Organizzazione sponsorizzatrice: American Urological Association (AUA)
| Riepilogo |
> Sfondo Una linea guida AUA del 2012 raccomandava che tutti i pazienti di età superiore a 35 anni con ematuria microscopica fossero sottoposti a urografia con tomografia computerizzata (TC) più cistoscopia. Ora, l’AUA presenta un approccio più sfumato, basato sia su nuove prove che sul riconoscimento che l’approccio precedente sottoponeva molti pazienti a basso rischio a test non necessari . > Punti chiave
> Commento Molte delle raccomandazioni di cui sopra si basano su prove di basso livello. Tuttavia, un allontanamento dal precedente approccio “one size fits all” (con urografia TC e cistoscopia adatta a tutti) e un’enfasi sulle preferenze del paziente quando l’incertezza clinica è considerevole, rappresentano sviluppi appropriati. |
> Prevalenza
L’ematuria rimane una delle diagnosi urologiche più comuni e si stima che rappresenti oltre il 20% delle valutazioni urologiche. Infatti, studi di screening hanno osservato un range di prevalenza della microematuria (MH) tra i volontari sani del 2,4%-31,1% a seconda della specifica popolazione sottoposta a screening.
> Eziologie
Le eziologie urologiche dell’ematuria comprendono tumori maligni, infezioni, infiammazioni, calcoli, iperplasia prostatica benigna (IPB) e anomalie anatomiche congenite o acquisite.
L’ematuria può anche essere confusa con fonti ginecologiche di sanguinamento, mioglobinuria o pigmentazione delle urine derivanti dall’ingestione di determinati alimenti e farmaci.
Considerando il rischio di malignità nei pazienti con ematuria, un recente studio osservazionale prospettico su oltre 3.500 pazienti sottoposti a valutazione dell’ematuria ha osservato un tasso di cancro del tratto urinario del 10,0% : 13,2% per i pazienti con ematuria macroscopica (GH) e 3,1% tra i pazienti con ematuria macroscopica. pazienti con MH.
Allo stesso modo, i dati aggregati di 17 precedenti studi di screening MH pubblicati tra il 1980 e il 2011 identificati nelle linee guida AUA del 2012 hanno riportato un tasso di malignità del tratto urinario del 2,6% (intervallo da 0% a 25,8%), la stragrande maggioranza dei quali erano tumori della vescica .
Altri undici studi contemporanei che hanno arruolato pazienti con MH nell’attuale base di prove risalenti al periodo dal 2010 al 2019 hanno riportato un tasso aggregato di tumore maligno del tratto urinario dell’1% (intervallo da 0,3% a 6,25%), che variava a seconda della presenza o assenza di fattori di rischio per malignità.
> Valutazione diagnostica della microematuria
Mentre la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che i pazienti con GH dovrebbero essere valutati con cistoscopia , imaging del tratto superiore e citologia urinaria, esiste una variabilità significativa tra le attuali linee guida e le dichiarazioni di consenso riguardanti l’MH, in particolare la definizione di HM, i criteri di valutazione, nonché le appropriate componenti della valutazione, inclusa la modalità di imaging ottimale.
Le linee guida AUA del 2012 raccomandavano l’urografia con tomografia computerizzata (TC) e la cistoscopia in tutti i pazienti di età superiore a 35 anni con MH e sono state progettate in gran parte senza considerare il rischio di malignità dei pazienti. Infatti, l’obiettivo principale delle Linee Guida del 2012 era ridurre al minimo la probabilità di perdere una diagnosi di tumore maligno. Coerentemente con questo intento, un modello di simulazione teorica ha determinato che questo screening non avrebbe rilevato il minor numero di tumori rispetto ad altre linee guida esistenti.
Tuttavia, questo approccio comporta un rischio per il paziente (p. es., disagio e rischio di infezione con la cistoscopia, rischio di reazioni di contrasto, potenziale di tumori indotti da radiazioni attribuiti alla TC, rilevamento di risultati falsi positivi che portano a ulteriori ricerche) e un incremento il costo dell’assistenza sanitaria è circa il doppio di quello previsto dalle linee guida di altre organizzazioni. Alla luce del basso tasso complessivo di tumori rilevati tra i pazienti con MH, le implicazioni degli studi diagnostici devono essere considerate sia a livello del paziente che del sistema sanitario.
Allo stesso tempo, le valutazioni dei modelli pratici hanno dimostrato incongruenze significative nella valutazione dei pazienti che presentano ematuria. Ad esempio, uno studio ha rilevato che meno del 50% dei pazienti con ematuria diagnosticata in un contesto di assistenza primaria sono stati successivamente indirizzati a una valutazione urologica.
Inoltre, in una serie di pazienti con ematuria che avevano fattori di rischio noti per il cancro della vescica, solo il 23% ha ricevuto qualsiasi tipo di imaging e solo il 13% è stato sottoposto a cistoscopia. Il sottoutilizzo della cistoscopia e la tendenza a utilizzare solo l’imaging per la valutazione sono particolarmente preoccupanti se si considera che la stragrande maggioranza dei tumori diagnosticati tra le persone con ematuria sono tumori della vescica, rilevati in modo ottimale con la cistoscopia.
Le donne con ematuria sono particolarmente soggette a ritardi nella valutazione, spesso perché i professionisti attribuiscono l’ematuria a un’infezione del tratto urinario (UTI) o a una fonte ginecologica, con conseguente valutazione inadeguata e ritardo nella valutazione . diagnosi di cancro.
Allo stesso modo, gli studi hanno scoperto che i pazienti afroamericani hanno meno probabilità rispetto ai loro colleghi caucasici di sottoporsi a qualsiasi aspetto della valutazione dell’ematuria, compreso il consulto urologico, la cistoscopia e l’imaging.
A loro volta, nonostante abbiano un’incidenza inferiore di cancro alla vescica rispetto agli uomini, le donne con diagnosi di cancro alla vescica hanno una sopravvivenza a 5 anni inferiore rispetto agli uomini (73,3% contro 78,2%), il che può essere attribuito in parte al ritardo nella diagnosi che porta a uno stadio più elevato della malattia al momento della diagnosi.
Allo stesso modo, sono state osservate anche differenze razziali nella sopravvivenza a cinque anni e nello stadio alla diagnosi del cancro uroteliale , con prove che dimostrano tassi di riferimento urologico più bassi e un minore uso dell’imaging nelle donne e negli afroamericani. con ematuria rispetto agli uomini e ai bianchi, il che potrebbe spiegare parte di questa variazione nel carico di malattia alla diagnosi e nella sopravvivenza.
È stato suggerito che i ritardi nella diagnosi del cancro della vescica contribuiscono ad un aumento del 34% del rischio di mortalità specifica per cancro e ad un aumento del 15% del rischio di mortalità per tutte le cause.
Pertanto, è necessario sviluppare e diffondere chiare linee guida per la valutazione dell’ematuria che limitino i rischi e i costi inutili associati alla sovravalutazione dei pazienti a basso rischio di malignità, affrontando allo stesso tempo i ritardi nel trattamento. diagnosi. delle principali patologie urologiche causate da un diffuso sottoscreening e da variazioni nella cura.
Inoltre, poiché decidere quanto aggressivamente perseguire un’eziologia per l’MH comporta compromessi a livello individuale (rischio di malignità rispetto alla valutazione dei danni), è necessario che il medico e il paziente si impegnino in un processo decisionale condiviso , in particolare nelle situazioni in cui la relazione I benefici rispetto ai danni sono incerti, equivalenti o “sensibili alle preferenze” (ad esempio, dipendono dal valore che un singolo paziente può assegnargli).
La presente Guida AUA 2020 per MH è stata sviluppata con questi obiettivi in mente. L’obiettivo è fornire un approccio personalizzato alla valutazione dell’ematuria basato sul rischio del paziente di avere un cancro del tratto urinario e coerente con i valori del paziente.
In questo processo, si riconosce che adattare l’intensità dello screening al rischio del paziente, piuttosto che raccomandare uno screening intensivo per ciascun paziente indipendentemente dai danni e dai costi, introdurrà inevitabilmente il rischio di alcuni tumori non rilevati.
Tuttavia, l’approccio proposto cerca di ottimizzare l’equilibrio tra rilevamento e rischio sia a livello del paziente che del sistema sanitario. Inoltre, il Gruppo di esperti scientifici mira a presentare una serie di raccomandazioni attuabili che facilitino la standardizzazione al fine di ridurre al minimo le variazioni non necessarie e il rischio di sottovalutazione e diagnosi tardiva di importanti condizioni urologiche.
Le raccomandazioni contenute in questo documento, basate sull’analisi delle migliori evidenze disponibili, rappresentano un approccio centrato sul paziente massimizzando le opportunità di diagnosticare importanti condizioni urologiche in modo tempestivo, evitando valutazioni non necessarie nei pazienti a basso rischio.
| raccomandazioni |
> Diagnosi e definizione di microematuria
1. I medici dovrebbero definire la microematuria come ≥3 globuli rossi per campo ad alto ingrandimento sulla valutazione microscopica di un singolo campione di urina raccolto correttamente. (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: Grado C).
2. I medici non dovrebbero definire la microematuria solo in base alla positività del dipstick test. Un test delle urine positivo (tracce di sangue o più) dovrebbe indurre una valutazione microscopica formale delle urine. (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: Grado C).
> Valutazione iniziale
3. Nei pazienti con microematuria, i medici devono eseguire un’anamnesi e un esame fisico per valutare i fattori di rischio per neoplasie genito-urinarie, malattie renali mediche, cause ginecologiche e genito-urinarie non maligne di microematuria. (Principio clinico).
4. I medici dovrebbero eseguire la stessa valutazione dei pazienti con microematuria che assumono agenti antipiastrinici o anticoagulanti (indipendentemente dal tipo o livello di terapia) dei pazienti che non ricevono questi agenti. (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: Grado C).
5. Nei pazienti con reperti suggestivi di un’eziologia ginecologica o urinaria non maligna , i medici devono valutare i pazienti con tecniche di esame fisico e test appropriati per identificare tale eziologia. (Principio clinico).
6. Nei pazienti con diagnosi di origine genitourinaria ginecologica o non maligna di microematuria, i medici devono ripetere l’analisi delle urine dopo la risoluzione della causa genito-urinaria ginecologica o non maligna. Se la microematuria persiste o l’eziologia non può essere identificata, i medici devono eseguire una valutazione urologica basata sul rischio. (Principio clinico).
7. Nei pazienti con ematuria attribuita a un’infezione del tratto urinario , i medici devono eseguire un’analisi delle urine con valutazione microscopica dopo il trattamento per garantire la risoluzione dell’ematuria. (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: Grado C).
8. I medici dovrebbero indirizzare i pazienti con microematuria ad una valutazione nefrologica se si sospetta una malattia renale medica. Tuttavia, la valutazione urologica basata sul rischio deve ancora essere eseguita. (Principio clinico).
> Stratificazione del rischio
9. Dopo la valutazione iniziale, i medici dovrebbero classificare i pazienti che presentano microematuria come a rischio basso, intermedio o alto di neoplasie genito-urinarie. (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: Grado C).
> Valutazione delle vie urinarie
• A basso rischio
10. Nei pazienti a basso rischio con microematuria, i medici dovrebbero coinvolgere i pazienti in un processo decisionale condiviso per decidere se ripetere l’analisi delle urine entro sei mesi o continuare con la cistoscopia e l’ecografia renale. (Raccomandazione moderata; Livello di evidenza: Grado C).
• Rischio inizialmente basso con ematuria alla ripetizione dell’analisi delle urine
11. I pazienti a basso rischio che inizialmente hanno scelto di non sottoporsi a cistoscopia o imaging del tratto superiore e che presentano microematuria alla ripetizione dei test delle urine dovrebbero essere riclassificati come a rischio intermedio o alto . In tali pazienti, i medici dovrebbero eseguire la cistoscopia e l’imaging del tratto superiore secondo le raccomandazioni per questi strati di rischio (forte raccomandazione; livello di evidenza: grado C).
• Rischio intermedio
12. I medici dovrebbero eseguire la cistoscopia e l’ecografia renale nei pazienti con microematuria classificata come rischio intermedio di malignità. (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: Grado C).
• Alto rischio
13. I medici dovrebbero eseguire la cistoscopia e l’imaging assiale del tratto superiore in pazienti con microematuria classificata ad alto rischio di malignità . (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: Grado C).
> Opzioni per l’imaging del tratto superiore nei pazienti ad alto rischio:
- Se non vi sono controindicazioni al suo utilizzo, i medici devono eseguire un’urografia TC multifase (inclusa l’imaging dell’urotelio). (Raccomandazione moderata; Livello di evidenza: Grado C).
- Se vi sono controindicazioni all’urografia TC multifase, i medici possono utilizzare l’urografia RM. (Raccomandazione moderata; Livello di evidenza: Grado C).
- Se ci sono controindicazioni all’urografia TC multifasica e all’urografia RM, i medici possono utilizzare la pielografia retrograda in combinazione con l’imaging assiale senza contrasto o l’ecografia renale. (Opinione di un esperto).
14. I medici dovrebbero eseguire una cistoscopia a luce bianca nei pazienti sottoposti a valutazione della vescica per microematuria. (Raccomandazione moderata; Livello di evidenza: Grado C).
15. Nei pazienti con microematuria persistente o ricorrente precedentemente valutati con ecografia renale, i medici possono eseguire ulteriori imaging del tratto urinario. (Raccomandazione condizionata; Livello di evidenza: Grado C).
16. Nei pazienti con microematuria che hanno una storia familiare di carcinoma a cellule renali o di una sindrome tumorale renale genetica nota, i medici devono eseguire l’imaging del tratto superiore indipendentemente dalla categoria di rischio. (Opinione di un esperto).
>Marcatori urinari
17. I medici non dovrebbero utilizzare la citologia urinaria o marcatori tumorali basati sulle urine nella valutazione iniziale dei pazienti con microematuria. (Raccomandazione forte; Livello di evidenza: Grado C).
18. I medici possono ottenere una citologia urinaria per i pazienti con microematuria persistente dopo un esame negativo che presentano sintomi minzionali irritanti o fattori di rischio per carcinoma in situ. (Opinione di un esperto).
> Monitoraggio
19. Nei pazienti con valutazione negativa per ematuria, i medici possono ottenere una ripetizione dell’analisi delle urine entro 12 mesi. (Raccomandazione condizionata; Livello di evidenza: Grado C).
20. Per i pazienti con una precedente valutazione negativa dell’ematuria e successiva analisi delle urine negativa, i medici possono interrompere ulteriori valutazioni per la microematuria. (Raccomandazione condizionata; Livello di evidenza: Grado C).
21. Per i pazienti con una precedente valutazione negativa dell’ematuria che presentano microematuria persistente o ricorrente al momento della ripetizione dell’analisi delle urine, i medici dovrebbero partecipare a un processo decisionale condiviso sulla necessità di un’ulteriore valutazione. (Opinione di un esperto).
22. Per i pazienti con una precedente valutazione di ematuria negativa che sviluppano ematuria macroscopica, aumento significativo del grado di microematuria o nuovi sintomi urologici, i medici dovrebbero avviare un’ulteriore valutazione . (Raccomandazione moderata; Livello di evidenza: Grado C).
