Zirrhosetests

Zusammenfassung Bei sorgfältiger klinischer Untersuchung kann der Verdacht auf eine Leberzirrhose bestehen , eine kompensierte Lebererkrankung verläuft jedoch in der Regel asymptomatisch . Daher sind ausgewählte Untersuchungen unerlässlich, um Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung und Leberzirrhose zu identifizieren. Biomarker und validierte Serumtests können Leberschäden und synthetische Funktionen beurteilen. Der Zusammenhang zwischen der Aspartat-Aminotransferase-Konzentration und der Thrombozytenzahl kann das Vorliegen einer Zirrhose vorhersagen. Nicht-invasive bildgebende Verfahren, vom einfachen Ultraschall bis zur Elastographie, sind wesentliche Ergänzungen zur klinischen Beurteilung der Zirrhose. Sie reduzieren die Notwendigkeit einer Leberbiopsie. Sorgfältige Überwachung, Verschreibung und entsprechende Überweisung an einen Spezialisten sind wichtige Aspekte bei der Behandlung einer Leberzirrhose. Eine frühzeitige Diagnose kann dazu beitragen, die Ergebnisse für Patienten zu verbessern.

 Einführung

Morbidität und Mortalität aufgrund von Leberzirrhose nehmen weltweit zu. Die Diagnose einer Leberzirrhose ist wichtig, um die Behandlung zu steuern, die Prognose zu bestimmen und Komplikationen bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung zu überwachen. Die Identifizierung einer Leberzirrhose ist für die Verschreibung von Medikamenten wichtig, da ihr Vorliegen die Pharmakokinetik einiger Medikamente verändert.

Unabhängig von der Ursache einer Lebererkrankung ist eine Leberzirrhose das Ergebnis einer Leberschädigung, die Entzündungen und Fibrogenese verursacht. Es führt zu einer Störung der Leberarchitektur mit mikro- und makroskopischer Knötchenbildung, die zu portaler Hypertonie führt. Eine Leberzirrhose macht Patienten anfällig für lebensbedrohliche Komplikationen, einschließlich Varizenblutung, Aszites, Infektionen und hepatozellulärem Karzinom, und letztendlich zum Tod .

Klinische Merkmale der Zirrhose

Die meisten chronischen Lebererkrankungen verlaufen asymptomatisch, bis sich eine dekompensierte Leberzirrhose entwickelt. Daher erfordert die Diagnose einer frühen Zirrhose einen klinischen Verdacht auf eine Lebererkrankung. Zu den Patienten, bei denen das Risiko einer Zirrhose besteht, gehören Patienten mit einer Vorgeschichte von:

• Chronischer Alkoholmissbrauch
• Fettleibigkeit oder andere Merkmale des metabolischen Syndroms
• Migration aus Ländern mit hohen endemischen Raten chronischer Hepatitis B
• Risikofaktoren für chronische Hepatitis C, wie z. B. intravenöser Drogenkonsum in der Vorgeschichte
• Hämochromatose.

Die klinischen Symptome von Menschen mit früher oder kompensierter Zirrhose sind in der Regel unspezifisch und umfassen Anorexie, Gewichtsverlust und Müdigkeit. Patienten mit dekompensierter Zirrhose können sich unter Gelbsucht, Verwirrtheit, Blähungen oder leichten Blutergüssen äußern.

Zu den wichtigsten Befunden der körperlichen Untersuchung eines Patienten mit chronischer Lebererkrankung gehören Sarkopenie, Spinnenangiome, ein fester Leberrand, Splenomegalie, palmares Erythem und eine Vergrößerung der Ohrspeicheldrüse. Anzeichen einer dekompensierten Zirrhose sind offensichtlicher, wie Aszites, Gelbsucht und Leberlappen.

Testansatz

Der Goldstandardtest zur Diagnose einer Leberzirrhose war die Leberbiopsie ; Aufgrund seiner Invasivität, der seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen und der Kosten wird es heute jedoch seltener eingesetzt. Heutzutage können eine sorgfältige klinische Bewertung, biochemische Marker und Bildgebung eine zuverlässige Beurteilung eines Patienten mit Zirrhose ermöglichen.

Biochemische Marker

Der Begriff „Leberfunktionstests“ wird üblicherweise zur Gruppierung biochemischer Parameter verwendet:

• Aspartataminotransferase (AST)
• Alanin-Aminotransferase (ALT)
• Gamma-Glutamyltransferase
• Alkalische Phosphatase

Bei der Untersuchung des Vorliegens einer Lebererkrankung liegt möglicherweise ein übermäßiger Fokus auf diesen Tests. Während Veränderungen in Leberfunktionstests Hinweise auf die Ätiologie einer chronischen Lebererkrankung liefern können, ist die synthetische Funktion spezifischer bei der Erkennung des Vorliegens und der Schwere einer Leberzirrhose.

• Die Aminotransferasen (AST und ALT) können bei chronischen Lebererkrankungen mäßig erhöht sein, sind bei fortgeschrittener Leberzirrhose jedoch häufig normal. Typischerweise ist die ALT-Konzentration höher als die AST-Konzentration, aber wenn Alkohol der Hauptverursacher der Leberzirrhose ist, kann sich dieses Verhältnis umkehren, wenn die AST-Konzentration doppelt so hoch ist wie die ALT-Konzentration.
   
• Bei Leberzirrhose ist die alkalische Phosphatase normalerweise erhöht. Höhere Konzentrationen werden bei Patienten mit Leberzirrhose als Folge einer cholestatischen Erkrankung, wie z. B. primär sklerosierender Cholangitis und primär biliärer Cholangitis, beobachtet.
   
• Gamma -Glutamyltransferase ist bei cholestatischen Lebererkrankungen ebenfalls erhöht, jedoch weniger spezifisch. Der bedeutendste Störfaktor ist eine alkoholische Lebererkrankung (kürzlicher oder chronischer Alkoholkonsum), die die Konzentration deutlich erhöhen kann.

Die biochemische Beurteilung der Lebersynthesefunktion ist ein wertvolles Instrument zur Erkennung einer Leberzirrhose bei einem Patienten. Zu den Markern der hepatischen Synthesefunktion gehören Serumalbumin- und Gerinnungsstudien .

• Mit fortschreitender Zirrhose sinkt die Albuminkonzentration . Sie kann jedoch bei entzündlichen Zuständen, Unterernährung, Proteinverlust-Enteropathie oder Herzinsuffizienz reduziert sein.
   
• Prothrombinzeit und INR sind aufgrund einer beeinträchtigten Lebersynthesefunktion erhöht. Dies erklärt das Vorliegen einer Koagulopathie bei einer bestehenden Lebererkrankung.
   
• Obwohl Serumbilirubin bei kompensierter Zirrhose normal sein kann, korreliert eine steigende Konzentration mit dem Fortschreiten der Erkrankung.

Hämatologische Marker

Ein empfindlicher Marker für eine Zirrhose ist die Thrombozytopenie . Dies ist eine Folge der Milzsequestrierung und der kongestiven Splenomegalie infolge einer portalen Hypertonie. Eine Thrombozytenzahl von weniger als 150 x 10 9 /L ist normalerweise der erste Marker für eine Zirrhose, mit fortschreitender Krankheit treten jedoch auch andere Zytopenien auf.

Fibrosetests

Es gibt mehrere Tests, die Serum- und klinische Parameter kombinieren, um das Vorliegen einer Zirrhose vorherzusagen. Indirekte Tests zur Serumfibrose umfassen das AST:ALT-Verhältnis, den AST-zu-Thrombozyten-Verhältnis-Index (APRI-Score) und bei nichtalkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD) den FIB-4- und NAFLD-Fibrose-Score. Das normale AST:ALT-Verhältnis liegt unter 1, sodass ein Wert über 1 auf eine fortgeschrittene Fibrose oder Zirrhose hindeutet.

Der APRI-Score ist bei chronischer Virushepatitis validiert. Ein APRI-Score größer als 1 hat eine Sensitivität von 76 % und eine Spezifität von 72 % für die Vorhersage einer Zirrhose.

Der FIB-4 setzt sich aus Alter, AST und Thrombozytenzahl zusammen, während der NAFLD-Fibrose-Score aus Alter, Body-Mass-Index, Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Diabetes, Serum-Aminotransferase-Konzentrationen, Thrombozytenzahl und Albumin besteht. Serum. Diese Scores sind nützlich, um das Vorliegen einer fortgeschrittenen Fibrose mit negativen Vorhersagewerten von mehr als 90 % auszuschließen.

Zu den proprietären Tests für Fibrose gehören Fibrotest , der Enhanced Liver Fibrosis Score (ELF), Fibrospect II und Hepascore, der in Westaustralien entwickelt wurde. 1 Diese zusammengesetzten Scores nutzen eine Vielzahl klinischer Parameter und spezialisierter Serummarker, von denen einige nur in tertiären Überweisungszentren verfügbar sind.

Ultraschall

Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens ist im Allgemeinen die erste bildgebende Methode, die bei Verdacht auf eine Lebererkrankung empfohlen wird. Es ist weit verbreitet, kostengünstig und weist eine gute Empfindlichkeit beim Ausschluss einer Gallenwegsobstruktion auf. Zu den Merkmalen, die im Ultraschall auf eine Leberzirrhose hinweisen, gehören ein knotiger Leberrand, eine Splenomegalie, eine Erweiterung der Pfortader und eine Rekanalisierung der Nabelvene. Zu den Einschränkungen gehört das Fehlen einer leichten Lebersteatose (<2,5 bis 20 %).

Elastographie

Die Elastographie ist eine relativ neue bildgebende Methode, wird jedoch mittlerweile häufig zur nicht-invasiven Beurteilung der Lebersteifheit eingesetzt . Eine erhöhte Lebersteifheit korreliert mit einer fortgeschritteneren Fibrose. Die Elastographie bestimmt nicht die Ursache einer Leberzirrhose, aber durch die Messung der Ausbreitungsgeschwindigkeit mechanischer Wellen durch das Leberparenchym kann sie ein Maß für die Steifheit der Leber liefern. Die Elastographie ist neben der Ultraschalluntersuchung in vielen radiologischen Praxen oder als FibroScan in den meisten tertiären Überweisungszentren verfügbar.

Es gibt zwei verschiedene Arten von Elastographie-Techniken, die auf Ultraschall oder Magnetresonanztomographie basieren .

• Ultraschall erzeugt Transversalwellen, die sich mit einer Geschwindigkeit durch das Lebergewebe ausbreiten, die von der Steifheit des Gewebes abhängt . Je höher die Geschwindigkeit, desto steifer ist die Leber.
   
• Bei der MRT-Elastographie erzeugen mechanische Vibrationen Wellen in der Leber, die zu einer Steifigkeitskarte des Gewebes werden. Aufgrund der Kosten ist diese Technik noch nicht allgemein verfügbar.

Die transiente Elastographie , bekannt unter dem Handelsnamen FibroScan (Echosens), ist die am weitesten verbreitete Form der Elastographie. Es handelt sich um eine eindimensionale Form der Scherwellenelastographie, die die Steifigkeit in Kilopascal (kPa) misst. Die Ergebnisse liegen zwischen 2,5 und 75 kPa, der Normalwert liegt bei etwa 5 kPa. Die Grenzwerte für den Schweregrad der Fibrose (F0–F4) variieren je nach Ätiologie der Lebererkrankung und lassen sich am besten bei chronischer Virushepatitis validieren. Bei der Fibrose im Stadium 2 oder 3 beträgt die Steifheit 7 bis 11 kPa und bei der Fibrose im Stadium 4 (Zirrhose) mehr als 11 bis 14 kPa. Zu den Einschränkungen von FibroScan gehört die geringe Zuverlässigkeit bei Patienten mit Fettleibigkeit, Aszites und künstlich erhöhter Steifheit aufgrund einer schweren Leberentzündung oder Steatose .

Leber Biopsie

Eine Leberbiopsie ist für die Diagnose einer Leberzirrhose selten erforderlich, spielt aber dennoch eine Rolle bei der endgültigen Diagnose der zugrunde liegenden Ursache einer Lebererkrankung. Sie wird perkutan unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, nachdem sichergestellt wurde, dass keine signifikante Koagulopathie vorliegt .

Eine transjuguläre Leberbiopsie, die in einem tertiären Überweisungszentrum durchgeführt wird, ist bei Patienten mit einem höheren Blutungsrisiko sicherer. Es ermöglicht auch die Messung des Lebervenendruckgradienten , der das genaueste Maß für die Pfortaderhypertonie darstellt, jedoch hauptsächlich in der Forschung und nicht in der klinischen Praxis verwendet wird.

Überwachung

Sobald die Diagnose einer Leberzirrhose gestellt ist, ist es wichtig, auf eine Verschlechterung der Leberfunktion oder Komplikationen zu achten. Dazu gehört die Überweisung an einen Gastroenterologen, um eine Magenspiegelung zur Suche nach Ösophagusvarizen in Betracht zu ziehen . Diese entwickeln sich als Komplikation einer portalen Hypertonie und sind eine wichtige Todesursache bei Patienten mit Leberzirrhose. Die vorbeugende Behandlung von Krampfadern mit einem nichtselektiven Betablocker oder einer Bandligatur verringert das Blutungs- und Morbiditätsrisiko.

Patienten mit Zirrhose sollten auf hepatozelluläre Karzinome überwacht werden . Die Richtlinien empfehlen eine halbjährliche Ultraschalluntersuchung des Abdomens, um das Vorhandensein einer neuen Leberläsion festzustellen, und die dringende Überweisung an einen Hepatologen, wenn der Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom besteht. Die Messung von Alpha-Fetoprotein als Screening-Test wird nicht mehr empfohlen . Das hepatozelluläre Karzinom verläuft oft bis zu einem sehr fortgeschrittenen Stadium asymptomatisch , so dass die Überwachung eine frühere Diagnose, bessere Behandlungsmöglichkeiten und ein verbessertes Überleben ermöglicht.

Überweisung an Facharzt

Zur Beurteilung aller Patienten mit Leberzirrhose, wenn die Diagnose einer chronischen Lebererkrankung unsicher ist, und zur Behandlung von Komplikationen sollte die Überweisung an einen Hepatologen in Betracht gezogen werden. Patienten mit früher oder gut kompensierter Leberzirrhose haben eine gute Prognose , insbesondere wenn die zugrunde liegende Lebererkrankung durch die Behandlung der chronischen Hepatitis B oder C oder durch eine Änderung des Lebensstils, wie z. B. den Verzicht auf Alkohol, unter Kontrolle gebracht werden kann. Eine frühzeitige Intervention kann den Krankheitsverlauf stabilisieren und dazu beitragen, eine Leberdekompensation zu verhindern oder zu verzögern.

Abschluss Die Prävalenz von Leberzirrhose nimmt zu. Patienten haben wahrscheinlich eine bessere Prognose, wenn eine frühzeitige Diagnose erfolgt. Für die Diagnosestellung ist ein klinischer Verdacht auf eine Lebererkrankung erforderlich, insbesondere bei Risikogruppen. Zu den ersten Untersuchungen gehören biochemische Tests und Bildgebung. Serummarker und klinische Merkmale können kombiniert werden, um das Vorliegen einer Leberfibrose vorherzusagen. Eine Leberfibrose kann auch durch Messung der Gewebesteifheit mittels Elastographie beurteilt werden. Eine Biopsie wird heutzutage nur noch selten zur Diagnose einer Leberzirrhose eingesetzt.