La trombocitopenia è definita come una conta piastrinica < 150 × 10 9 /L e si verifica frequentemente nei pazienti critici.
La condizione si verifica a causa della ridotta produzione o dell’aumento della distruzione o del consumo di piastrine.
La trombocitopenia nei pazienti critici è spesso una conseguenza di molteplici meccanismi fisiopatologici. Questi devono essere identificati se si vuole determinare la prognosi e fornire un trattamento appropriato.
Questo articolo fornisce una panoramica della trombocitopenia nei pazienti critici, compresi i suoi meccanismi fisiopatologici, il decorso, la valutazione e il trattamento. Il lavoro si basa sulla letteratura identificata attraverso una ricerca non sistematica nel database PubMed e sull’esperienza clinica degli autori.
| Prevalenza e definizione |
In un recente studio clinico su pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva e di osservazione, la trombocitopenia è stata definita come lieve (100-149 × 10 9 /L), moderata (51-99 × 10 9 /L) o grave (<50 × 10 9 /L), con incidenze riportate rispettivamente del 15,3%, 5,1% e 1,6%. L’incidenza della trombocitopenia di nuova insorgenza tra i pazienti in terapia intensiva varia dal 14% al 44%. Più della metà di coloro che trascorrono più di due settimane in terapia intensiva sviluppano trombocitopenia, che è associata a un’elevata mortalità.
| Meccanismi fisiopatologici |
Le piastrine vengono prodotte nel midollo osseo dai megacariociti, hanno una durata di vita di 8-10 giorni e vengono distrutte principalmente nella milza. Sono essenziali per l’emostasi e contribuiscono anche all’angiogenesi e all’immunità innata.
Le cause della trombocitopenia possono essere suddivise in tre categorie principali: ridotta produzione, aumentata distruzione e aumentato consumo di piastrine. Un singolo paziente può spesso mostrare più di uno di questi meccanismi fisiopatologici contemporaneamente ( Figura 1 ). La disfunzione piastrinica è relativamente comune nei pazienti critici e può essere dovuta a uremia, insufficienza epatica o all’uso di farmaci o di una macchina cuore-polmone.
Figura 1. La trombocitopenia è comune nei pazienti critici ed è spesso il risultato di diversi meccanismi fisiopatologici. Le cause possono essere suddivise in tre categorie principali: ridotta produzione di piastrine (malattie del midollo osseo, uso di chemioterapia o radioterapia, infezioni virali acute e croniche e avvelenamenti); aumento del consumo di piastrine (attivazione fisiologica delle piastrine durante interventi chirurgici/traumi/sanguinamenti, attivazione patologica delle piastrine come nei casi di coagulazione intravascolare disseminata (DIC), che è spesso innescata da gravi infezioni/sepsi) e aumento della distruzione delle piastrine (ipersplenismo, farmaci immunomediati reazioni di ipersensibilità e formazione di autoanticorpi, malattie infiammatorie, come la linfoistiocitosi emofagocitica, e aggregazione piastrinica nel microcircolo, come nei casi di microangiopatia trombotica). Inoltre, la trombocitopenia può verificarsi come risultato di un effetto di diluizione conseguente a una trasfusione massiccia di fluidi o prodotti sanguigni.
> Riduzione della produzione
Non è chiaro in che misura la ridotta produzione di piastrine contribuisca alla trombocitopenia nei pazienti critici. Gli individui sottoposti a chemioterapia citotossica mostrano una produzione ridotta, così come quelli con malattie del midollo osseo o tossicità acuta da alcol. Sia le infezioni virali acute che quelle croniche, tra cui l’epatite C, il citomegalovirus, il virus Epstein-Barr e il parvovirus B19, possono inibire la produzione di piastrine. La trombocitopenia è stata descritta anche in pazienti con COVID-19 grave.
> Aumento dei consumi
Le piastrine possono essere attivate dai leucociti, dal sistema del complemento, dai fattori della coagulazione, dai microrganismi e dal danno tissutale. Svolgono anche un ruolo chiave nella risposta immunitaria. L’attivazione piastrinica mediata dalla trombina può essere fisiologica, ad esempio, in risposta a interventi chirurgici importanti, traumi o perdite di sangue. L’attivazione patologica delle piastrine si verifica nei casi di coagulazione intravascolare disseminata (CID), che può essere innescata, ad esempio, da sepsi o da tumori maligni. Le piastrine attivate vengono rapidamente rimosse dalla circolazione, causando trombocitopenia. I pazienti sottoposti a trattamento di ossigenazione extracorporea con membrana mostrano anche un aumento del consumo di piastrine.
> Maggiore distruzione
Più del 50% dei casi di trombocitopenia nei pazienti critici sono il risultato di sepsi o di infezioni gravi.
È stato segnalato che sia i farmaci antipiastrinici che gli antibiotici causano reazioni avverse immunomediate che possono portare alla trombocitopenia. Insieme rappresentano circa il 15% dei casi nelle unità di terapia intensiva. La formazione di anticorpi può anche causare trombocitopenia.
L’esempio più comune di ciò è la formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4 (PF4); Questi anticorpi causano trombocitopenia indotta da eparina (HIT) quando le eparine vengono utilizzate come anticoagulanti. Tuttavia, questo è relativamente raro ed è segnalato in <5% dei pazienti con trombocitopenia nelle unità di terapia intensiva.
| Valutazione, diagnosi ed evoluzione clinica |
La causa alla base della trombocitopenia può spesso essere identificata raccogliendo un’anamnesi completa, monitorando il decorso clinico ed eseguendo specifici test diagnostici di laboratorio. In circa il 25% dei pazienti critici affetti da trombocitopenia, la condizione ha più di una causa sottostante ( Figura 1 ).
È essenziale ottenere una panoramica della storia medica del paziente, delle comorbidità e dei farmaci e quindi visualizzare lo stato clinico attuale alla luce di queste informazioni. Si dovrebbe tentare di determinare se la trombocitopenia è il risultato dell’attuale malattia critica e della disfunzione d’organo associata, o se è parte di una condizione di base preesistente, come una grave neoplasia ematologica.
Dovrebbe essere presa in considerazione anche la conta piastrinica assoluta, insieme allo sviluppo e al decorso della trombocitopenia. Spesso diventeranno evidenti modelli specifici che potrebbero rivelare la causa sottostante ( Tabella 1 ). In generale, la trombocitopenia sarà più grave (< 50 x 10 9 /L) se una causa cronica sottostante è accompagnata da ulteriori nuovi fattori eziologici; la trasfusione di piastrine potrebbe quindi non riuscire ad aumentare la conta piastrinica. A causa dell’elevato turnover piastrinico, conteggi bassi nelle malattie critiche presentano probabilmente un rischio emostatico inferiore rispetto alla trombocitopenia causata da insufficienza del midollo osseo.
È anche importante conoscere altri fattori che possono contribuire a un basso numero di piastrine. Gli esempi includono la pseudotrombocitopenia dovuta all’aggregazione piastrinica indotta dall’EDTA, l’emodiluizione dovuta all’infusione di liquidi, le trasfusioni massicce di altri componenti del sangue senza piastrine o l’accumulo di piastrine nella milza in caso di splenomegalia o malattia epatica con ipertensione portale. I pazienti con trombocitopenia che sviluppano malattia tromboembolica devono essere testati per le condizioni procoagulanti.
| Decorso clinico | causa probabile |
| Il numero delle piastrine è basso e rimane basso | Insufficienza del midollo osseo Ipersplenismo |
| La conta piastrinica diminuisce rapidamente, ma poi si normalizza rapidamente | Chirurgia Utilizzo di macchina per la circolazione extracorporea Trasfusioni massicce senza piastrine |
| Diminuzione graduale e normalizzazione della conta piastrinica man mano che lo stato clinico migliora | Setticemia Pancreatite Condizioni infiammatorie |
| La conta piastrinica diminuisce e rimane bassa nonostante il miglioramento clinico del paziente | Trombocitopenia indotta da farmaci |
| La conta piastrinica diminuisce e rimane bassa nei pazienti con insufficienza d’organo persistente | Setticemia Coagulazione intravascolare disseminata (DIC) Insufficienza circolatoria |
Tabella 1. Decorsi clinici tipici della trombocitopenia in pazienti critici e possibili cause sottostanti.
| Trattamento |
Nei pazienti critici, la trombocitopenia o un rapido calo della conta piastrinica sono indicatori di prognosi sfavorevole e di aumento del rischio di mortalità.
La condizione di base del paziente deve essere trattata. Il controllo delle infezioni e la terapia di supporto d’organo dovrebbero essere prioritari se la trombocitopenia è causata da sepsi, mentre l’emostasi e le trasfusioni di sangue sono appropriate se la trombocitopenia è il risultato di un’emorragia massiva.
Fornire il trattamento corretto dipende dall’identificazione delle cause. La trasfusione di piastrine può essere l’approccio corretto in pazienti con condizioni che riducono la produzione o aumentano il consumo/distruzione delle piastrine, ma può essere potenzialmente dannosa in condizioni in cui vi è un aumento dell’attivazione intravascolare, come trombocitopenia indotta da eparina, porpora trombotica trombocitopenica o trombocitopenia disseminata protrombotica. coagulazione intravascolare.
La trasfusione di piastrine può anche aumentare il rischio di infezioni nosocomiali e lesioni polmonari (acute) correlate alla trasfusione.
Questi fattori giustificano un approccio conservativo all’uso delle trasfusioni di piastrine, con maggiore enfasi sul trattamento della condizione sottostante.
> Trasfusione terapeutica
Per evitare una trombocitopenia grave e l’emodiluizione dei fattori della coagulazione, il sanguinamento grave deve essere trattato con una trasfusione bilanciata di globuli rossi, plasma e piastrine. Secondo le linee guida internazionali, la trasfusione di piastrine deve essere presa in considerazione per i pazienti critici con sanguinamento e una conta piastrinica < 50 x 10 9 /L, o in cui si sospetta/conferma una ridotta funzionalità piastrinica.
> Trasfusione profilattica
Il motivo più comune per somministrare trasfusioni di piastrine a pazienti critici è prevenire il sanguinamento.
La pratica clinica varia considerevolmente, ma le linee guida internazionali raccomandano la trasfusione di piastrine se la conta è < 10 x 10 9 /L. Si stima che la trasfusione aumenti la conta piastrinica di circa 15 x 10 9 /L per unità di trasfusione, sebbene ciò possa variare in misura relativamente ampia.
> Trasfusioni correlate alle procedure
La trasfusione di piastrine è raccomandata per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento durante alcune procedure, ad esempio durante l’impianto di un catetere venoso centrale in pazienti con una conta piastrinica < 20 x 10 9 /L. Allo stesso modo, esistono linee guida e raccomandazioni per la conta piastrinica assoluta nei pazienti sottoposti a puntura lombare o anestesia epidurale (> 50 x 10 9 /L), intervento chirurgico maggiore (> 50 x 10 9 /L) o neurochirurgia (> 100 x 10 9 /L). L). Tuttavia, queste raccomandazioni sono in gran parte basate sull’esperienza clinica e la base di prove è limitata.
> Altri metodi di trattamento
I farmaci possono influenzare la produzione e la distruzione delle piastrine. Nei pazienti critici, gli steroidi possono essere somministrati se si sospetta che una bassa conta piastrinica sia di origine immunologica.
Conclusioni
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