Dolore muscolare e rabdomiolisi

Il dolore muscolare è un fenomeno muscolo scheletrico molto comune con caratteristiche distintive ( Tabella 1 ). Si verifica dopo un’attività muscolare insolita e particolarmente eccentrica, come la discesa di una montagna. Il dolore raggiunge il picco dopo 2 o 3 giorni, ma raramente dura più di una settimana.

Quando i muscoli sono completamente rilassati si avverte poco o nessun dolore. Il movimento, come il riscaldamento per un’attività sportiva, ridurrà gradualmente la sensazione di dolore, ma ritornerà dopo l’attività. Quando c’è dolore, i muscoli possono sentirsi deboli e scoordinati. Anche se questo può essere il caso, la funzione muscolare di solito risulta essere approssimativamente normale (>90%) se misurata oggettivamente con test di prestazione.

Sono stati proposti numerosi modelli esplicativi per l’indolenzimento muscolare, inclusi l’accumulo di lattato e gli spasmi, ma quello più comunemente indicato è che l’indolenzimento muscolare, noto anche come indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata (DOMS), è dovuto al danno cellulare e all’infiammazione. In questo articolo verrà utilizzato solo il termine “dolore muscolare”.

In questa revisione clinica viene proposto un meccanismo alternativo per il dolore associato all’indolenzimento muscolare e confrontato con i meccanismi alla base della lesione muscolare e della rabdomiolisi.

Tabella 1 . Differenze tra dolore muscolare e rabdomiolisi indotta dall’esercizio. Le frecce (↑↓) indicano un aumento/diminuzione (classificato da 1 a 4) e le parentesi mostrano la variazione individuale.

L’attività muscolare, in particolare le azioni muscolari eccentriche e insolite (stiramento dei muscoli contratti), può causare danni alle miofibrille e ai sarcomeri.

Il danno è visibile al microscopio elettronico subito dopo l’attività muscolare, ma può diventare più esteso nei giorni successivi. In rari casi, potrebbero essere necessarie diverse settimane affinché i muscoli si rigenerino.

Il danno strutturale all’apparato contrattile, al citoscheletro e alla membrana cellulare porta sia a una ridotta funzione muscolare che a un’apparente infiammazione locale. Studi umani su granulociti neutrofili radiomarcati, il rilevamento di queste cellule e di monociti/macrofagi in biopsie di tessuto muscolare stressato hanno confermato che una risposta infiammatoria può accompagnare il dolore muscolare. I leucociti possono essere presenti all’interno dei capillari e tra le cellule muscolari, mentre talvolta si possono trovare macrofagi.

È da notare però che la presenza di leucociti e il dolore muscolare non seguono lo stesso andamento temporale. I leucociti vengono rilevati per la prima volta nel tessuto muscolare 48 ore dopo l’attività, mentre il dolore muscolare è già ben consolidato dopo 24 ore e spesso diminuisce quando i livelli di cellule infiammatorie nel tessuto muscolare erano più alti. , cioè da 4 a 7 giorni dopo l’attività.

Inoltre, è possibile che soggetti con dolore intenso abbiano pochissimi o nessun segno di risposta infiammatoria nei muscoli, e che altri con forti segni di infiammazione riferiscano un dolore lieve. Negli studi sull’uomo non è stata stabilita una relazione causale tra dolore muscolare e citochine “classiche” come l’interleuchina-6 e il TNF-α.

Alcuni autori propongono che il dolore muscolare inizi con la formazione di bradichinina. Questo polipeptide vasodilatatore è un noto mediatore infiammatorio e può attivare i nocicettori. La bradichinina viene rilasciata durante l’attività muscolare e si lega al recettore B2 della bradichinina presente sulle cellule muscolari. Questa attività stimola l’aumento della sintesi dell’mRNA del fattore di crescita nervoso (NGF), nonché la conseguente sintesi proteica, che si ritiene avvenga all’interno delle cellule muscolari e satellite (cellule staminali muscolari).

Il tempo necessario per produrre il fattore di crescita nervoso potrebbe potenzialmente spiegare l’insorgenza tardiva del dolore muscolare. Il fattore di crescita può sensibilizzare le fibre C e portare a iperalgesia da pressione, tipica del dolore muscolare. Tuttavia, la bradichinina e il fattore di crescita nervoso non sembrano essere le uniche cause di dolore.

Anche l’aumentata presenza del fattore neurotrofico derivato dalla linea cellulare gliale (GDNF) indotto dalla prostaglandina E2 in seguito alla stimolazione dell’attività della COX-2 può contribuire all’iperalgesia (fibre Aδ). I nocicettori che mediano il dolore muscolare in risposta al fattore di crescita nervoso e al fattore neurotrofico derivato dalla linea cellulare gliale, quindi, sembrano essere le fibre C e Aδ standard.

Poiché sia ​​la bradichinina che la prostaglandina E2 possono essere prodotte localmente nel muscolo e avere effetti autocrini e paracrini, il dolore muscolare non sembra dipendere dalle cellule infiammatorie. Ciò dimostra che il dolore muscolare non è normalmente dovuto alla classica infiammazione del tessuto.

Il dolore è quindi una forma di iperalgesia. Cioè, la risposta al dolore aumenta: la pressione decisa applicata al muscolo sarà percepita come più scomoda e dolorosa del solito. Forti prove che ciò sia dovuto alla sensibilizzazione dei nocicettori (fibre C e Aδ) non escludono ulteriori meccanismi a livelli più alti del sistema nervoso, ad esempio nel midollo spinale, nel grigio periacqueduttale (PAG) o nel talamo. Questa sensibilizzazione centrale può essere particolarmente rilevante nei rari casi in cui il dolore dura più di 4-5 giorni.

Il dolore muscolare può anche essere considerato allodinia , perché i nocicettori possono rispondere a stimoli meccanici che normalmente non causano dolore o disagio, ad esempio una leggera pressione o uno stiramento dei muscoli. Un’ipotesi non confermata afferma che i nervi meccanosensibili, come le fibre Aβ nei fusi muscolari, stimolano le "vie del dolore" a livello del midollo spinale e causano allodinia. L’allodinia può anche essere dovuta all’attività delle fibre nocicettive C e Aδ, poiché è stato dimostrato che queste fibre possono essere stimolate dalla pressione e dallo stiramento non doloroso dei muscoli.

È ragionevole credere che il dolore possa essere un segnale che i muscoli hanno bisogno di riposo e rilassamento, cioè di recupero.

Tuttavia, in tal caso, non si tratta di un meccanismo particolarmente affidabile poiché è possibile avvertire dolore anche senza che la funzione muscolare venga notevolmente ridotta. D’altra parte, il dolore è solitamente presente, anche se non sempre, quando i muscoli hanno bisogno di riposare. Pertanto, il dolore ha un’elevata sensibilità, ma una bassa specificità, come indicatore del danno muscolare e della necessità di recupero.

Per gli atleti di alto livello ciò non sarebbe comunque sufficiente e dovrebbero quindi misurare la funzione muscolare per determinare quando è necessario un tempo di recupero aggiuntivo.

L’unico modo sicuro per evitare il dolore è un allenamento attento e progressivo in esercizi che causerebbero dolore se iniziati ad alta intensità. Sono state tentate varie altre misure nel tentativo di ridurre il dolore già presente. Molti di questi hanno effetti nulli o trascurabili, mentre altri, come ripetuti bagni di ghiaccio e massaggi, possono ridurre il dolore in una certa misura. Gran parte dell’effetto calmante è di breve durata e il dolore ritorna rapidamente, suggerendo che il sollievo potrebbe riflettere un’inibizione temporanea del sistema nervoso.

Non esistono trattamenti farmacologici riconosciuti, ma è possibile che l’uso profilattico di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), in particolare inibitori della COX-2, subito prima dell’esercizio fisico possa essere efficace. D’altra parte, sia i FANS che i bagni di ghiaccio possono influenzare negativamente i processi di recupero e adattamento muscolare, in modo che la riduzione del dolore muscolare possa andare a scapito dei ridotti benefici dell’esercizio. Non è chiaro se il meccanismo che sopprime il dolore muscolare sia lo stesso meccanismo che inibisce l’adattamento all’esercizio.

L’aumento dell’incidenza della rabdomiolisi dopo l’esercizio sembra essere dovuto alla crescente popolarità di forme di attività fisica molto intense.

Il danno muscolare indotto dall’esercizio può variare da un danno subcellulare minimo, come avviene durante l’esercizio fisico regolare, alla rottura di intere fibre muscolari, cioè necrosi e rabdomiolisi.

Nei pazienti affetti da rabdomiolisi, il primo segno è un’immediata e significativa riduzione della funzione muscolare dopo l’attività fisica, a meno del 50% della forza massima ( tabella 1 ). Il danno iniziale include l’interruzione dei meccanismi di regolazione dell’omeostasi del calcio, cioè i canali ionici e le pompe nel reticolo sarcoplasmatico. Ciò aumenta i livelli di riposo degli ioni calcio nella cellula muscolare, con conseguente aumento dell’attività di diverse proteasi, ad esempio quelle del sistema calpaina, nonché delle fosfolipasi.

Le proteasi esacerbano il danno intracellulare abbattendo i “fasci di supporto” del citoscheletro (comprese la desmina e la distrofina). Se il citoscheletro collassa, la membrana delle cellule muscolari si lacererà. L’aumento della permeabilità della membrana cellulare provoca non solo un rilascio incontrollato di proteine ​​intracellulari come la creatina chinasi (CK), ma anche un ulteriore aumento dei livelli di calcio. Aree o segmenti della cellula muscolare rimangono intrappolati in un circolo vizioso e muoiono; le fibre muscolari sono raramente danneggiate per tutta la loro lunghezza.

Il processo necrotico avvia una potente risposta infiammatoria e la successiva rigenerazione. Segni di necrosi possono essere osservati dopo circa 48 ore, mentre la risposta infiammatoria raggiunge il picco dopo circa una settimana. Presupponendo una membrana basale intatta, l’attivazione delle cellule satellite (cellule staminali) e una buona circolazione, la rigenerazione continuerà per diverse settimane. Il muscolo continua così i suoi processi di recupero e rigenerazione anche molto tempo dopo la scomparsa del dolore.

La rabdomiolisi viene diagnosticata misurando i livelli di CK e mioglobina nel sangue.

Queste misure sono importanti poiché un elevato carico di mioglobina può causare insufficienza renale . Il trattamento con soluzione salina per via endovenosa, cristalloidi e bicarbonato deve essere preso in considerazione se i livelli di CK sono superiori a 5.000 UI/l o cinque volte il limite superiore della norma. L’inizio rapido del trattamento si è rivelato cruciale nei casi più gravi.

Segni e sintomi tipici sono forti dolori muscolari e gonfiore, nonché debolezza muscolare, rigidità e ridotta mobilità. Una differenza importante tra il dolore muscolare regolare e la rabdomiolisi è che quest’ultima provoca dolore muscolare anche a riposo. Tuttavia, va sottolineato che anche il dolore estremo non significa necessariamente rabdomiolisi. La mioglobinuria, invece, è un segno sicuro di danno muscolare, ma non un indice della gravità della patologia.

L’analisi delle urine, della mioglobina e della CK nel sangue rivelerà se il ricovero in ospedale è indicato per un paziente con rabdomiolisi.

Alcuni background genetici sembrano predisporre le persone alla rabdomiolisi, ma il fattore più importante è il modo in cui ci si esercita. È necessaria particolare attenzione quando si iniziano regimi di attività che comportano sostanziali contrazioni muscolari eccentriche. È un malinteso comune che i muscoli debbano essere danneggiati per diventare più grandi e più forti.

Il dolore muscolare è una forma di iperalgesia e allodinia.

I meccanismi sembrano essere indipendenti dal danno alle fibre muscolari e dalla classica infiammazione dei tessuti. La principale differenza tra dolore muscolare e rabdomiolisi è che il dolore è da considerarsi un fenomeno fisiologico localizzato nelle strutture extracellulari, nella fascia muscolare e nel sistema nervoso (sensibilizzazione), mentre la rabdomiolisi è una condizione patologica intracellulare delle cellule muscolari.

Un medico consultato da un paziente che lamenta dolore muscolare dovrebbe, con l’aiuto dell’anamnesi e della palpazione del muscolo, essere in grado di determinare se il dolore riflette il dolore convenzionale o la diagnosi più pericolosa di rabdomiolisi.

L’analisi delle urine, della mioglobina e della CK nel sangue rivelerà se il ricovero in ospedale è indicato per un paziente con rabdomiolisi.