verschieden angesehen wird. Die vorherrschenden Mechanismen scheinen eine neurohormonelle Betäubung und/oder ein mikrovaskulärer Spasmus zu sein, wobei das autonome Nervensystem erheblich zur Pathophysiologie beiträgt. Bei einigen Patienten liegt möglicherweise eine Form der hypertrophen Kardiomyopathie mit dynamischer Obstruktion des Ausflusstrakts und erhöhter Nachlast als Ursache oder Auslöser des Takotsubo-Syndroms vor.
Eine sorgfältige Überprüfung der Koronarangiographie ist bei Patienten mit Verdacht auf ein Takotsubo-Syndrom von größter Bedeutung, da bei einem kleinen Teil dieser Patienten nach fachkundiger angiographischer Untersuchung über SCAD der linken vorderen absteigenden Koronararterie berichtet wurde. Sobald die Diagnose des Takotsubo-Syndroms bestätigt ist, gilt die Bezeichnung MINOCA nicht mehr.
> Myokarditis
Myokarditis ist eine häufige Ursache für Brustschmerzen und Troponin-Erhöhung bei Patienten, bei denen eine vorläufige Diagnose von MINOCA gestellt wurde. Eine endgültige Diagnose einer Myokarditis ersetzt die vorläufige MINOCA-Einstufung vor der CMR. Es ist jedoch zu beachten, dass bei bildgebend bestätigter Myokarditis manchmal ein Koronararterienspasmus auftritt.
> Lungenembolie
Eine Lungenembolie (LE) sollte bei allen Patienten mit einer vorläufigen Diagnose von MINOCA in Betracht gezogen werden, da LE eine lebensbedrohliche Diagnose ist, die Brustschmerzen, Atemnot und erhöhte Troponinkonzentrationen verursachen kann. Eine Vorgeschichte kürzlicher Immobilität, Fernreisen, Operationen, Krebs oder Wadenschmerzen kann nützliche Hinweise sein, um Personen mit einem hohen Risiko für Parkinson zu identifizieren. Bei ungeklärter Tachykardie, Tachypnoe oder Hypoxie sollte eine D-Dimer-Messung oder eine Computertomographie-Lungenangiographie erforderlich sein, um diese alternative Diagnose vor oder nach einer Koronarangiographie zu beurteilen.
| Diagnostische Ansätze |
Es wird erwartet, dass die optimale MINOCA-Behandlung je nach dem zugrunde liegenden Infarktmechanismus variieren wird. Ein systematischer Bewertungsansatz ist entscheidend, um die Diagnose eines Myokardinfarkts zu bestätigen und die zugrunde liegende Pathophysiologie zu identifizieren. Zu diesem Zweck wurde in der wissenschaftlichen Stellungnahme der American Heart Association zu MINOCA aus dem Jahr 2019 ein klinischer Algorithmus vorgeschlagen ( Abbildung 2 ). Bei diesem Algorithmus liegt der Schwerpunkt auf einer sorgfältigen Überprüfung der Koronarangiographie, einer routinemäßigen Beurteilung der linksventrikulären Funktion mittels Echokardiographie oder Ventrikulographie und einer kontrastmittelverstärkten CMR zur Diagnose einer Myokarditis oder zur Identifizierung des Gebiets eines akuten Myokardinfarkts oder einer Verletzung.
Zum Zeitpunkt der diagnostischen Koronarangiographie sollte eine intrakoronare Bildgebung mit optischer Kohärenztomographie (OCT) oder intravaskulärem Ultraschall (IVUS) in Betracht gezogen werden, um die verantwortlichen atherosklerotischen Läsionen zu identifizieren. Einige Bediener ziehen es möglicherweise vor, die OCT als separates Diagnoseverfahren einzusetzen, beispielsweise nachdem CMR einen Bereich mit später Gadoliniumanreicherung oder regionalem Myokardödem identifiziert oder zumindest eine Myokarditis ausgeschlossen hat. Mikrovaskuläre oder epikardiale Koronarspasmustests können ebenfalls in Betracht gezogen werden, da die Ergebnisse die langfristige medizinische Therapie verändern könnten.
> Praktische Überlegungen zu Bildern
Die intrakoronare Bildgebung mit OCT oder IVUS liefert wichtige Informationen bei der diagnostischen Beurteilung von Patienten mit MINOCA. Die Auswahl der abzubildenden Gläser kann jedoch eine Herausforderung sein, da das verantwortliche Glas in vielen Fällen nicht zuverlässig identifiziert werden kann. In früheren Studien an Patienten mit IM-CAD identifizierten ST-Senkungen und T-Wellen-Inversionen im EKG nur in 60 % bzw. 84 % der Fälle das richtige verantwortliche Herzkranzgefäß.
> Kardiale Magnetresonanztomographie
Obwohl CMR für die Gewinnung von Informationen über MINOCA unerlässlich ist, können Verzögerungen vom Einsetzen ischämischer Symptome bis zur CMR sowie die erhaltenen spezifischen CMR-Sequenzen die diagnostische Leistung dieser Modalität beeinträchtigen. Studien unterstreichen die entscheidende Bedeutung einer rechtzeitigen Bildgebung bei Patienten mit MINOCA, idealerweise während des Index-Krankenhausaufenthalts, da Verzögerungen bei der Bildgebung dazu führen können, dass Befunde eines Myokardödems oder einer Myokarditis übersehen werden.
> Provokationstests für Koronarspasmen
Provokative Tests auf Koronarspasmen können zum Zeitpunkt der diagnostischen Angiographie für MINOCA oder während der anschließenden invasiven Untersuchung in Betracht gezogen werden. Moderne Testansätze umfassen die Verabreichung einer Bolusdosis oder einer intrakoronaren Infusion von Acetylcholin oder Ergonovin. Trotz Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von Provokationstests bei akutem Myokardinfarkt belegen neue Daten die relative Sicherheit von Koronarreaktivitätstests auf Spasmen bei Patienten mit MINOCA.
> Koronare Computertomographie-Angiographie
Obwohl die koronare Computertomographie-Angiographie (CCTA) das Vorhandensein und Ausmaß einer koronaren Atherosklerose erkennen kann, reicht die Auflösung der Bilder derzeit nicht aus, um den ursächlichen Plaqueriss zu identifizieren.
Die Leistung der CCTA bei MINOCA ist gering und ihre Rolle bei der diagnostischen Bewertung von MINOCA ist derzeit begrenzt. Ein klinisches Szenario, in dem CCTA nützlich sein kann, besteht darin, bei der Entscheidung zu helfen, einem MINOCA-Patienten mit angiographisch normalen Koronararterien eine Statintherapie zu verschreiben.
| Behandlungsansätze _ |
> Rolle der Revaskularisierung
Derzeit ist die bevorzugte Behandlung von MINOCA die medikamentöse Therapie.
In seltenen Fällen kann die intrakoronare Bildgebung bei einem Patienten mit MINOCA eine erhebliche Plaquebelastung aufdecken, und ein Arzt kann sich in diesen Fällen für die Durchführung einer perkutanen Koronarintervention entscheiden. Welche Vorteile dies mit sich bringt, ist noch unklar.
Obwohl dieses klinische Szenario nie speziell untersucht wurde, ist ein MI, das durch einen thrombotischen Koronarverschluss aufgrund der Erosion einer kleinen Plaque verursacht wird, ein ähnliches klinisches Syndrom. Bei der Plaqueerosion führte eine medizinische Behandlungsstrategie mit oder ohne Aspirationsthrombektomie, aber ohne Stenting zu hervorragenden Langzeitergebnissen.
> Medizinische Therapie
Klinische Praxisrichtlinien für die Sekundärprävention von Myokardinfarkten basieren weitgehend auf Daten von Patienten mit IM-CAD. Es sind keine spezifischen Medikamente für eine optimale Sekundärprävention von MINOCA bekannt und klinische Studien sind dringend erforderlich. Folglich werden Medikamente zur Sekundärprävention von Myokardinfarkten bei der Entlassung nach einer MINOCA-Diagnose seltener verabreicht als IM-CAD, und die Heterogenität in der klinischen Praxis deutet auf ein Gleichgewicht in der medizinischen Gemeinschaft hin.
Da es keine randomisierten kontrollierten Studien gibt, liefern Beobachtungsstudien wichtige Informationen über die beste medizinische Therapie. Statine und Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer/Angiotensin-Rezeptor-Blocker waren mit geringeren Raten an langfristigen MACE verbunden. Betablocker (BB) waren mit einem tendenziellen Nutzen verbunden, während bei der dualen Thrombozytenaggregationshemmung keine Verringerung der MACE beobachtet wurde. Obwohl die Verabreichung von Kalziumkanalblockern bei Patienten mit Koronarspasmen als vermutetem Infarktmechanismus sinnvoll ist, bleibt ihre Rolle bei nicht ausgewählten Patienten mit MINOCA unklar.
Schlussfolgerungen MINOCA ist ein wichtiger MI-Subtyp, der bei etwa 6 bis 8 % der Patienten mit spontanem MI auftritt, die zur Koronarangiographie überwiesen werden. Es betrifft überproportional Frauen, aber auch Männer. Die Pathogenese ist variabler als bei IM-CAD. Zu den vorherrschenden Mechanismen zählen Arteriosklerose, Thrombose und Koronararterienspasmen. Da die Behandlung von MINOCA je nach dem zugrunde liegenden Infarktmechanismus unterschiedlich ist, werden systematische Ansätze zur Diagnose empfohlen. Die Kombination aus invasiver Koronarangiographie, intrakoronarer Mehrgefäß-Bildgebung, provokativen Tests auf Koronarspasmen und CMR bietet die höchste diagnostische Ausbeute. . Auch wenn eine vorläufige Diagnose von MINOCA gestellt wird, bleibt eine Myokarditis möglich und aus diesem Grund sollte eine CMR routinemäßig durchgeführt werden, sofern verfügbar. Die Behandlung richtet sich auf die wahrscheinlichsten Grunddiagnosen. Da die aktuellen Richtlinien für die klinische Praxis zur Sekundärprävention von Myokardinfarkten weitgehend auf Daten von Patienten mit IM-CAD basieren, sind die optimalen Medikamente nach MINOCA ungewiss. Klinische Studien, die sich auf die Behandlung von Patienten mit MINOCA konzentrieren, sind dringend erforderlich, um eine optimale Versorgung zu definieren. |
