Évaluation des tests pour le diagnostic de la cirrhose

Résumé Une cirrhose peut être suspectée par une évaluation clinique approfondie, mais une maladie hépatique compensée est généralement asymptomatique . Par conséquent, des investigations sélectionnées sont essentielles pour identifier les patients atteints d’une maladie hépatique avancée et d’une cirrhose. Les biomarqueurs et les tests sériques validés peuvent évaluer les lésions hépatiques et la fonction synthétique. La relation entre la concentration d’aspartate aminotransférase et la numération plaquettaire peut prédire la présence d’une cirrhose. Les techniques d’imagerie non invasives, de l’échographie de base à l’élastographie, sont des compléments essentiels à l’évaluation clinique de la cirrhose. Ils réduisent le besoin de biopsie hépatique. Une surveillance attentive, la prescription et l’orientation vers un spécialiste approprié sont des considérations clés dans la prise en charge de la cirrhose. Un diagnostic précoce peut contribuer à améliorer les résultats pour les patients.

 Introduction

La morbidité et la mortalité dues à la cirrhose du foie augmentent dans le monde. Le diagnostic de cirrhose est important pour orienter le traitement, déterminer le pronostic et surveiller les complications chez les patients atteints d’une maladie hépatique chronique. L’identification de la cirrhose est importante pour la prescription de médicaments, puisque sa présence va modifier la pharmacocinétique de certains médicaments.

Quelle que soit la cause de la maladie du foie, la cirrhose est le résultat d’une lésion hépatique provoquant une inflammation et une fibrogenèse. Elle provoque une distorsion de l’architecture hépatique, avec une nodularité micro et macroscopique, qui conduit à une hypertension portale. La cirrhose laisse les patients vulnérables à des complications potentiellement mortelles, notamment des saignements variqueux, des ascites, des infections et des carcinomes hépatocellulaires, et finalement à la mort .

Caractéristiques cliniques de la cirrhose

La plupart des maladies hépatiques chroniques sont asymptomatiques jusqu’à l’apparition d’une cirrhose décompensée. Par conséquent, le diagnostic d’une cirrhose précoce nécessite une suspicion clinique d’une maladie hépatique. Les patients à risque de cirrhose comprennent ceux ayant des antécédents de :

• Abus chronique d’alcool
• Obésité ou autres caractéristiques du syndrome métabolique
• Migration en provenance de pays présentant des taux endémiques élevés d’hépatite B chronique
• Facteurs de risque d’hépatite C chronique, tels que des antécédents de consommation de drogues intraveineuses
• Hémochromatose.

Les symptômes cliniques des personnes atteintes d’une cirrhose précoce ou compensée sont généralement non spécifiques et comprennent l’anorexie, la perte de poids et la fatigue. Les patients atteints de cirrhose décompensée peuvent présenter une jaunisse, une confusion, une distension abdominale ou des ecchymoses faciles.

Les principales conclusions de l’ examen physique d’un patient atteint d’une maladie hépatique chronique comprennent la sarcopénie, les angiomes en araignée, un bord ferme du foie, une splénomégalie, un érythème palmaire et une hypertrophie de la parotide. Les signes de cirrhose décompensée sont plus évidents, comme l’ascite, la jaunisse et le lambeau hépatique.

Approche de test

Le test de référence pour diagnostiquer la cirrhose est la biopsie hépatique ; Cependant, en raison de son caractère invasif, de ses complications rares mais graves et de son coût, il est désormais utilisé moins fréquemment. De nos jours, une évaluation clinique minutieuse, des marqueurs biochimiques et l’imagerie peuvent fournir une évaluation fiable d’un patient atteint de cirrhose.

Marqueurs biochimiques

Le terme « tests de la fonction hépatique » est couramment utilisé pour regrouper les paramètres biochimiques :

• Aspartate aminotransférase (AST)
• Alanine aminotransférase (ALT)
• Gamma-glutamyl transférase
• Phosphatase alcaline

Il se peut que l’on accorde une attention excessive à ces tests lors de la recherche de la présence d’une maladie du foie. Alors que les altérations des tests de la fonction hépatique peuvent fournir des indices sur l’étiologie d’une maladie hépatique chronique, la fonction synthétique est plus spécifique pour détecter la présence et la gravité de la cirrhose.

• Les aminotransférases (AST et ALT) peuvent être modérément élevées dans les maladies hépatiques chroniques, mais sont souvent normales dans les cirrhoses avancées. En règle générale, l’ALT est supérieure à l’AST, mais si l’alcool est le principal contributeur à la cirrhose, ce rapport peut être inversé avec une concentration d’AST deux fois supérieure à celle de l’ALT.
   
• La phosphatase alcaline est généralement élevée dans la cirrhose. Des concentrations plus élevées sont observées chez les patients atteints de cirrhose secondaire à une maladie cholestatique, telle que la cholangite sclérosante primitive et la cholangite biliaire primitive.
   
• La gamma -glutamyl transférase est également augmentée dans les maladies cholestatiques du foie, mais elle est moins spécifique. Le facteur de confusion le plus important est la maladie alcoolique du foie (consommation récente ou chronique d’alcool) qui peut augmenter considérablement la concentration.

L’évaluation biochimique de la fonction de synthèse hépatique est un outil précieux pour détecter la cirrhose chez un patient. Les marqueurs de la fonction de synthèse hépatique comprennent les études sur l’albumine sérique et la coagulation .

• La concentration d’albumine diminue à mesure que la cirrhose progresse. Elle peut cependant être réduite en cas d’états inflammatoires, de malnutrition, d’entéropathie avec perte de protéines ou d’insuffisance cardiaque.
   
• Le temps de prothrombine et l’INR sont élevés en raison d’une altération de la fonction de synthèse hépatique. Ceci explique la présence d’une coagulopathie dans les maladies hépatiques établies.
   
• Bien que la bilirubine sérique puisse être normale dans les cas de cirrhose compensée, une concentration croissante est en corrélation avec la progression de la maladie.

Marqueurs hématologiques

Un marqueur sensible de la cirrhose est la thrombocytopénie . Ceci est secondaire à une séquestration splénique et à une splénomégalie congestive résultant d’une hypertension portale. Une numération plaquettaire inférieure à 150 x 10 9 /L est généralement le premier marqueur de la cirrhose, mais d’autres cytopénies apparaissent à mesure que la maladie progresse.

Tests de fibrose

Il existe plusieurs tests combinant des paramètres sériques et cliniques pour prédire la présence d’une cirrhose. Les tests indirects de fibrose sérique comprennent le rapport AST:ALT, l’indice du rapport AST/plaquettes (score APRI) et, dans la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), le score de fibrose FIB-4 et NAFLD. Le rapport AST:ALT normal est inférieur à 1, donc un score supérieur à 1 suggère une fibrose avancée ou une cirrhose.

Le score APRI est validé dans les hépatites virales chroniques. Un score APRI supérieur à 1 a une sensibilité de 76 % et une spécificité de 72 % pour prédire la cirrhose.

Le FIB-4 est un composite de l’âge, de l’AST et de la numération plaquettaire, tandis que le score de fibrose NAFLD est un composite de l’âge, de l’indice de masse corporelle, de la présence ou de l’absence de diabète, des concentrations sériques d’aminotransférases, de la numération plaquettaire et de l’albumine. sérum. Ces scores sont utiles pour exclure la présence d’une fibrose avancée avec des valeurs prédictives négatives supérieures à 90 %.

Les tests exclusifs pour la fibrose comprennent le Fibrotest , l’Enhanced Liver Fibrosis Score (ELF), le Fibrospect II et l’Hepascore, qui a été développé en Australie occidentale. 1 Ces scores composites utilisent une variété de paramètres cliniques et de marqueurs sériques spécialisés, dont certains ne sont disponibles que dans les centres de référence tertiaires.

Ultrason

L’échographie abdominale est généralement la première modalité d’imagerie recommandée en cas de suspicion d’une maladie hépatique. Il est largement disponible, peu coûteux et présente une bonne sensibilité pour exclure une obstruction biliaire. Les caractéristiques évocatrices d’une cirrhose à l’échographie comprennent un bord hépatique nodulaire, une splénomégalie, une dilatation de la veine porte et une recanalisation de la veine ombilicale. Les limites incluent l’absence de stéatose hépatique légère (<2,5 à 20%).

Élastographie

L’élastographie est une modalité d’imagerie relativement nouvelle, mais désormais largement utilisée pour estimer de manière non invasive la rigidité du foie . Une rigidité hépatique accrue est en corrélation avec une fibrose plus avancée. L’élastographie ne permet pas de déterminer la cause de la cirrhose, mais en mesurant la vitesse de propagation des ondes mécaniques à travers le parenchyme hépatique, elle peut donner une mesure de la raideur du foie. L’élastographie est disponible parallèlement à l’évaluation échographique dans de nombreux cabinets de radiologie ou sous forme de FibroScan dans la plupart des centres de référence tertiaires.

Il existe deux types différents de techniques d’élastographie, basées sur l’échographie ou l’imagerie par résonance magnétique .

• Les ultrasons génèrent des ondes transversales qui traversent le tissu hépatique à une vitesse déterminée par la rigidité du tissu . Plus la vitesse est rapide, plus la raideur du foie est grande.
   
• En élastographie IRM , les vibrations mécaniques produisent des ondes dans le foie qui deviennent une carte de rigidité des tissus. Cette technique n’est pas encore largement disponible en raison de son coût.

L’élastographie transitoire , connue sous son nom commercial FibroScan (Echosens), est la forme d’élastographie la plus utilisée. Il s’agit d’une forme unidimensionnelle d’élastographie par ondes de cisaillement qui mesure la rigidité en kilopascals (kPa). Les résultats varient de 2,5 à 75 kPa, avec une valeur normale d’environ 5 kPa. Les seuils de gravité de la fibrose (F0-F4) varient en fonction de l’étiologie de la maladie hépatique et sont mieux validés dans le cas de l’hépatite virale chronique. Au stade 2 ou 3 de la fibrose, la raideur est de 7 à 11 kPa et au stade 4 de la fibrose (cirrhose), elle est supérieure à 11 à 14 kPa. Les limites du FibroScan incluent sa faible fiabilité chez les patients souffrant d’obésité, d’ascite et de raideur artificiellement élevée en raison d’une inflammation hépatique sévère ou d’une stéatose .

Biopsie du foie

La biopsie du foie est rarement nécessaire pour le diagnostic de la cirrhose, mais elle joue néanmoins un rôle dans le diagnostic définitif de la cause sous-jacente de la maladie du foie. Elle est réalisée par voie percutanée sous guidage échographique après avoir vérifié qu’il n’y a pas de coagulopathie significative .

Une biopsie hépatique transjugulaire réalisée dans un centre de référence tertiaire est plus sûre chez les patients présentant un risque d’hémorragie plus élevé. Il permet également de mesurer le gradient de pression veineuse hépatique , qui constitue la mesure la plus précise de l’hypertension portale, mais qui est principalement utilisée en recherche plutôt qu’en pratique clinique.

Surveillance

Une fois le diagnostic de cirrhose posé, il est important de surveiller toute détérioration de la fonction hépatique ou toute complication. Cela inclut l’orientation vers un gastro-entérologue pour envisager une gastroscopie afin de rechercher des varices œsophagiennes . Celles-ci se développent comme une complication de l’hypertension portale et constituent une cause importante de mortalité chez les patients atteints de cirrhose. Le traitement préventif des varices avec un bêtabloquant non sélectif ou une ligature par bande réduit le risque d’hémorragie et de morbidité.

Les patients atteints de cirrhose doivent être surveillés pour détecter un carcinome hépatocellulaire . Les lignes directrices recommandent une échographie abdominale semestrielle pour détecter la présence d’une nouvelle lésion hépatique et une orientation urgente vers un hépatologue en cas de suspicion d’un carcinome hépatocellulaire. La mesure de l’alpha-fœtoprotéine comme test de dépistage n’est plus recommandée . Le carcinome hépatocellulaire est souvent asymptomatique jusqu’à un stade très avancé. La surveillance permet donc un diagnostic plus précoce, de meilleures options de traitement et une survie améliorée.

Orientation vers un spécialiste

L’orientation vers un hépatologue doit être envisagée pour l’évaluation de tous les patients atteints de cirrhose du foie, lorsque le diagnostic de maladie hépatique chronique est incertain, et pour la prise en charge des complications. Les patients atteints d’une cirrhose précoce ou bien compensée ont un bon pronostic , en particulier si la maladie hépatique sous-jacente est contrôlée par le traitement de l’hépatite chronique B ou C ou par une modification du mode de vie, comme l’arrêt de l’alcool. Une intervention précoce peut stabiliser la progression de la maladie et aider à prévenir ou à retarder la décompensation hépatique.

Conclusion La prévalence de la cirrhose est en augmentation. Les patients sont susceptibles d’avoir un meilleur pronostic s’il y a un diagnostic précoce. Le diagnostic nécessite une suspicion clinique d’une maladie du foie, en particulier dans les populations à risque. Les investigations initiales comprennent des tests biochimiques et de l’imagerie. Les marqueurs sériques et les caractéristiques cliniques peuvent être combinés pour prédire la présence d’une fibrose hépatique. La fibrose hépatique peut également être évaluée en mesurant la rigidité des tissus par élastographie. La biopsie est désormais rarement utilisée pour le diagnostic de la cirrhose.