Organisation sponsor : Association américaine d’urologie (AUA)
| Résumé |
> Contexte Une ligne directrice de l’AUA de 2012 recommandait que tous les patients âgés de plus de 35 ans atteints d’hématurie microscopique subissent une urographie par tomodensitométrie (TDM) et une cystoscopie. Aujourd’hui, l’AUA présente une approche plus nuancée, basée à la fois sur de nouvelles preuves et sur la reconnaissance du fait que l’approche précédente soumettait de nombreux patients à faible risque à des tests inutiles . > Points clés
> Commentaire Bon nombre des recommandations ci-dessus reposent sur des preuves de faible niveau. Cependant, s’éloigner de l’ancienne approche « universelle » (avec l’urographie tomodensitométrique et la cystoscopie universelle) et mettre l’accent sur les préférences des patients lorsque l’incertitude clinique est considérable sont des évolutions appropriées. |
> Prévalence
L’hématurie reste l’un des diagnostics urologiques les plus courants, représentant plus de 20 % des évaluations urologiques. En fait, les études de dépistage ont observé une fourchette de prévalence de microhématurie (MH) parmi des volontaires sains de 2,4 % à 31,1 % selon la population spécifique dépistée.
> Étiologies
Les étiologies urologiques de l’hématurie comprennent la malignité, l’infection, l’inflammation, la maladie des calculs, l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et les anomalies anatomiques congénitales ou acquises.
L’hématurie peut également être confondue avec des sources gynécologiques de saignement, une myoglobinurie ou une pigmentation urinaire due à l’ingestion de certains aliments et médicaments.
En considérant le risque de malignité chez les patients atteints d’hématurie, une récente étude observationnelle prospective portant sur plus de 3 500 patients référés pour une évaluation de l’hématurie a observé un taux de cancer des voies urinaires de 10,0 % : 13,2 % pour les patients présentant une hématurie macroscopique (GH) et 3,1 % chez les patients atteints d’hématurie macroscopique. patients atteints de MH.
De même, les données globales de 17 études précédentes de dépistage de l’MH publiées entre 1980 et 2011, identifiées dans les lignes directrices de l’AUA de 2012, ont rapporté un taux de malignité des voies urinaires de 2,6 % (plage de 0 % à 25,8 %), dont la grande majorité étaient des cancers de la vessie .
Onze études plus contemporaines incluant des patients atteints d’MH dans la base de données actuelle datant de 2010 à 2019 ont rapporté un taux global de malignité des voies urinaires de 1 % (plage de 0,3 % à 6,25 %), qui variait en fonction de la présence ou de l’absence de facteurs de risque de malignité.
> Évaluation diagnostique de la microhématurie
Bien que la plupart des experts s’accordent sur le fait que les patients atteints de GH doivent être évalués par cystoscopie , imagerie des voies supérieures et cytologie urinaire, il existe une variabilité significative entre les lignes directrices actuelles et les déclarations consensuelles concernant la MH, en particulier la définition de la MH, les critères d’évaluation, ainsi que les critères appropriés. composantes de l’évaluation, y compris la modalité d’imagerie optimale.
Les lignes directrices de l’AUA de 2012 recommandaient l’urographie par tomodensitométrie (TDM) et la cystoscopie chez tous les patients âgés de plus de 35 ans atteints d’MH, et ont été conçues en grande partie sans tenir compte du risque de malignité des patients. En fait, l’objectif principal des lignes directrices de 2012 était de minimiser la probabilité de manquer un diagnostic de malignité. Conformément à cette intention, un modèle de simulation théorique a déterminé que ce dépistage ne détecterait pas le moins de cancers par rapport aux autres lignes directrices existantes.
Cependant, cette approche comporte un risque pour le patient (par exemple, inconfort et risque d’infection lors de la cystoscopie, risque de réactions de contraste, potentiel de cancers radio-induits attribués à la tomodensitométrie, détection de résultats faussement positifs conduisant à des recherches supplémentaires) et un risque supplémentaire pour le patient. le coût des soins de santé est environ deux fois supérieur à celui des lignes directrices d’autres organisations. À la lumière du faible taux global de cancers détectés chez les patients atteints de MH, les implications des études diagnostiques doivent être prises en compte à la fois au niveau du patient et du système de santé.
Dans le même temps, les évaluations des modèles de pratique ont démontré des incohérences significatives dans l’évaluation des patients présentant une hématurie. Par exemple, une étude a révélé que moins de 50 % des patients atteints d’hématurie diagnostiqués dans un établissement de soins primaires étaient ensuite référés pour une évaluation urologique.
De plus, parmi une série de patients atteints d’hématurie présentant des facteurs de risque connus de cancer de la vessie, seuls 23 % ont reçu un type d’imagerie et seulement 13 % ont subi une cystoscopie. La sous-utilisation de la cystoscopie et la tendance à utiliser uniquement l’imagerie pour l’évaluation sont particulièrement préoccupantes si l’on considère que la grande majorité des cancers diagnostiqués chez les personnes atteintes d’hématurie sont des cancers de la vessie, détectés de manière optimale par la cystoscopie.
Les femmes atteintes d’hématurie sont particulièrement sujettes à des retards d’évaluation, souvent parce que les professionnels attribuent l’hématurie à une infection des voies urinaires (IVU) ou à une source gynécologique, ce qui entraîne une évaluation inadéquate et un retard dans l’évaluation . diagnostic de cancer.
De même, des études ont montré que les patients afro-américains sont moins susceptibles que leurs homologues caucasiens de subir un quelconque aspect de l’évaluation de l’hématurie, y compris une orientation urologique, une cystoscopie et une imagerie.
À leur tour, malgré une incidence plus faible de cancer de la vessie que les hommes, les femmes diagnostiquées avec un cancer de la vessie ont une survie à 5 ans inférieure à celle des hommes (73,3 % contre 78,2 %), ce qui peut être attribué en partie au retard de diagnostic qui conduit à un stade avancé de la maladie au moment du diagnostic.
De même, des différences raciales dans la survie à cinq ans et le stade au moment du diagnostic du cancer urothélial ont également été observées, avec des preuves démontrant des taux de référence en urologie plus faibles et une moindre utilisation de l’imagerie chez les femmes et les Afro-Américains. atteints d’hématurie par rapport aux hommes et aux Blancs, ce qui peut expliquer une partie de cette variation de la charge de morbidité au moment du diagnostic et de la survie.
Il a été suggéré que les retards dans le diagnostic du cancer de la vessie contribuent à une augmentation de 34 % du risque de mortalité spécifique au cancer et à une augmentation de 15 % du risque de mortalité toutes causes confondues.
Il est donc nécessaire d’élaborer et de diffuser des recommandations claires pour l’évaluation de l’hématurie, qui limitent les risques et les coûts inutiles associés à la surévaluation des patients présentant un faible risque de tumeur maligne, tout en s’attaquant aux retards de traitement. diagnostic. des affections urologiques majeures causées par un sous-dépistage généralisé et des variations dans les soins.
De plus, étant donné que décider avec quelle agressivité poursuivre une étiologie de l’MH implique des compromis au niveau individuel (risque de malignité versus préjudice évalué), il est nécessaire que le médecin et le patient s’engagent dans une prise de décision partagée , en particulier dans les situations où la relation Les avantages par rapport aux préjudices sont incertains, équivalents ou « sensibles aux préférences » (par exemple, ils dépendent de la valeur qu’un patient individuel peut leur attribuer).
Ce guide AUA 2020 pour MH a été développé en gardant ces objectifs à l’esprit. L’objectif est de fournir une approche individualisée de l’évaluation de l’hématurie basée sur le risque du patient d’être porteur d’un cancer des voies urinaires et cohérente avec les valeurs du patient.
Ce faisant, il est reconnu qu’adapter l’intensité du dépistage au risque du patient, plutôt que de recommander un dépistage intensif pour chaque patient, quels que soient les préjudices et les coûts, introduira inévitablement le risque de certains cancers manqués.
Cependant, l’approche proposée cherche à optimiser l’équilibre entre détection et risque, tant au niveau du patient qu’au niveau du système de santé. De plus, le comité vise à présenter un ensemble de recommandations concrètes qui facilitent la standardisation afin de minimiser les variations inutiles et le risque de sous-évaluation et de diagnostic tardif d’affections urologiques importantes.
Les recommandations de ce document, basées sur l’analyse des meilleures preuves disponibles, représentent une approche centrée sur le patient en maximisant les opportunités de diagnostiquer des affections urologiques importantes en temps opportun, tout en évitant les évaluations inutiles chez les patients à faible risque.
| recommandations |
> Diagnostic et définition de la microhématurie
1. Les cliniciens doivent définir la microhématurie comme ≥3 globules rouges par champ de puissance élevée lors de l’évaluation microscopique d’un seul échantillon d’urine correctement collecté. (Recommandation forte ; Niveau de preuve : Grade C).
2. Les cliniciens ne doivent pas définir la microhématurie uniquement par des tests positifs sur bandelette réactive. Un test positif à la bandelette urinaire (trace de sang ou plus) doit inciter à une évaluation microscopique formelle de l’urine. (Recommandation forte ; Niveau de preuve : Grade C).
> Évaluation initiale
3. Chez les patients atteints de microhématurie, les médecins doivent procéder à une anamnèse et à un examen physique pour évaluer les facteurs de risque de malignité génito-urinaire, d’insuffisance rénale médicale, ainsi que les causes gynécologiques et génito-urinaires non malignes de microhématurie. (Principe clinique).
4. Les cliniciens doivent effectuer la même évaluation des patients atteints de microhématurie prenant des agents antiplaquettaires ou des anticoagulants (quel que soit le type ou le niveau de traitement) que les patients ne recevant pas ces agents. (Recommandation forte ; Niveau de preuve : Grade C).
5. Chez les patients présentant des signes suggérant une étiologie gynécologique ou urinaire non maligne , les cliniciens doivent évaluer les patients à l’aide de techniques d’examen physique et de tests appropriés pour identifier une telle étiologie. (Principe clinique).
6. Chez les patients diagnostiqués avec des sources gynécologiques ou génito-urinaires non malignes de microhématurie, les cliniciens doivent répéter l’analyse d’urine après résolution de la cause gynécologique ou génito-urinaire non maligne. Si la microhématurie persiste ou si l’étiologie ne peut être identifiée, les cliniciens doivent procéder à une évaluation urologique basée sur les risques. (Principe clinique).
7. Chez les patients présentant une hématurie attribuée à une infection des voies urinaires , les cliniciens doivent effectuer une analyse d’urine avec évaluation microscopique après le traitement pour garantir la résolution de l’hématurie. (Recommandation forte ; Niveau de preuve : Grade C).
8. Les cliniciens doivent orienter les patients atteints de microhématurie pour une évaluation néphrologique si une maladie rénale médicale est suspectée. Cependant, une évaluation urologique basée sur les risques n’a pas encore été réalisée. (Principe clinique).
> Stratification des risques
9. Après une évaluation initiale, les cliniciens doivent classer les patients présentant une microhématurie comme présentant un risque faible, intermédiaire ou élevé de malignité génito-urinaire. (Recommandation forte ; Niveau de preuve : Grade C).
> Évaluation des voies urinaires
• Faible risque
10. Chez les patients à faible risque atteints de microhématurie, les cliniciens doivent impliquer les patients dans une prise de décision partagée pour décider s’il faut répéter l’analyse d’urine dans les six mois ou poursuivre la cystoscopie et l’échographie rénale. (Recommandation modérée ; Niveau de preuve : Grade C).
• Risque initialement faible d’hématurie lors d’analyses d’urine répétées
11. Les patients à faible risque qui ont initialement choisi de ne pas subir de cystoscopie ou d’imagerie des voies supérieures et qui présentent une microhématurie lors de tests d’urine répétés doivent être reclassés comme à risque intermédiaire ou élevé . Chez ces patients, les cliniciens doivent réaliser une cystoscopie et une imagerie des voies supérieures conformément aux recommandations pour ces strates de risque (forte recommandation ; niveau de preuve : grade C).
• Risque intermédiaire
12. Les cliniciens doivent réaliser une cystoscopie et une échographie rénale chez les patients présentant une microhématurie classée à risque intermédiaire de malignité. (Recommandation forte ; Niveau de preuve : Grade C).
• Risque élevé
13. Les cliniciens doivent réaliser une cystoscopie et une imagerie axiale des voies supérieures chez les patients présentant une microhématurie classée à haut risque de malignité . (Recommandation forte ; Niveau de preuve : Grade C).
> Options d’imagerie des voies supérieures chez les patients à haut risque :
- S’il n’y a pas de contre-indications à son utilisation, les médecins doivent réaliser une urographie tomodensitométrique multiphasée (y compris une imagerie de l’urothélium). (Recommandation modérée ; Niveau de preuve : Grade C).
- S’il existe des contre-indications à l’urographie CT multiphasée, les médecins peuvent recourir à l’urographie IRM. (Recommandation modérée ; Niveau de preuve : Grade C).
- S’il existe des contre-indications à l’urographie CT multiphasique et à l’urographie IRM, les médecins peuvent utiliser la pyélographie rétrograde en conjonction avec une imagerie axiale sans contraste ou une échographie rénale. (Opinion d’expert).
14. Les cliniciens doivent effectuer une cystoscopie en lumière blanche chez les patients subissant une évaluation de la vessie pour une microhématurie. (Recommandation modérée ; Niveau de preuve : Grade C).
15. Chez les patients présentant une microhématurie persistante ou récurrente préalablement évaluée par échographie rénale, les cliniciens peuvent réaliser une imagerie supplémentaire des voies urinaires. (Recommandation conditionnelle ; niveau de preuve : grade C).
16. Chez les patients atteints de microhématurie qui ont des antécédents familiaux de carcinome rénal ou un syndrome de tumeur rénale génétique connu, les cliniciens doivent réaliser une imagerie des voies supérieures, quelle que soit la catégorie de risque. (Opinion d’expert).
> Marqueurs urinaires
17. Les cliniciens ne doivent pas utiliser la cytologie urinaire ou les marqueurs tumoraux urinaires lors de l’évaluation initiale des patients atteints de microhématurie. (Recommandation forte ; Niveau de preuve : Grade C).
18. Les cliniciens peuvent effectuer une cytologie urinaire chez les patients présentant une microhématurie persistante après un examen négatif et présentant des symptômes mictionnels irritants ou des facteurs de risque de carcinome in situ. (Opinion d’expert).
> Suivi
19. Chez les patients présentant une évaluation négative de l’hématurie, les médecins peuvent obtenir une nouvelle analyse d’urine dans les 12 mois. (Recommandation conditionnelle ; niveau de preuve : grade C).
20. Pour les patients ayant déjà eu une évaluation négative de l’hématurie et une analyse d’urine négative ultérieure, les cliniciens peuvent interrompre toute évaluation ultérieure de la microhématurie. (Recommandation conditionnelle ; niveau de preuve : grade C).
21. Pour les patients ayant déjà eu une évaluation négative de l’hématurie et qui présentent une microhématurie persistante ou récurrente au moment de la nouvelle analyse d’urine, les cliniciens doivent participer à la prise de décision partagée concernant la nécessité d’une évaluation plus approfondie. (Opinion d’expert).
22. Pour les patients ayant déjà eu une évaluation négative de l’hématurie et qui développent une hématurie macroscopique, une augmentation significative du degré de microhématurie ou de nouveaux symptômes urologiques, les cliniciens doivent initier une évaluation plus approfondie . (Recommandation modérée ; Niveau de preuve : Grade C).
