Förderorganisation: American Urological Association (AUA)
| Zusammenfassung |
> Hintergrund Eine AUA-Leitlinie aus dem Jahr 2012 empfahl, dass sich alle Patienten über 35 Jahre mit Mikrohämaturie einer Computertomographie (CT)-Urographie plus Zystoskopie unterziehen sollten. Jetzt stellt die AUA einen differenzierteren Ansatz vor, der sowohl auf neuen Erkenntnissen als auch auf der Erkenntnis basiert, dass der bisherige Ansatz viele Patienten mit geringem Risiko unnötigen Tests unterzogen hat. > Wichtige Punkte
> Kommentar Viele der oben genannten Empfehlungen basieren auf schwacher Evidenz. Allerdings sind eine Abkehr vom bisherigen „One-Size-Fits-All“ -Ansatz (mit CT-Urographie und Zystoskopie für alle) und eine Betonung der Patientenpräferenzen bei erheblicher klinischer Unsicherheit geeignete Entwicklungen. |
| Einführung |
> Prävalenz
Hämaturie ist nach wie vor eine der häufigsten urologischen Diagnosen und macht schätzungsweise mehr als 20 % der urologischen Untersuchungen aus. Tatsächlich wurde in Screening-Studien eine Prävalenzspanne von Mikrohämaturie (MH) bei gesunden Freiwilligen zwischen 2,4 % und 31,1 % beobachtet, abhängig von der spezifischen untersuchten Population.
> Ätiologien
Zu den urologischen Ursachen für Hämaturie gehören Malignität, Infektionen, Entzündungen, Steinerkrankungen, benigne Prostatahyperplasie (BPH) und angeborene oder erworbene anatomische Anomalien.
Hämaturie kann auch mit gynäkologischen Blutungsquellen, Myoglobinurie oder Urinpigmentierung durch die Einnahme bestimmter Nahrungsmittel und Medikamente verwechselt werden.
Bei der Betrachtung des Malignitätsrisikos bei Patienten mit Hämaturie wurde in einer kürzlich durchgeführten prospektiven Beobachtungsstudie mit mehr als 3.500 Patienten, die zur Beurteilung der Hämaturie überwiesen wurden, eine Harnwegskrebsrate von 10,0 % festgestellt : 13,2 % bei Patienten mit Makrohämaturie (GH) und 3,1 % unter ihnen Patienten mit MH.
In ähnlicher Weise berichteten aggregierte Daten aus 17 früheren MH-Screening-Studien, die zwischen 1980 und 2011 veröffentlicht wurden und in der AUA-Leitlinie 2012 identifiziert wurden, über eine Malignitätsrate im Harntrakt von 2,6 % (Bereich 0 % bis 25,8 %), wobei es sich bei der überwiegenden Mehrheit um Blasenkrebs handelte .
Elf weitere aktuelle Studien, in denen Patienten mit MH in die aktuelle Evidenzbasis aus den Jahren 2010 bis 2019 aufgenommen wurden, berichteten über eine Gesamtrate von bösartigen Harnwegserkrankungen von 1 % (Bereich 0,3 % bis 6,25 %), die je nach Vorhandensein oder Fehlen von Risikofaktoren variierte Malignität.
> Diagnostische Beurteilung der Mikrohämaturie
Während sich die meisten Experten darin einig sind, dass Patienten mit GH mittels Zystoskopie , Bildgebung des oberen Harntrakts und Harnzytologie untersucht werden sollten, gibt es erhebliche Unterschiede zwischen aktuellen Leitlinien und Konsensaussagen bezüglich MH, insbesondere der Definition von HM, den Bewertungskriterien sowie den geeigneten Komponenten der Bewertung, einschließlich der optimalen Bildgebungsmodalität.
Die AUA-Leitlinie von 2012 empfahl die Computertomographie (CT), Urographie und Zystoskopie bei allen Patienten mit MH über 35 Jahren und wurde weitgehend ohne Berücksichtigung des Malignitätsrisikos des Patienten entwickelt. Tatsächlich bestand das Hauptziel der Leitlinie von 2012 darin, die Wahrscheinlichkeit zu minimieren, dass die Diagnose einer bösartigen Erkrankung übersehen wird. In Übereinstimmung mit dieser Absicht wurde in einem theoretischen Simulationsmodell festgestellt, dass dieses Screening im Vergleich zu anderen bestehenden Leitlinien nicht die wenigsten Krebsarten erkennen würde.
Dieser Ansatz birgt jedoch ein Risiko für den Patienten (z. B. Unwohlsein und Infektionsrisiko bei der Zystoskopie, Risiko von Kontrastmittelreaktionen, Potenzial für strahleninduzierte Krebserkrankungen im Zusammenhang mit der CT, Entdeckung falsch positiver Befunde, die zu weiteren Untersuchungen führen) und einen zusätzlichen Aufwand Die Gesundheitskosten liegen etwa doppelt so hoch wie in den Richtlinien anderer Organisationen. Angesichts der insgesamt niedrigen Krebsrate bei MH-Patienten müssen die Auswirkungen diagnostischer Studien sowohl auf Patienten- als auch auf Gesundheitssystemebene berücksichtigt werden.
Gleichzeitig haben Praxisbewertungen erhebliche Inkonsistenzen bei der Beurteilung von Patienten mit Hämaturie gezeigt. Beispielsweise ergab eine Studie, dass weniger als 50 % der Patienten mit Hämaturie, bei denen in der Grundversorgung eine Diagnose gestellt wurde, anschließend zur urologischen Untersuchung überwiesen wurden.
Darüber hinaus erhielten von einer Reihe von Patienten mit Hämaturie, bei denen bekannte Risikofaktoren für Blasenkrebs auftraten, nur 23 % eine Bildgebung und nur 13 % eine Zystoskopie. Die unzureichende Nutzung der Zystoskopie und die Tendenz, zur Beurteilung nur Bildgebung zu verwenden, sind besonders besorgniserregend, wenn man bedenkt, dass es sich bei der überwiegenden Mehrheit der bei Menschen mit Hämaturie diagnostizierten Krebsarten um Blasenkrebs handelt, der mit der Zystoskopie optimal erkannt wird.
Frauen mit Hämaturie sind besonders anfällig für Verzögerungen bei der Beurteilung, oft weil Fachleute die Hämaturie auf eine Harnwegsinfektion (HWI) oder eine gynäkologische Ursache zurückführen, was zu einer unzureichenden Beurteilung und einer Verzögerung bei der Beurteilung führt . Krebsdiagnose.
In ähnlicher Weise haben Studien ergeben, dass afroamerikanische Patienten weniger wahrscheinlich als ihre kaukasischen Kollegen irgendeinen Aspekt der Hämaturie-Untersuchung durchlaufen, einschließlich urologischer Überweisung, Zystoskopie und Bildgebung.
Obwohl die Inzidenz von Blasenkrebs bei Frauen, bei denen Blasenkrebs diagnostiziert wurde, geringer ist als bei Männern, ist die 5-Jahres-Überlebensrate bei Frauen, bei denen Blasenkrebs diagnostiziert wurde, geringer als bei Männern (73,3 % gegenüber 78,2 %), was zum Teil auf die dadurch verursachte Verzögerung bei der Diagnose zurückzuführen ist zum Zeitpunkt der Diagnose ein höheres Krankheitsstadium.
In ähnlicher Weise wurden auch rassische Unterschiede in der Fünf-Jahres-Überlebensrate und dem Stadium bei der Diagnose von Urothelkrebs beobachtet, wobei es Hinweise darauf gibt, dass die Überweisungsraten in die Urologie geringer sind und bei Frauen und Afroamerikanern weniger bildgebende Verfahren zum Einsatz kommen. mit Hämaturie im Vergleich zu Männern und Weißen, was einen Teil dieser Unterschiede in der Krankheitslast bei der Diagnose und im Überleben erklären könnte.
Es wird vermutet, dass Verzögerungen bei der Diagnose von Blasenkrebs zu einem um 34 % erhöhten Risiko einer krebsspezifischen Mortalität und einem um 15 % erhöhten Risiko einer Gesamtmortalität beitragen.
Daher besteht die Notwendigkeit, klare Leitlinienempfehlungen für die Beurteilung von Hämaturie zu entwickeln und zu verbreiten, um die unnötigen Risiken und Kosten zu begrenzen, die mit einer Überbeurteilung von Patienten mit geringem Malignitätsrisiko verbunden sind, und gleichzeitig Verzögerungen bei der Behandlung anzugehen. Diagnose. schwerwiegender urologischer Erkrankungen, die durch weitverbreitete Unteruntersuchungen und Unterschiede in der Pflege verursacht werden.
Da darüber hinaus die Entscheidung, wie aggressiv die Ätiologie von MH verfolgt werden soll, Kompromisse auf individueller Ebene (Risiko einer Malignität gegenüber Beurteilungsschäden) erfordert, ist es notwendig, dass Arzt und Patient eine gemeinsame Entscheidungsfindung treffen , insbesondere in Situationen, in denen die Beziehung besteht Nutzen und Schaden sind ungewiss, gleichwertig oder „präferenzabhängig“ (z. B. hängen sie von dem Wert ab, den ein einzelner Patient ihnen beimisst).
Dieser AUA-Leitfaden 2020 für MH wurde unter Berücksichtigung dieser Ziele entwickelt. Ziel ist es, einen individuellen Ansatz zur Beurteilung der Hämaturie bereitzustellen, der auf dem Risiko des Patienten für Harnwegskrebs basiert und mit den Werten des Patienten übereinstimmt.
Dabei wird anerkannt, dass die Anpassung der Intensität des Screenings an das Risiko des Patienten, anstatt ein intensives Screening für jeden Patienten unabhängig von Schaden und Kosten zu empfehlen, unweigerlich dazu führt, dass einige Krebserkrankungen übersehen werden.
Der vorgeschlagene Ansatz zielt jedoch darauf ab, das Gleichgewicht zwischen Erkennung und Risiko sowohl auf Patienten- als auch auf Gesundheitssystemebene zu optimieren. Darüber hinaus möchte das Gremium eine Reihe umsetzbarer Empfehlungen vorlegen, die die Standardisierung erleichtern, um unnötige Abweichungen und das Risiko einer Unterbewertung und Spätdiagnose wichtiger urologischer Erkrankungen zu minimieren.
Die Empfehlungen in diesem Dokument, die auf der Analyse der besten verfügbaren Evidenz basieren, stellen einen patientenzentrierten Ansatz dar , indem sie die Möglichkeiten maximieren, wichtige urologische Erkrankungen zeitnah zu diagnostizieren und gleichzeitig unnötige Untersuchungen bei Patienten mit geringem Risiko zu vermeiden.
| Empfehlungen |
> Diagnose und Definition von Mikrohämaturie
1. Ärzte sollten Mikrohämaturie als ≥3 rote Blutkörperchen pro Hochleistungsfeld bei der mikroskopischen Untersuchung einer einzelnen ordnungsgemäß entnommenen Urinprobe definieren. (Starke Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
2. Ärzte sollten Mikrohämaturie nicht allein anhand positiver Teststreifen definieren. Ein positiver Urinmessstreifentest (Blutspuren oder mehr) sollte eine formelle mikroskopische Untersuchung des Urins veranlassen. (Starke Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
> Erste Bewertung
3. Bei Patienten mit Mikrohämaturie sollten Ärzte eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung durchführen, um Risikofaktoren für bösartige Urogenitalerkrankungen, medizinische Nierenerkrankungen sowie gynäkologische und nicht bösartige urogenitale Ursachen der Mikrohämaturie zu bewerten. (Klinisches Prinzip).
4. Ärzte sollten bei Patienten mit Mikrohämaturie, die Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulanzien einnehmen (unabhängig von Art oder Ausmaß der Therapie), die gleiche Untersuchung durchführen wie bei Patienten, die diese Mittel nicht erhalten. (Starke Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
5. Bei Patienten mit Befunden, die auf eine nichtmaligne gynäkologische oder urogenitale Ätiologie hinweisen, sollten Ärzte die Patienten mit körperlichen Untersuchungstechniken und geeigneten Tests untersuchen, um diese Ätiologie zu identifizieren. (Klinisches Prinzip).
6. Bei Patienten, bei denen gynäkologische oder nichtmaligne urogenitale Ursachen einer Mikrohämaturie diagnostiziert wurden, sollten Ärzte die Urinanalyse wiederholen , nachdem die gynäkologische oder nichtmaligne urogenitale Ursache behoben wurde. Wenn die Mikrohämaturie bestehen bleibt oder die Ätiologie nicht identifiziert werden kann, sollten Ärzte eine risikobasierte urologische Untersuchung durchführen. (Klinisches Prinzip).
7. Bei Patienten mit Hämaturie aufgrund einer Harnwegsinfektion sollten Ärzte nach der Behandlung eine Urinanalyse mit mikroskopischer Untersuchung durchführen lassen, um eine Heilung der Hämaturie sicherzustellen. (Starke Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
8. Ärzte sollten Patienten mit Mikrohämaturie zur nephrologischen Untersuchung überweisen , wenn der Verdacht auf eine medizinische Nierenerkrankung besteht. Eine risikobasierte urologische Beurteilung muss jedoch noch durchgeführt werden. (Klinisches Prinzip).
> Risikostratifizierung
9. Nach der ersten Beurteilung sollten Ärzte Patienten mit Mikrohämaturie als geringes, mittleres oder hohes Risiko für bösartige Erkrankungen des Urogenitaltrakts einstufen . (Starke Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
> Beurteilung der Harnwege
• Niedriges Risiko
10. Bei Patienten mit geringem Risiko für Mikrohämaturie sollten Ärzte die Patienten in eine gemeinsame Entscheidungsfindung einbeziehen, um zu entscheiden, ob die Urinanalyse innerhalb von sechs Monaten wiederholt oder mit Zystoskopie und Nierenultraschall fortgefahren werden soll. (Mäßige Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
• Anfänglich geringes Risiko einer Hämaturie bei wiederholter Urinanalyse
11. Patienten mit geringem Risiko, die sich zunächst gegen eine Zystoskopie oder Bildgebung des oberen Harntrakts entschieden haben und bei wiederholten Urintests eine Mikrohämaturie aufweisen, sollten als Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko neu eingestuft werden . Bei solchen Patienten sollten Ärzte eine Zystoskopie und Bildgebung des oberen Trakts gemäß den Empfehlungen für diese Risikoschichten durchführen (starke Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
• Mittleres Risiko
12. Ärzte sollten bei Patienten mit Mikrohämaturie, die als mittleres Malignitätsrisiko eingestuft sind, eine Zystoskopie und einen Nierenultraschall durchführen. (Starke Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
• Hohes Risiko
13. Ärzte sollten bei Patienten mit Mikrohämaturie, die als hohes Malignitätsrisiko eingestuft werden, eine Zystoskopie und eine axiale Bildgebung des oberen Trakts durchführen . (Starke Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
> Optionen für die Bildgebung des oberen Trakts bei Hochrisikopatienten:
- Wenn keine Kontraindikationen für die Anwendung vorliegen, sollten Ärzte eine mehrphasige CT-Urographie (einschließlich Bildgebung des Urothels) durchführen. (Mäßige Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
- Bei Kontraindikationen für die mehrphasige CT-Urographie können Ärzte auf die MR-Urographie zurückgreifen. (Mäßige Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
- Wenn Kontraindikationen für die mehrphasige CT-Urographie und MR-Urographie bestehen, können Ärzte die retrograde Pyelographie in Verbindung mit kontrastmittelfreier axialer Bildgebung oder Nierenultraschall verwenden. (Expertenmeinung).
14. Ärzte sollten bei Patienten, die sich einer Blasenuntersuchung auf Mikrohämaturie unterziehen, eine Weißlichtzystoskopie durchführen. (Mäßige Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
15. Bei Patienten mit anhaltender oder wiederkehrender Mikrohämaturie, die zuvor mittels Nierenultraschall untersucht wurde, können Ärzte eine zusätzliche Bildgebung des Harntrakts durchführen. (Bedingte Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
16. Bei Patienten mit Mikrohämaturie, bei denen in der Familienanamnese ein Nierenzellkarzinom oder ein bekanntes genetisches Nierentumorsyndrom aufgetreten ist , sollten Ärzte unabhängig von der Risikokategorie eine Bildgebung des oberen Trakts durchführen. (Expertenmeinung).
> Urinmarker
17. Ärzte sollten bei der Erstuntersuchung von Patienten mit Mikrohämaturie keine Urinzytologie oder urinbasierte Tumormarker verwenden . (Starke Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
18. Ärzte können bei Patienten mit persistierender Mikrohämaturie nach einer negativen Untersuchung, die irritierende Miktionssymptome oder Risikofaktoren für ein Carcinoma in situ aufweisen, eine Urinzytologie durchführen lassen. (Expertenmeinung).
> Tracking
19. Bei Patienten mit einem negativen Hämaturiebefund können Ärzte innerhalb von 12 Monaten eine erneute Urinanalyse veranlassen. (Bedingte Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
20. Bei Patienten mit einer vorherigen negativen Hämaturiebeurteilung und anschließender negativer Urinanalyse können Ärzte die weitere Untersuchung auf Mikrohämaturie abbrechen. (Bedingte Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
21. Bei Patienten mit einer früheren negativen Hämaturiebeurteilung, die zum Zeitpunkt der wiederholten Urinanalyse an einer anhaltenden oder wiederkehrenden Mikrohämaturie leiden, sollten Ärzte an der gemeinsamen Entscheidungsfindung über die Notwendigkeit einer weiteren Beurteilung beteiligt sein. (Expertenmeinung).
22. Bei Patienten mit einer früheren negativen Hämaturiebeurteilung, die eine makroskopische Hämaturie, einen signifikanten Anstieg des Grads der Mikrohämaturie oder neue urologische Symptome entwickeln, sollten Ärzte eine weitere Untersuchung einleiten . (Mäßige Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C).
