| Einführung |
Thrombozytopenie ist definiert als eine Thrombozytenzahl von < 150 × 10 9 /L und tritt häufig bei kritisch kranken Patienten auf.
Der Zustand entsteht als Folge einer verringerten Produktion oder einer erhöhten Zerstörung oder eines erhöhten Verbrauchs von Blutplättchen.
Thrombozytopenie bei kritisch kranken Patienten ist oft eine Folge mehrerer pathophysiologischer Mechanismen. Diese müssen identifiziert werden, um die Prognose zu bestimmen und eine angemessene Behandlung durchzuführen.
Dieser Artikel bietet einen Überblick über die Thrombozytopenie bei kritisch kranken Patienten, einschließlich ihrer pathophysiologischen Mechanismen, ihres Verlaufs, ihrer Beurteilung und ihrer Behandlung. Die Arbeit basiert auf Literatur, die durch eine nicht systematische Suche in der PubMed-Datenbank und der eigenen klinischen Erfahrung der Autoren ermittelt wurde.
| Prävalenz und Definition |
In einer kürzlich durchgeführten klinischen Studie mit Patienten auf Intensivstationen und Beobachtungsstationen wurde Thrombozytopenie als leicht (100–149 × 10 9 /L), mittelschwer (51–99 × 10 9 /L) oder schwer (<50 × 10 9) definiert /L), mit gemeldeten Inzidenzen von 15,3 %, 5,1 % bzw. 1,6 %. Die Inzidenz neu auftretender Thrombozytopenien liegt bei Intensivpatienten zwischen 14 und 44 %. Mehr als die Hälfte derjenigen, die länger als zwei Wochen auf der Intensivstation verbringen, entwickeln eine Thrombozytopenie, die mit einer hohen Mortalität verbunden ist.
| Pathophysiologische Mechanismen |
Blutplättchen werden im Knochenmark aus Megakaryozyten gebildet, haben eine Lebensdauer von 8 bis 10 Tagen und werden hauptsächlich in der Milz zerstört. Sie sind für die Blutstillung unerlässlich und tragen außerdem zur Angiogenese und der angeborenen Immunität bei.
Die Ursachen einer Thrombozytopenie lassen sich in drei Hauptkategorien einteilen: verringerte Produktion, erhöhte Zerstörung und erhöhter Verbrauch von Blutplättchen. Ein einzelner Patient kann oft mehr als einen dieser pathophysiologischen Mechanismen gleichzeitig aufweisen ( Abbildung 1 ). Eine Thrombozytenfunktionsstörung kommt bei kritisch kranken Patienten relativ häufig vor und kann auf Urämie, Leberversagen oder die Einnahme von Medikamenten oder einer Herz-Lungen-Maschine zurückzuführen sein.
Abbildung 1. Thrombozytopenie kommt bei kritisch kranken Patienten häufig vor und ist häufig das Ergebnis mehrerer unterschiedlicher pathophysiologischer Mechanismen. Die Ursachen lassen sich in drei Hauptkategorien einteilen: verminderte Blutplättchenproduktion (Knochenmarkserkrankung, Einsatz von Chemo- oder Strahlentherapie, akute und chronische Virusinfektionen und Vergiftungen); Erhöhter Blutplättchenverbrauch (physiologische Blutplättchenaktivierung während Operation/Trauma/Blutung, pathologische Blutplättchenaktivierung wie z. B. bei disseminierter intravaskulärer Koagulation (DIC), die am häufigsten durch eine schwere Infektion/Sepsis ausgelöst wird) und erhöhte Blutplättchenzerstörung (Hypersplenismus, immunologisch vermitteltes Medikament). Überempfindlichkeitsreaktionen und Autoantikörperbildung, entzündliche Erkrankungen wie hämophagozytische Lymphohistiozytose und Thrombozytenaggregation in der Mikrozirkulation wie bei der thrombotischen Mikroangiopathie). Darüber hinaus kann eine Thrombozytopenie als Folge eines Verdünnungseffekts nach einer massiven Transfusion von Flüssigkeiten oder Blutprodukten auftreten.
> Produktionsreduzierung
Es ist unklar, inwieweit eine verminderte Thrombozytenproduktion bei kritisch kranken Patienten zur Thrombozytopenie beiträgt. Personen, die sich einer zytotoxischen Chemotherapie unterzogen haben, zeigen eine verminderte Produktion, ebenso wie Personen mit Knochenmarkserkrankungen oder akuter Alkoholvergiftung. Sowohl akute als auch chronische Virusinfektionen, einschließlich Hepatitis C, Cytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus und Parvovirus B19, können die Blutplättchenproduktion hemmen. Thrombozytopenie wurde auch bei Patienten mit schwerer COVID-19-Erkrankung beschrieben.
> Anstieg des Verbrauchs
Blutplättchen können durch Leukozyten, das Komplementsystem, Gerinnungsfaktoren, Mikroorganismen und Gewebeschäden aktiviert werden. Sie spielen auch eine Schlüsselrolle bei der Immunantwort. Die Thrombin-vermittelte Thrombozytenaktivierung kann physiologisch sein, beispielsweise als Reaktion auf eine größere Operation, ein Trauma oder Blutverlust. Bei der disseminierten intravaskulären Gerinnung (DIC) kommt es zu einer pathologischen Aktivierung der Blutplättchen, die beispielsweise durch eine Sepsis oder ein Malignom ausgelöst werden kann. Aktivierte Blutplättchen werden schnell aus dem Kreislauf entfernt, was zu einer Thrombozytopenie führt. Patienten, die eine extrakorporale Membranoxygenierungsbehandlung erhalten, weisen ebenfalls einen erhöhten Thrombozytenverbrauch auf.
> Größere Zerstörung
Mehr als 50 % der Fälle von Thrombozytopenie bei kritisch kranken Patienten sind die Folge einer Sepsis oder einer schweren Infektion.
Es wurde berichtet, dass sowohl Thrombozytenaggregationshemmer als auch Antibiotika immunvermittelte Nebenwirkungen hervorrufen, die zu Thrombozytopenie führen können. Zusammen machen sie etwa 15 % der Fälle auf Intensivstationen aus. Auch die Bildung von Antikörpern kann eine Thrombozytopenie verursachen.
Das häufigste Beispiel hierfür ist die Bildung von Antikörpern gegen den Heparin-Plättchenfaktor 4 (PF4)-Komplex; Diese Antikörper verursachen eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT), wenn Heparine als Antikoagulanzien eingesetzt werden. Dies ist jedoch relativ selten und wird bei <5 % der Patienten mit Thrombozytopenie auf Intensivstationen berichtet.
| Beurteilung, Diagnose und klinische Entwicklung |
Die zugrunde liegende Ursache einer Thrombozytopenie kann oft durch die Erhebung einer vollständigen Anamnese, die Überwachung des klinischen Verlaufs und die Durchführung spezifischer Labordiagnostiktests identifiziert werden. Bei etwa 25 % der kritisch kranken Patienten mit Thrombozytopenie liegt der Erkrankung mehr als eine zugrunde liegende Ursache zugrunde ( Abbildung 1 ).
Es ist wichtig, sich einen Überblick über die Krankengeschichte, Begleiterkrankungen und Medikamente des Patienten zu verschaffen und anhand dieser Informationen den aktuellen klinischen Status zu beurteilen. Es sollte versucht werden festzustellen, ob die Thrombozytopenie eine Folge der aktuellen kritischen Erkrankung und der damit verbundenen Organfunktionsstörung ist oder ob sie Teil einer bereits bestehenden Grunderkrankung ist, beispielsweise einer schweren hämatologischen Malignität.
Neben der Entstehung und dem Verlauf einer Thrombozytopenie sollte auch die absolute Thrombozytenzahl berücksichtigt werden. Oft werden spezifische Muster sichtbar, die die zugrunde liegende Ursache aufdecken können ( Tabelle 1 ). Im Allgemeinen wird die Thrombozytopenie schwerwiegender sein (< 50 x 10 9 /L), wenn eine chronische Grundursache mit zusätzlichen neuen ätiologischen Faktoren einhergeht; Eine Thrombozytentransfusion führt dann möglicherweise nicht zu einer Erhöhung der Thrombozytenzahl. Aufgrund des hohen Blutplättchenumsatzes stellen niedrige Thrombozytenzahlen bei kritischen Erkrankungen wahrscheinlich ein geringeres hämostatisches Risiko dar als eine durch Knochenmarkversagen verursachte Thrombozytopenie.
Es ist auch wichtig, andere Faktoren zu kennen, die zu einer niedrigen Thrombozytenzahl beitragen können. Beispiele hierfür sind Pseudothrombozytopenie aufgrund einer EDTA-induzierten Blutplättchenaggregation, Hämodilution aufgrund einer Flüssigkeitsinfusion, massive Transfusionen anderer Blutbestandteile ohne Blutplättchen oder die Ansammlung von Blutplättchen in der Milz bei Splenomegalie oder Lebererkrankungen mit portaler Hypertonie. Patienten mit Thrombozytopenie, die eine thromboembolische Erkrankung entwickeln, sollten auf prokoagulierende Zustände untersucht werden.
| Klinischer Kurs | wahrscheinliche Ursache |
| Die Thrombozytenzahl ist niedrig und bleibt niedrig | Knochenmarkversagen Hypersplenismus |
| Die Thrombozytenzahl nimmt schnell ab, normalisiert sich dann aber schnell wieder | Chirurgie Einsatz einer extrakorporalen Zirkulationsmaschine Massive Transfusionen ohne Blutplättchen |
| Allmähliche Abnahme und Normalisierung der Thrombozytenzahl mit Verbesserung des klinischen Status | Septikämie, Pankreatitis, entzündliche Erkrankungen |
| Die Thrombozytenzahl sinkt und bleibt trotz der klinischen Besserung des Patienten niedrig | Arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie |
| Bei Patienten mit anhaltendem Organversagen sinkt die Thrombozytenzahl und bleibt niedrig | Septikämie , disseminierte intravasale Koagulation (DIC), Kreislaufinsuffizienz |
Tabelle 1. Typische klinische Verläufe einer Thrombozytopenie bei kritisch kranken Patienten und mögliche zugrunde liegende Ursachen.
| Behandlung |
Bei kritisch kranken Patienten sind Thrombozytopenie oder ein schneller Abfall der Thrombozytenzahl Anzeichen für eine schlechte Prognose und ein erhöhtes Mortalitätsrisiko.
Die Grunderkrankung des Patienten muss behandelt werden. Infektionskontrolle und organunterstützende Therapie sollten Vorrang haben, wenn die Thrombozytopenie durch eine Sepsis verursacht wird, während Blutstillung und Bluttransfusionen angebracht sind, wenn die Thrombozytopenie die Folge einer massiven Blutung ist.
Die richtige Behandlung hängt von der Identifizierung der Ursachen ab. Die Blutplättchentransfusion kann bei Patienten mit Erkrankungen, die die Produktion reduzieren oder den Verbrauch/Zerstörung von Blutplättchen erhöhen, der richtige Ansatz sein, kann jedoch bei Erkrankungen mit erhöhter intravaskulärer Aktivierung, wie z. B. Heparin-induzierter Thrombozytopenie, thrombotischer thrombozytopenischer Purpura oder prothrombotisch disseminierter Thrombozyten, potenziell schädlich sein intravaskuläre Gerinnung.
Eine Blutplättchentransfusion kann auch das Risiko nosokomialer Infektionen und transfusionsbedingter (akuter) Lungenschäden erhöhen.
Diese Faktoren rechtfertigen einen konservativen Ansatz beim Einsatz von Thrombozytentransfusionen, wobei der Schwerpunkt stärker auf der Behandlung der Grunderkrankung liegt.
> Therapeutische Transfusion
Um schwere Thrombozytopenie und Hämodilution von Gerinnungsfaktoren zu vermeiden, sollten schwere Blutungen mit einer ausgewogenen Transfusion von roten Blutkörperchen, Plasma und Blutplättchen behandelt werden. Nach internationalen Richtlinien sollte eine Thrombozytentransfusion bei kritisch kranken Patienten mit Blutungen und einer Thrombozytenzahl < 50 x 10 9 /L oder bei denen eine verminderte Thrombozytenfunktion vermutet/bestätigt wird, in Betracht gezogen werden.
> Prophylaktische Transfusion
Der häufigste Grund für die Gabe von Thrombozytentransfusionen an schwerkranke Patienten ist die Blutungsverhinderung.
Die klinische Praxis variiert erheblich, internationale Richtlinien empfehlen jedoch eine Thrombozytentransfusion, wenn die Anzahl < 10 x 10 9 /l beträgt. Es wird geschätzt, dass eine Transfusion die Thrombozytenzahl um etwa 15 x 10 9 /L pro Transfusionseinheit erhöht, obwohl dieser Wert relativ stark schwanken kann.
> Transfusion im Zusammenhang mit Eingriffen
Eine Thrombozytentransfusion wird empfohlen, um das Blutungsrisiko bei bestimmten Eingriffen zu minimieren, beispielsweise bei der Implantation eines zentralen Venenkatheters bei Patienten mit einer Thrombozytenzahl von < 20 x 10 9 /l. Ebenso gibt es Richtlinien und Empfehlungen für die absolute Thrombozytenzahl bei Patienten, die sich einer Lumbalpunktion oder Epiduralanästhesie (> 50 x 10 9 /L), größeren chirurgischen Eingriffen (> 50 x 10 9 /L) oder Neurochirurgie (> 100 x 10 9 /L) unterziehen. L). Diese Empfehlungen basieren jedoch weitgehend auf klinischer Erfahrung und die Evidenzbasis ist begrenzt.
> Andere Behandlungsmethoden
Medikamente können die Produktion und Zerstörung von Blutplättchen beeinflussen. Bei Schwerkranken können Steroide verabreicht werden, wenn der Verdacht besteht, dass eine niedrige Thrombozytenzahl immunologischen Ursprungs ist.
Schlussfolgerungen
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