| Caratteristiche epidemiologiche, fisiopatologiche e cliniche |
L’endocardite infettiva della valvola nativa è rara, con un’incidenza di circa 2-10 casi/100.000 persone-anno. Si presume che l’evento scatenante sia una lesione dell’endotelio valvolare o dell’endocardio. Questa lesione espone il collagene subendoteliale e altre molecole della matrice, dove è favorita l’adesione delle piastrine e della fibrina, formando una lesione microtrombotica detta vegetazione sterile .
I batteri circolanti nel flusso sanguigno si legano e colonizzano questa lesione. In assenza di un’efficace risposta dell’ospite, i batteri si replicano in situ, stimolando un aumento della deposizione di piastrine e fibrina, per formare vegetazioni infette che sono il segno distintivo dell’endocardite infettiva.
Le vegetazioni creano un microambiente protettivo scarsamente accessibile ai neutrofili e alle molecole di difesa dell’ospite. Le vegetazioni sono cariche di batteri a densità molto elevata (109, 1010 unità formanti colonie [CFU] per grammo di vegetazione) che favoriscono batteriemie elevate e una maggiore crescita delle vegetazioni, che diventano friabili e si frammentano facilmente. in circolazione.
Queste condizioni (elevata densità batterica, vegetazione in crescita e friabilità e frammentazione della vegetazione in crescita) guidano i quattro meccanismi responsabili della maggior parte delle caratteristiche cliniche dell’endocardite infettiva e delle sue complicanze: distruzione valvolare, estensione paravalvolare dell’infezione e insufficienza cardiaca; embolizzazione dei vasi microvascolari e dei grossi vasi; infezione metastatica di organi bersaglio (p. es., cervello, reni, milza e polmoni); e fenomeni immunologici come glomerulonefrite ipocomplementemica e risultati sierologici falsi positivi per il fattore reumatoide, anticorpi antineutrofili o VDRL.
Le condizioni cardiache che predispongono all’endocardite infettiva comprendono malattie congenite (p. es., difetto del setto interventricolare e valvola aortica bicuspide) e malattie valvolari acquisite (p. es., malattia valvolare degenerativa, stenosi aortica e cardiopatia reumatica).
La cardiopatia reumatica , la condizione predisponente più comune all’endocardite infettiva nei paesi in via di sviluppo, è rara nei paesi sviluppati, dove le malattie cardiache predisponenti più comuni sono la malattia valvolare degenerativa, le anomalie congenite e i dispositivi intracardiaci.
I fattori di rischio non cardiaci sono: cattiva dentatura, uso di farmaci per via endovenosa, emodialisi, malattia epatica cronica, diabete, immunodeficienza, malattie neoplastiche e dispositivi intravascolari a permanenza.
Febbre e soffio cardiaco, i due segni distintivi dell’endocardite infettiva, sono presenti rispettivamente in quasi il 90% e il 75% dei pazienti.
L’endocardite infettiva può presentarsi in modo acuto ed evolvere in modo rapidamente progressivo, complicata da insufficienza cardiaca congestizia, ictus, embolizzazione sistemica o polmonare, sepsi grave o shock settico subacuto con sintomi aspecifici come febbre bassa, malessere, brividi, sudorazione, dispnea. , mal di schiena, artralgia e perdita di peso per un periodo che va da settimane a talvolta mesi.
Fenomeni microembolici o immunologici come emorragia da scheggia, emorragia congiuntivale, noduli di Osler (lesioni vasculiti distali delle dita delle mani e dei piedi), lesioni di Janeway (lesioni vasculiti dei palmi e delle piante dei piedi) e macchie di Roth (lesioni emorragiche retiniche) sono presente nel 5-10% dei pazienti.
| Caratteristiche microbiologiche |
A livello mondiale, i batteri Gram-positivi rappresentano quasi l’80% dei casi di endocardite infettiva della valvola nativa.
Questi batteri includono Staphylococcus aureus (35-40%), streptococchi (30-40%), vale a dire: Streptococcus viridans (20%) e Streptococcus gallolyticus [ex S. bovis e altri streptococchi (10%).
Gli stafilococchi coagulasi-negativi, una causa comune di endocardite infettiva della valvola protesica, sono rari nell’endocardite infettiva della valvola nativa, ad eccezione di S. lugdunensis, che è clinicamente simile a S. aureus .
Solo nel 5% dei casi vengono isolate specie HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter [ex specie Actinobacillus], Cardiobacterium, Eikenella corrodens e specie Kingell), funghi, infezioni polimicrobiche e, raramente, bacilli aerobi gram-negativi.
| Strategie e prove |
> Valutazione e diagnosi
I criteri di Duke modificati costituiscono la base per la diagnosi di endocardite infettiva.
La diagnosi patologica definitiva può essere fatta quando una vegetazione, un ascesso intracardiaco o un embolo periferico vengono identificati mediante analisi istologica o coltura, o se l’evidenza di una vegetazione o ascesso intracardiaco è confermata mediante analisi istologica con segni di endocardite captiva. La diagnosi clinica di endocardite infettiva definitiva o possibile si basa su una combinazione di criteri maggiori e minori, basati su parametri microbiologici, ecocardiografici e clinici.
La sensibilità dei criteri Duke modificati per l’endocardite infettiva raggiunge l’80% per i casi definiti e sono inclusi anche più casi. Questi criteri sono meno sensibili quando si tratta di infezioni correlate a una valvola protesica o a un dispositivo cardiaco, all’endocardite del cuore destro e all’endocardite infettiva negativa con coltura. Il valore predittivo negativo è di circa il 90% quando non sono soddisfatti i criteri per un’endocardite infettiva certa o possibile.
Le emocolture sono i test microbiologici più importanti per la diagnosi e il trattamento dell’endocardite infettiva e rappresentano un importante criterio Duke. La terapia antimicrobica dipende in gran parte dall’isolato presente nell’emocoltura e dalla sua sensibilità antimicrobica. Quasi il 90-95% dei casi di endocardite infettiva della valvola nativa sono emocolture positive.
Prima di iniziare la terapia antibiotica e per massimizzare il recupero di un agente patogeno, si raccomandano 3 serie separate di emocolture, prelevate a 30 minuti di distanza l’una dall’altra.
I casi di emocolture negative sono più frequentemente causati dalla recente somministrazione di agenti antimicrobici o da microrganismi che crescono scarsamente o non si sviluppano su terreni per emocolture standard (p. es., Bartonella spp , Coxiella burnetii , Tropheryma whipplei e Legionella ). .
Se le emocolture risultano negative, devono essere eseguiti test sierologici e molecolari per probabili agenti patogeni. Questi test sono guidati da indizi epidemiologici (p. es., l’infezione da C. burnetii può essere correlata all’esposizione ad animali da allevamento e l’infezione da Bartonella quintana può essere associata alla condizione di senzatetto).
La diagnosi molecolare si basa sull’amplificazione degli acidi nucleici mediante reazione a catena della polimerasi (PCR), sia con primer specifici per una particolare specie o genere, sia con primer ad ampio spettro mirati al gene 16S (rRNA) dell’RNA microsomiale per i patogeni batterici, o al gene 18S Gene rRNA per funghi. Per i test diagnostici PCR, le sensibilità riportate vanno dal 33 al 90% e le specificità dal 77 al 100%.
Si spera che il sequenziamento di prossima generazione possa essere effettuato nei prossimi anni, con la speranza che sia più preciso dei metodi basati sulla PCR. Il campione preferito per i test molecolari è una valvola o una vegetazione asportata. I test di amplificazione del DNA plasmatico possono aiutare a effettuare la diagnosi microbiologica di casi il cui patogeno è difficile da determinare.
L’ecocardiografia è uno strumento fondamentale per la diagnosi e il trattamento dell’endocardite infettiva. L’ecocardiografia transtoracica (TTE) ha una sensibilità del 50-60% per rilevare vegetazioni nell’endocardite infettiva della valvola nativa mentre l’ecocardiografia transesofagea (TEE) ha una sensibilità ≥90%.
Le specificità di entrambi sono circa il 95%. Poiché la TTE è anche meno sensibile della TEE nel rilevare le complicanze intracardiache (p. es., l’ascesso paravalvolare), escludendo l’endocardite infettiva nei pazienti con sospetta questa condizione e valutando le complicanze intracardiache, la TEE è preferibile.
Tra le tecniche di imaging più recenti, quella più studiata è la tomografia a emissione di positroni (PET) cardiaca con 18F-fluorodesossiglucosio più la tomografia computerizzata (CT). La PET-CT è più applicabile alla diagnosi e alla valutazione dell’endocardite infettiva della valvola protesica; Il suo ruolo nell’endocardite infettiva della valvola nativa è poco studiato e poco chiaro.
| Terapia antimicrobica |
> Raccomandazioni sulla terapia antimicrobica per
L’endocardite infettiva si basa quasi interamente su studi osservazionali piuttosto che su studi clinici randomizzati. Queste raccomandazioni si basano su 4 principi fondamentali: capacità del regime di uccidere l’agente patogeno, somministrazione di un ciclo terapeutico prolungato (settimane anziché giorni), dosaggio intensivo per garantire un’adeguata esposizione al farmaco e controllo della fonte.
In generale, nei pazienti con endocardite infettiva della valvola nativa, vancomicina più ceftriaxone è una combinazione ragionevole per la terapia empirica per coprire probabili agenti patogeni fino al ricevimento dei risultati della coltura.
Per i ceppi sensibili, gli antibiotici beta-lattamici rappresentano la pietra angolare della terapia definitiva.
Questi agenti sono preferiti rispetto ad altri a meno che il paziente non possa assumerli senza effetti avversi o vi sia una reazione di ipersensibilità immediata documentata (tipo I). L’endocardite infettiva causata da ceppi non sensibili alla penicillina di Sstreptococci viridans , S. gallolyticus, abiotrophia o granulicatella può essere trattata con una combinazione di penicillina o ceftriaxone con gentamicina; La monoterapia con vancomicina è un’opzione, sebbene in generale l’esperienza con questo agente sia inferiore.
Il farmaco di scelta per l’endocardite infettiva causata da ceppi di S. aureus sensibili alla meticillina (MSSA) è una penicillina antistafilococcica (oxacillina). Studi randomizzati e controllati hanno dimostrato che la terapia di combinazione con una penicillina antistafilococcica e gentamicina o rifampicina non migliora gli esiti ed è associata a eventi avversi; pertanto, questa combinazione non è consigliata.
La cefazolina è un’alternativa ragionevole per i pazienti. con MSSA che non possono ricevere penicillina senza effetti avversi. Lo svantaggio della cefazolina è che alcuni ceppi hanno un “effetto inoculo”, definito come un aumento della concentrazione minima inibente (MIC) della diluizione del brodo di coltura, da ≥ 16 μg/ml con un inoculo di 5 × 107 CFU/ml ( 100 volte l’inoculo standard di circa 5 × 105 CFU/ml). Questo effetto dell’inoculo, dovuto, almeno in parte, all’idrolisi della cefazolina da parte della penicillinasi stafilococcica, può essere associato a fallimento clinico.
Il trattamento raccomandato per l’endocardite infettiva della valvola nativa causata da MRSA è la monoterapia con daptomicina o vancomicina. Il beneficio della terapia di combinazione rimane non dimostrato. Per la batteriemia da MRSA, uno studio randomizzato che ha confrontato la vancomicina (8 pazienti) da sola o in combinazione con un antibiotico beta-lattamico antistafilococco (principalmente flucloxacillina), in 363 pazienti (di cui 42 con endocardite infettiva) non ha mostrato alcun beneficio dalla combinazione.
Il gruppo trattato con la combinazione di antibiotici ha avuto una mortalità a 90 giorni più elevata e un’incidenza significativamente più elevata di danno renale acuto. Dati aneddotici suggeriscono che la combinazione di un secondo agente (p. es., ceftarolina) con vancomicina o daptomicina può apportare benefici ai pazienti con batteriemia persistente o che non risponde. Tuttavia, la migliore combinazione è attualmente sconosciuta. Per il trattamento dell’endocardite infettiva dovuta a enterococchi si raccomanda la terapia di associazione.
La penicillina o l’ampicillina combinate con la gentamicina sono sinergiche a basse dosi e rappresentano il trattamento standard da decenni. L’utilità di questo regime è limitata dalla tossicità della gentamicina e da una crescente incidenza di alti livelli di resistenza alla gentamicina, indicando una mancanza di sinergia.
I dati osservazionali suggeriscono che per l’endocardite infettiva causata da ceppi ampicillina-sensibili di E. faecalis , un’alternativa terapeutica accettabile è un ciclo di 6 settimane di ampicillina più ceftriaxone. Se viene utilizzata la combinazione di ampicillina più gentamicina, l’efficacia della terapia di combinazione per 2 settimane, seguita dalla sola ampicillina per 4-6 settimane, può essere simile a quella del regime di combinazione standard per 4-6 settimane ed è meno tossica.
> Gestione chirurgica
Le 3 principali indicazioni chirurgiche nei pazienti con endocardite infettiva della valvola nativa sono:
|
L’analisi multivariata aggiustata per condizioni coesistenti, eseguita in uno studio prospettico di coorte con pazienti con endocardite infettiva nella valvola nativa, ha mostrato che l’indicazione all’intervento chirurgico senza essere seguita dall’esecuzione dell’intervento chirurgico era un predittore indipendente di morte. La chirurgia non è ben definita ed è una decisione altamente individualizzata, meglio presa da un team multidisciplinare esperto.
Un piccolo studio randomizzato e controllato ha confrontato la chirurgia precoce all’inizio del ricovero ed entro 48 ore dalla randomizzazione (37 pazienti) con il trattamento convenzionale (39 pazienti) in pazienti con endocardite del cuore sinistro, grave insufficienza valvolare (senza insufficienza cardiaca) e vaste vegetazioni (> 10 mm di diametro).
La chirurgia precoce ha ridotto significativamente il rischio dell’endpoint composito di morte intraospedaliera o eventi embolici entro 6 settimane dalla randomizzazione, ma questa diminuzione del rischio è stata determinata interamente dalla diminuzione del rischio di embolia sistemica.
Il limite di questo studio era che i pazienti avevano poche malattie di base e i pazienti con infezioni da streptococco ed endocardite infettiva della valvola mitrale erano sovrarappresentati.
Due meta-analisi hanno dimostrato che la chirurgia precoce, rispetto alla terapia convenzionale (trattamento medico o intervento chirurgico ritardato >20 giorni), era associata a una riduzione del 40-60% della morte per qualsiasi causa. Tuttavia, non è ancora chiaro il modo migliore per identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dalla chirurgia valvolare.
| Aree di incertezza |
I criteri Duke modificati per la diagnosi clinica dell’endocardite infettiva non si basano sui risultati dei test diagnostici molecolari. Man mano che questi metodi migliorano in termini di accuratezza e diventano più disponibili per la pratica quotidiana, sarà necessario tener conto della loro utilità diagnostica.
Non è stato ancora stabilito se la risonanza magnetica cerebrale di routine e altre tecniche di imaging avanzate come la PET-CT migliorino la diagnosi, il trattamento e gli esiti nei pazienti con endocardite infettiva della valvola nativa.
La risonanza magnetica è più sensibile della TC nel rilevare lesioni del sistema nervoso e la presenza di lesioni emboliche asintomatiche in pazienti con sospetta endocardite infettiva è un criterio diagnostico minore. La RM cerebrale è stata raccomandata per rilevare emboli silenti del sistema nervoso centrale nei pazienti candidati alla chirurgia valvolare, sebbene non sia noto se ciò migliori i risultati.
I dati provenienti da studi randomizzati e controllati mostrano che i benefici e i rischi della terapia antimicrobica orale per l’endocardite infettiva sono limitati.
Il trattamento orale parziale dell’endocardite (POET) ha dimostrato che nei pazienti con endocardite infettiva del cuore sinistro, la cui condizione si era stabilizzata, il trattamento con antibiotici orali dopo un ciclo iniziale di antibiotici per via endovenosa era non inferiore al trattamento antibiotico endovenoso standard, valutato 6 mesi dopo la fine di trattamento.
Il follow-up a lungo termine non ha mostrato risultati dannosi con la somministrazione orale della terapia a gradini. Tuttavia, solo il 20% dei pazienti sottoposti a screening è stato arruolato e pochi erano infetti da S. aureus (nessuno da MRSA). Sono necessari ulteriori dati per chiarire la sicurezza e l’efficacia di questo approccio in una varietà di contesti clinici.
Nei pazienti con endocardite infettiva, i tempi dell’intervento chirurgico, i criteri per rinviare l’intervento chirurgico e i predittori di mortalità chirurgica e scarsi risultati devono ancora essere ben definiti.
La maggior parte delle linee guida raccomandano di ritardare la chirurgia valvolare di almeno 4 settimane nei pazienti con lesioni derivanti da un’embolia estesa del sistema nervoso centrale o da un’emorragia intracranica, sebbene un intervento chirurgico precoce possa essere eseguito con sicurezza in pazienti selezionati nonostante queste condizioni e in pazienti con piccole lesioni emboliche (<2 cm di diametro). diametro) senza emorragia o deficit neurologici significativi.
Sono stati proposti diversi sistemi di punteggio per prevedere la mortalità chirurgica e le complicanze postoperatorie. Tuttavia, limitazioni quali le piccole dimensioni del campione, la dipendenza dai dati, i cambiamenti nella pratica chirurgica nel tempo (fino a decenni) e la mancanza di validazione esterna su larga scala rendono difficile valutare la precisione di questi sistemi.
| Guide |
Le società scientifiche cardiologiche degli Stati Uniti, dell’Europa e del Giappone hanno pubblicato linee guida sulla diagnosi e il trattamento dell’endocardite infettiva e hanno guidato il presente lavoro. In generale, queste linee guida forniscono raccomandazioni concordanti con differenze relativamente minori riguardo al trattamento antimicrobico, alle forme di imaging diagnostico, alle indicazioni e ai tempi dell’intervento chirurgico.
| Conclusioni e Raccomandazioni |
Il paziente descritto nella vignetta è affetto da pielonefrite enterococcica acquisita in comunità con batteriemia. Su base puramente clinica: presenza di batteriemia più soffio in stato febbrile, esiste un alto sospetto di endocardite infettiva.
Alla presentazione, questo paziente probabilmente soddisfa 3 criteri Duke minori per una possibile endocardite: febbre; 2 emocolture positive per E. faecalis (pielonefrite) e stenosi aortica, una condizione cardiaca predisponente.
Dovrebbero essere ottenute ulteriori emocolture, il cui risultato positivo soddisferebbe un criterio importante per la diagnosi di emocolture persistentemente positive per endocardite infettiva. L’ecocardiografia deve essere eseguita immediatamente per documentare la natura della lesione valvolare e la presenza di vegetazioni o complicanze di endocardite infettiva.
Sebbene la TEE sia molto più sensibile della TTE nel rilevare vegetazioni valvolari e complicanze paravalvolari, è possibile avviare una TTE in quanto non invasiva e tecnicamente più semplice; Inoltre, fornisce migliori informazioni sulla funzione miocardica.
Se la TTE è negativa o non diagnostica, è indicata la TEE, dato il forte sospetto di endocardite infettiva. Se l’ETE non è diagnostico e il sospetto di endocardite infettiva rimane elevato, dovrebbe essere ripetuto più volte, a distanza di giorni.
Si consiglia di convocare un team multidisciplinare (cardiologo, chirurgo cardiovascolare e specialista in malattie infettive). Il trattamento antimicrobico combinato deve essere indicato il prima possibile in caso di sospetta endocardite infettiva da enterococchi.
Sebbene sia necessario confermare la sensibilità dell’isolato alla gentamicina, l’età, il diabete e la malattia renale cronica di questo paziente lo mettono ad alto rischio di danno renale acuto dovuto alla gentamicina, il che fa sì che gli autori preferiscano iniziare il trattamento con ampicillina e ceftriaxone.
Dovrebbero essere effettuate emocolture per confermare la scomparsa della batteriemia dopo il trattamento e il paziente deve essere attentamente valutato per una probabile indicazione alla chirurgia valvolare immediata.
La terapia antimicrobica deve essere continuata per 6 settimane. Dopo che le emocolture diventano negative. Dovrebbe essere presa in considerazione anche la colonscopia di screening, poiché alcuni dati suggeriscono che, come nell’endocardite infettiva da S. gallolyticus , l’endocardite infettiva enterococchiale può essere associata a neoplasie del colon, sebbene siano necessarie ulteriori indagini.
