Riepilogo La cirrosi può essere sospettata mediante una valutazione clinica approfondita, ma la malattia epatica compensata è solitamente asintomatica . Pertanto, indagini selezionate sono essenziali per identificare i pazienti con malattia epatica avanzata e cirrosi. Biomarcatori e test sierici validati possono valutare il danno epatico e la funzione sintetica. La relazione tra la concentrazione di aspartato aminotransferasi e la conta piastrinica può predire la presenza di cirrosi. Le tecniche di imaging non invasive, dall’ecografia di base all’elastografia, sono essenziali per la valutazione clinica della cirrosi. Riducono la necessità di biopsia epatica. Un attento monitoraggio, la prescrizione e l’appropriata consulenza specialistica sono considerazioni chiave nella gestione della cirrosi. La diagnosi precoce può aiutare a migliorare i risultati per i pazienti. |
introduzione
La morbilità e la mortalità dovute alla cirrosi epatica sono in aumento in tutto il mondo. La diagnosi di cirrosi è importante per guidare il trattamento, determinare la prognosi e monitorare le complicanze nei pazienti con malattia epatica cronica. L’identificazione della cirrosi è importante per la prescrizione dei farmaci, poiché la sua presenza altererà la farmacocinetica di alcuni farmaci.
Indipendentemente dalla causa della malattia epatica, la cirrosi è il risultato di un danno epatico che causa infiammazione e fibrogenesi. Provoca la distorsione dell’architettura epatica, con nodularità micro e macroscopiche, che porta all’ipertensione portale. La cirrosi lascia i pazienti vulnerabili a complicazioni potenzialmente letali, tra cui sanguinamento da varici, ascite, infezioni e carcinoma epatocellulare, e infine alla morte .
Caratteristiche cliniche della cirrosi
La maggior parte delle malattie epatiche croniche sono asintomatiche finché non si sviluppa una cirrosi scompensata. Pertanto, la diagnosi precoce di cirrosi richiede il sospetto clinico di malattia epatica. I pazienti a rischio di cirrosi includono quelli con una storia di:
- Abuso cronico di alcol
- Obesità o altre caratteristiche della sindrome metabolica
- Migrazione da paesi con alti tassi endemici di epatite cronica B
- Fattori di rischio per l’epatite cronica C, come storia di uso di farmaci per via endovenosa
- Emocromatosi.
I sintomi clinici delle persone con cirrosi precoce o compensata sono generalmente aspecifici e comprendono anoressia, perdita di peso e affaticamento. I pazienti con cirrosi scompensata possono presentare ittero, confusione, distensione addominale o facilità alla formazione di lividi.
I risultati principali dell’esame obiettivo di un paziente con malattia epatica cronica comprendono sarcopenia, angiomi stellati, bordo epatico solido, splenomegalia, eritema palmare e ingrossamento della parotide. I segni di cirrosi scompensata sono più evidenti, come ascite, ittero e lembo epatico.
Approccio alla prova
Il test gold standard per la diagnosi della cirrosi è stata la biopsia epatica ; Tuttavia, a causa della sua invasività, delle complicazioni rare ma gravi e del costo, ora viene utilizzato meno frequentemente. Al giorno d’oggi, un’attenta valutazione clinica, marcatori biochimici e imaging possono fornire una valutazione affidabile di un paziente con cirrosi.
Marcatori biochimici
Il termine "test di funzionalità epatica" è comunemente usato per raggruppare parametri biochimici:
- Aspartato aminotransferasi (AST)
- Alanina aminotransferasi (ALT)
- Gamma-glutamil transferasi
- Fosfatasi alcalina
Potrebbe esserci un’enfasi eccessiva su questi test quando si indaga sulla presenza di una malattia epatica. Mentre le alterazioni nei test di funzionalità epatica possono fornire indizi sull’eziologia della malattia epatica cronica, la funzione sintetica è più specifica nel rilevare la presenza e la gravità della cirrosi.
- Le aminotransferasi (AST e ALT) possono essere moderatamente elevate nella malattia epatica cronica, ma sono spesso normali nella cirrosi avanzata. In genere, l’ALT è superiore all’AST, ma se l’alcol è il principale responsabile della cirrosi, questo rapporto può essere invertito con una concentrazione di AST pari al doppio di quella dell’ALT.
- La fosfatasi alcalina è solitamente elevata nella cirrosi. Concentrazioni più elevate si osservano nei pazienti con cirrosi secondaria a malattia colestatica, come la colangite sclerosante primitiva e la colangite biliare primitiva.
- Anche la gamma -glutamil transferasi è aumentata nella malattia epatica colestatica, ma è meno specifica. Il fattore di confondimento più significativo è l’epatopatia alcolica (assunzione recente o cronica di alcol) che può aumentare significativamente la concentrazione.
La valutazione biochimica della funzione sintetica epatica è uno strumento prezioso per individuare la cirrosi in un paziente. I marcatori della funzione sintetica epatica comprendono l’albumina sierica e gli studi sulla coagulazione .
- La concentrazione di albumina diminuisce con il progredire della cirrosi. Può però ridursi in stati infiammatori, malnutrizione, enteropatia proteico-disperdente o insufficienza cardiaca.
- Il tempo di protrombina e l’INR sono elevati a causa della compromissione della funzione sintetica epatica. Ciò spiega la presenza di coagulopatia nella malattia epatica accertata.
- Sebbene la bilirubina sierica possa essere normale nella cirrosi compensata, un aumento della concentrazione è correlato alla progressione della malattia.
Marcatori ematologici
Un indicatore sensibile della cirrosi è la trombocitopenia . Ciò è secondario al sequestro splenico e alla splenomegalia congestizia derivante dall’ipertensione portale. Una conta piastrinica inferiore a 150 x 10 9 /L è solitamente il primo indicatore di cirrosi, ma con il progredire della malattia emergono altre citopenie.
Test di fibrosi
Esistono diversi test che combinano parametri sierici e clinici per prevedere la presenza di cirrosi. I test indiretti della fibrosi sierica includono il rapporto AST:ALT, l’indice del rapporto AST/piastrine (punteggio APRI) e, nella steatosi epatica non alcolica (NAFLD), il punteggio FIB-4 e la fibrosi NAFLD. Il normale rapporto AST:ALT è inferiore a 1, quindi un punteggio superiore a 1 suggerisce fibrosi o cirrosi avanzata.
Il punteggio APRI è validato nell’epatite virale cronica. Un punteggio APRI maggiore di 1 ha una sensibilità del 76% e una specificità del 72% nel predire la cirrosi.
Il FIB-4 è un composito di età, AST e conta piastrinica, mentre il punteggio della fibrosi NAFLD è un composito di età, indice di massa corporea, presenza o assenza di diabete, concentrazioni di aminotransferasi sierica, conta piastrinica e albumina. siero. Questi punteggi sono utili per escludere la presenza di fibrosi avanzata con valori predittivi negativi superiori al 90%.
I test proprietari per la fibrosi includono Fibrotest , l’Enhanced Liver Fibrosis Score (ELF), Fibrospect II e Hepascore, sviluppato nell’Australia occidentale. 1 Questi punteggi compositi utilizzano una varietà di parametri clinici e marcatori sierici specializzati, alcuni dei quali sono disponibili solo nei centri di riferimento terziari.
Ultrasuoni
L’ecografia addominale è generalmente la prima modalità di imaging raccomandata quando si sospetta una malattia epatica. È ampiamente disponibile, a basso costo e ha una buona sensibilità nell’escludere l’ostruzione biliare. Caratteristiche che all’ecografia suggeriscono una cirrosi comprendono un bordo epatico nodulare, la splenomegalia, la dilatazione della vena porta e la ricanalizzazione della vena ombelicale. Le limitazioni includono la mancanza di steatosi epatica lieve (<2,5-20%).
Elastografia
L’elastografia è una modalità di imaging relativamente nuova, ma ora ampiamente utilizzata per stimare in modo non invasivo la rigidità epatica . L’aumento della rigidità epatica è correlato con una fibrosi più avanzata. L’elastografia non determina la causa della cirrosi, ma misurando la velocità di propagazione delle onde meccaniche attraverso il parenchima epatico può dare una misura della rigidità del fegato. L’elastografia è disponibile insieme alla valutazione ecografica in molti studi radiologici o come FibroScan nella maggior parte dei centri di riferimento terziari.
Esistono due diversi tipi di tecniche di elastografia, basate sull’ecografia o sulla risonanza magnetica .
- Gli ultrasuoni generano onde trasversali che viaggiano attraverso il tessuto epatico ad una velocità determinata dalla rigidità del tessuto . Maggiore è la velocità, maggiore è la rigidità del fegato.
- Nell’elastografia MRI , la vibrazione meccanica produce onde nel fegato che diventano una mappa di rigidità del tessuto. Questa tecnica non è ancora ampiamente disponibile a causa del suo costo.
L’elastografia transitoria , conosciuta con il nome commerciale FibroScan (Echosens), è la forma di elastografia più utilizzata. È una forma unidimensionale di elastografia a onde di taglio che misura la rigidità in kilopascal (kPa). I risultati vanno da 2,5 a 75 kPa, con un valore normale di circa 5 kPa. I valori limite per la gravità della fibrosi (F0-F4) variano a seconda dell’eziologia della malattia epatica e sono meglio convalidati nell’epatite virale cronica. Nella fibrosi di stadio 2 o 3, la rigidità è compresa tra 7 e 11 kPa e nella fibrosi di stadio 4 (cirrosi) è superiore a 11-14 kPa. I limiti di FibroScan includono la sua bassa affidabilità nei pazienti con obesità, ascite e rigidità artificialmente elevata a causa di grave infiammazione epatica o steatosi .
Biopsia epatica
La biopsia epatica è raramente necessaria per la diagnosi di cirrosi, ma ha comunque un ruolo nella diagnosi definitiva della causa sottostante della malattia epatica. Si esegue per via percutanea sotto guida ecografica dopo aver verificato che non sia presente una coagulopatia significativa .
Una biopsia epatica transgiugulare eseguita presso un centro di riferimento terziario è più sicura nei pazienti con un rischio più elevato di emorragia. Consente inoltre la misurazione del gradiente di pressione della vena epatica , che è la misura più accurata dell’ipertensione portale, ma viene utilizzata principalmente nella ricerca piuttosto che nella pratica clinica.
Sorveglianza
Una volta effettuata la diagnosi di cirrosi, è importante monitorare il deterioramento della funzionalità epatica o le complicanze. Ciò include l’invio a un gastroenterologo per prendere in considerazione la gastroscopia per cercare varici esofagee . Questi si sviluppano come complicanza dell’ipertensione portale e sono un’importante causa di mortalità nei pazienti con cirrosi. Il trattamento preventivo delle vene varicose con beta-bloccanti non selettivi o legatura con bande riduce il rischio di emorragia e morbilità.
I pazienti con cirrosi devono essere monitorati per il carcinoma epatocellulare . Le linee guida raccomandano un’ecografia addominale semestrale per rilevare la presenza di una nuova lesione epatica e il rinvio urgente a un epatologo se si sospetta un carcinoma epatocellulare. La misurazione dell’alfa-fetoproteina come test di screening non è più raccomandata . Il carcinoma epatocellulare è spesso asintomatico fino a quando non è molto avanzato, quindi la sorveglianza consente una diagnosi precoce, migliori opzioni terapeutiche e una migliore sopravvivenza.
Rinvio allo specialista
Si dovrebbe prendere in considerazione l’invio a un epatologo per la valutazione di tutti i pazienti con cirrosi epatica, quando la diagnosi di malattia epatica cronica è incerta e per la gestione delle complicanze. I pazienti con cirrosi precoce o ben compensata hanno una buona prognosi , in particolare se la malattia epatica sottostante è controllata dal trattamento dell’epatite cronica B o C o dalla modifica dello stile di vita, come l’interruzione dell’alcol. Un intervento precoce può stabilizzare la progressione della malattia e aiutare a prevenire o ritardare lo scompenso epatico.
Conclusione La prevalenza della cirrosi è in aumento. È probabile che i pazienti abbiano una prognosi migliore se vi è una diagnosi precoce. Fare la diagnosi richiede il sospetto clinico di malattia epatica, in particolare nelle popolazioni a rischio. Le indagini iniziali includono test biochimici e imaging. I marcatori sierici e le caratteristiche cliniche possono essere combinati per predire la presenza di fibrosi epatica. La fibrosi epatica può anche essere valutata misurando la rigidità dei tessuti con l’elastografia. La biopsia è oggi utilizzata raramente per la diagnosi di cirrosi. |
