| Caractéristiques épidémiologiques, physiopathologiques et cliniques |
L’endocardite valvulaire native infectieuse est rare, avec une incidence d’environ 2 à 10 cas/100 000 années-personnes. L’événement initiateur est présumé être une lésion de l’endothélium valvulaire ou de l’endocarde. Cette lésion expose le collagène sous-endothélial et d’autres molécules de la matrice, où l’adhésion des plaquettes et de la fibrine est favorisée, formant une lésion microthrombotique appelée végétation stérile .
Les bactéries circulant dans le sang se lient et colonisent cette lésion. En l’absence d’une réponse efficace de l’hôte, les bactéries se répliquent in situ, stimulant un dépôt accru de plaquettes et de fibrine, pour former des végétations infectées, caractéristique de l’endocardite infectieuse.
Les végétations créent un microenvironnement protecteur difficilement accessible aux neutrophiles et aux molécules de défense de l’hôte. Les végétations sont chargées de bactéries en densités très élevées (109, 1010 unités formant colonies [UFC] par gramme de végétation) qui favorisent une bactériémie de haut niveau et une plus grande croissance des végétations, qui deviennent friables et se fragmentent facilement. en circulation.
Ces conditions (densité bactérienne élevée, végétation en croissance, friabilité et fragmentation de la végétation en croissance) sont à l’origine des quatre mécanismes responsables de la plupart des caractéristiques cliniques de l’endocardite infectieuse et de ses complications : destruction valvulaire, extension paravalvulaire de l’infection et insuffisance cardiaque ; embolisation microvasculaire et des gros vaisseaux ; infection métastatique des organes cibles (par exemple, cerveau, reins, rate et poumons) ; et des phénomènes immunologiques tels que la glomérulonéphrite hypocomplémentémique et les résultats sérologiques faussement positifs pour le facteur rhumatoïde, les anticorps anti-neutrophiles ou le VDRL.
Les affections cardiaques qui prédisposent à l’endocardite infectieuse comprennent les maladies congénitales (par exemple, communication interventriculaire et valvule aortique bicuspide) et les maladies valvulaires acquises (par exemple, valvulopathie dégénérative, sténose aortique et cardiopathie rhumatismale).
Les cardiopathies rhumatismales , la condition prédisposante la plus courante à l’endocardite infectieuse dans les pays en développement, sont rares dans les pays développés, où les maladies cardiaques prédisposantes les plus courantes sont les valvulopathies dégénératives, les anomalies congénitales et les dispositifs intracardiaques.
Les facteurs de risque non cardiaques sont : une mauvaise dentition, la consommation de drogues intraveineuses, l’hémodialyse, les maladies chroniques du foie, le diabète, l’immunodéficience, les maladies néoplasiques et les dispositifs intravasculaires à demeure.
La fièvre et le souffle cardiaque, les deux caractéristiques de l’endocardite infectieuse, sont présents respectivement chez près de 90 % et 75 % des patients.
L’endocardite infectieuse peut se présenter de manière aiguë et évoluer de manière rapidement progressive, compliquée par une insuffisance cardiaque congestive, un accident vasculaire cérébral, une embolisation systémique ou pulmonaire, une septicémie sévère ou un choc septique subaigu avec des symptômes non spécifiques tels qu’une faible fièvre, un malaise, des frissons, des sueurs, une dyspnée. , des maux de dos, des arthralgies et une perte de poids sur une période de plusieurs semaines, voire parfois plusieurs mois.
Des phénomènes microemboliques ou immunologiques tels que des hémorragies en éclats, des hémorragies conjonctivales, des nodules d’Osler (lésions de vascularite distale des doigts et des orteils), des lésions de Janeway (lésions de vascularite des paumes et des plantes) et des taches de Roth (lésions hémorragiques rétiniennes) sont présente chez 5 à 10 % des patients.
| Caractéristiques microbiologiques |
Dans le monde, les bactéries à Gram positif représentent près de 80 % des cas d’endocardite valvulaire native infectieuse.
Ces bactéries comprennent Staphylococcus aureus (35-40%), les streptocoques (30-40%), à savoir : Streptococcus viridans (20%) et Streptococcus gallolyticus [anciennement S. bovis et autres streptocoques (10%).
Les staphylocoques à coagulase négative, une cause fréquente d’endocardite infectieuse valvulaire prothétique, sont rares dans l’endocardite infectieuse valvulaire native, à l’exception de S. lugdunensis, qui est cliniquement similaire à S. aureus .
Les espèces HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter [anciennement espèces Actinobacillus], Cardiobacterium, Eikenella corrodens et espèces Kingell), les champignons, les infections polymicrobiennes et, rarement, les bacilles aérobies à Gram négatif ne sont isolés que dans 5 % des cas .
| Stratégies et données probantes |
> Évaluation et diagnostic
Les critères de Duke modifiés constituent la base du diagnostic de l’endocardite infectieuse.
Le diagnostic pathologique définitif peut être posé lorsqu’une végétation, un abcès intracardiaque ou un embolie périphérique est identifié par analyse histologique ou culture, ou si la preuve d’une végétation ou d’un abcès intracardiaque est confirmée par analyse histologique avec des signes d’endocardite captive. Le diagnostic clinique d’une endocardite infectieuse définitive ou possible repose sur une combinaison de critères majeurs et mineurs, basés sur des paramètres microbiologiques, échocardiographiques et cliniques.
La sensibilité des critères de Duke modifiés pour l’endocardite infectieuse atteint 80 % pour des cas définis, et encore plus de cas sont inclus. Ces critères sont moins sensibles lorsqu’il s’agit d’infections liées à une prothèse valvulaire ou à un dispositif cardiaque, d’endocardite cardiaque droite et d’endocardite infectieuse à culture négative. La valeur prédictive négative est d’environ 90 % lorsque les critères d’une endocardite infectieuse certaine ou possible ne sont pas remplis.
Les hémocultures sont les tests microbiologiques les plus importants pour le diagnostic et le traitement de l’endocardite infectieuse et constituent un critère important de Duke. Le traitement antimicrobien dépend en grande partie de l’isolat présent dans l’hémoculture et de sa sensibilité aux antimicrobiens. Près de 90 à 95 % des cas d’endocardite valvulaire native infectieuse sont des hémocultures positives.
Avant de commencer les antibiotiques et pour maximiser la récupération d’un agent pathogène, 3 séries distinctes d’hémocultures, espacées de 30 minutes, sont recommandées.
Les cas d’hémocultures négatives sont le plus souvent causés par l’administration récente d’agents antimicrobiens ou par des micro-organismes qui se développent mal ou ne se développent pas sur des milieux d’hémoculture standard (par exemple, les espèces de Bartonella , Coxiella burnetii , Tropheryma whipplei et Legionella ). .
Si les hémocultures sont négatives, des tests sérologiques et moléculaires pour détecter les agents pathogènes probables doivent être effectués. Ces tests sont guidés par des indices épidémiologiques (par exemple, l’infection à C. burnetii peut être liée à une exposition à des animaux de ferme et l’infection à Bartonella quintana peut être associée à l’itinérance).
Le diagnostic moléculaire repose sur l’amplification des acides nucléiques par réaction en chaîne par polymérase (PCR), soit avec des amorces spécifiques d’une espèce ou d’un genre particulier, soit avec des amorces à large spectre ciblant l’ARN microsomal du gène 16S (ARNr) pour les pathogènes bactériens, ou le 18S. Gène d’ARNr pour les champignons. Pour les tests de diagnostic PCR, les sensibilités rapportées sont de 33 à 90 % et les spécificités de 77 à 100 %.
On espère que le séquençage de nouvelle génération pourra être réalisé dans les années à venir, avec l’espoir qu’il sera plus précis que les méthodes basées sur la PCR. L’échantillon préféré pour les tests moléculaires est une valve ou une végétation excisée. Les tests d’amplification de l’ADN plasmatique peuvent aider à établir le diagnostic microbiologique des cas dont l’agent pathogène est difficile à déterminer.
L’échocardiographie est un outil fondamental pour le diagnostic et le traitement de l’endocardite infectieuse. L’échocardiographie transthoracique (ETT) a une sensibilité de 50 à 60 % pour la détection des végétations dans l’endocardite valvulaire native infectieuse, tandis que l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) donne un rendement ≥90 %.
Les spécificités des deux sont d’environ 95%. Étant donné que l’ETT est également moins sensible que l’ETO pour détecter les complications intracardiaques (par exemple, abcès paravalvulaire), exclure une endocardite infectieuse chez les patients suspectés de cette affection et évaluer les complications intracardiaques, l’ETO est préférable.
Parmi les images les plus récentes, la plus étudiée est la tomographie par émission de positons (TEP) cardiaque au 18F-fluorodésoxyglucose et la tomodensitométrie (TDM). La TEP-TDM est plus applicable au diagnostic et à l’évaluation de l’endocardite infectieuse valvulaire prothétique ; Son rôle dans l’endocardite valvulaire native infectieuse est peu étudié et peu clair.
| Thérapie antimicrobienne |
> Recommandations en matière d’antibiothérapie pour
L’endocardite infectieuse repose presque entièrement sur des études observationnelles plutôt que sur des essais cliniques randomisés. Ces recommandations reposent sur 4 principes de base : la capacité du régime à tuer l’agent pathogène, l’administration d’un traitement prolongé (semaines au lieu de jours), un dosage intensif pour garantir une exposition adéquate au médicament et un contrôle à la source.
En général, chez les patients atteints d’endocardite infectieuse valvulaire native, la vancomycine et la ceftriaxone constituent une association raisonnable pour un traitement empirique visant à couvrir les agents pathogènes probables jusqu’à ce que les résultats de la culture soient reçus.
Pour les souches sensibles, les antibiotiques bêta-lactamines constituent la pierre angulaire du traitement définitif.
Ces agents sont préférés aux autres, sauf si le patient ne peut pas les prendre sans effets indésirables ou s’il existe une réaction d’hypersensibilité immédiate documentée (type I). L’endocardite infectieuse causée par des souches non sensibles à la pénicilline de Sstreptococci viridans , S. gallolyticus, abiotrophia ou granulicatella peut être traitée avec une association de pénicilline ou de ceftriaxone avec de la gentamicine ; La monothérapie à la vancomycine est une option, même si, en général, l’expérience avec cet agent est moindre.
Le médicament de choix pour l’endocardite infectieuse causée par des souches de S. aureus sensibles à la méthicilline (MSSA) est une pénicilline antistaphylococcique (oxacilline). Des essais contrôlés randomisés ont montré qu’une thérapie combinée avec une pénicilline antistaphylococcique et de la gentamicine ou de la rifampicine n’améliore pas les résultats et est associée à des événements indésirables ; par conséquent, cette combinaison n’est pas recommandée.
La céfazoline constitue une alternative raisonnable pour les patients. atteints de MSSA qui ne peuvent pas recevoir de pénicilline sans effets indésirables. L’inconvénient de la céfazoline est que certaines souches ont un « effet inoculum », défini comme une augmentation de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la dilution du bouillon de culture, de ≥ 16 μg/ml à un inoculum de 5 × 107 UFC/ml ( 100 fois l’inoculum standard d’environ 5 × 105 UFC/ml). Cet effet d’inoculum, dû au moins en partie à l’hydrolyse de la céfazoline par la pénicillinase staphylococcique, peut être associé à un échec clinique.
Le traitement recommandé pour l’endocardite infectieuse valvulaire native causée par le SARM est la monothérapie à la daptomycine ou à la vancomycine. Le bénéfice de la thérapie combinée reste à prouver. Pour la bactériémie à SARM, un essai randomisé comparant la vancomycine (8 patients) seule, ou en association avec un antibiotique antistaphylococcique bêta-lactamine (principalement flucloxacilline), chez 363 patients (dont 42 atteints d’endocardite infectieuse) n’a montré aucun bénéfice de l’association.
Le groupe traité avec l’association d’antibiotiques présentait une mortalité à 90 jours plus élevée et une incidence significativement plus élevée de lésions rénales aiguës. Des données anecdotiques suggèrent que l’association d’un deuxième agent (par exemple, la ceftaroline) avec la vancomycine ou la daptomycine peut être bénéfique pour les patients présentant une bactériémie persistante ou insensible. Cependant, la meilleure combinaison est actuellement inconnue. Pour le traitement de l’endocardite infectieuse due aux entérocoques, une thérapie combinée est recommandée.
La pénicilline ou l’ampicilline associée à la gentamicine est synergique à faibles doses et constitue le traitement standard depuis des décennies. L’utilité de ce régime est limitée par la toxicité de la gentamicine et une incidence croissante de résistance élevée à la gentamicine, indiquant un manque de synergie.
Les données d’observation suggèrent que, pour l’endocardite infectieuse causée par des souches d’ E. faecalis sensibles à l’ampicilline , une alternative thérapeutique acceptable est un traitement de 6 semaines par ampicilline et ceftriaxone. Si l’association ampicilline et gentamicine est utilisée, l’efficacité du traitement combiné pendant 2 semaines, suivi de l’ampicilline seule pendant 4 à 6 semaines, peut être similaire à celle du schéma thérapeutique combiné standard pendant 4 à 6 semaines et est moins toxique.
> Prise en charge chirurgicale
Les 3 principales indications chirurgicales chez les patients atteints d’endocardite valvulaire native infectieuse sont :
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Une analyse multivariée ajustée aux conditions coexistantes, réalisée dans une étude de cohorte prospective auprès de patients atteints d’endocardite infectieuse dans une valve native, a montré que l’indication chirurgicale sans être suivie de la réalisation d’une intervention chirurgicale était un prédicteur indépendant de décès. La chirurgie n’est pas bien définie et constitue une décision hautement individualisée, mieux prise par une équipe multidisciplinaire expérimentée.
Un petit essai contrôlé randomisé a comparé une intervention chirurgicale précoce au début de l’hospitalisation et dans les 48 heures suivant la randomisation (37 patients) avec un traitement conventionnel (39 patients) chez des patients présentant une endocardite cardiaque gauche, une insuffisance valvulaire sévère (sans insuffisance cardiaque) et de grandes végétations (> 10 mm de diamètre).
Une intervention chirurgicale précoce a réduit de manière significative le risque du critère composite de décès à l’hôpital ou d’événements emboliques dans les 6 semaines suivant la randomisation, mais cette diminution du risque était entièrement due à la diminution du risque d’embolie systémique.
La limite de cet essai était que les patients présentaient peu de maladies sous-jacentes et que les patients atteints d’infections streptococciques et d’endocardite infectieuse de la valvule mitrale étaient surreprésentés.
Deux méta-analyses ont montré qu’une chirurgie précoce, par rapport à un traitement conventionnel (traitement médical ou chirurgie différée > 20 jours) était associée à une réduction de 40 à 60 % des décès, toutes causes confondues. Cependant, on ne sait toujours pas comment identifier au mieux les patients les plus susceptibles de bénéficier d’une chirurgie valvulaire.
| Zones d’incertitude |
Les critères de Duke modifiés pour le diagnostic clinique de l’endocardite infectieuse ne sont pas basés sur les résultats de tests de diagnostic moléculaire. À mesure que ces méthodes gagnent en précision et deviennent plus disponibles pour la pratique quotidienne, leur utilité diagnostique devra être prise en compte.
Il n’a pas encore été établi si l’IRM cérébrale de routine et d’autres techniques d’imagerie avancées telles que la TEP-TDM améliorent le diagnostic, le traitement et les résultats chez les patients atteints d’endocardite infectieuse valvulaire native.
L’imagerie par résonance magnétique est plus sensible que la tomodensitométrie pour détecter les lésions du système nerveux, et la présence de lésions emboliques asymptomatiques chez les patients suspectés d’endocardite infectieuse est un critère diagnostique mineur. L’IRM cérébrale a été recommandée pour détecter les embolies silencieuses du SNC chez les patients candidats à une chirurgie valvulaire, bien que l’on ne sache pas si cela améliore les résultats.
Les données provenant d’essais contrôlés randomisés montrent que les bénéfices et les risques du traitement antimicrobien oral pour l’endocardite infectieuse sont limités.
Le traitement oral partiel de l’endocardite (POET) a montré que chez les patients atteints d’endocardite infectieuse du cœur gauche, dont l’état s’était stabilisé, le traitement par antibiotiques oraux après une première cure d’antibiotiques intraveineux n’était pas inférieur au traitement antibiotique intraveineux standard, évalué 6 mois après la fin. de traitement.
Un suivi à plus long terme n’a montré aucun résultat nocif avec l’administration orale de la thérapie par étapes. Cependant, seulement 20 % des patients dépistés ont été recrutés, et peu d’entre eux étaient infectés par S. aureus (aucun par SARM). Davantage de données sont nécessaires pour clarifier la sécurité et l’efficacité de cette approche dans divers contextes cliniques.
Chez les patients atteints d’endocardite infectieuse, le moment de l’intervention chirurgicale, les critères de report de l’intervention chirurgicale et les prédicteurs de mortalité chirurgicale et de mauvais résultats doivent encore être bien définis.
La plupart des lignes directrices recommandent de retarder la chirurgie valvulaire d’au moins 4 semaines chez les patients présentant des blessures dues à une embolie importante du SNC ou à une hémorragie intracrânienne, bien qu’une intervention chirurgicale précoce puisse être réalisée en toute sécurité chez des patients sélectionnés malgré ces conditions, et chez les patients présentant de petites lésions emboliques (<2 cm en diamètre) sans hémorragie ni déficit neurologique important.
Plusieurs systèmes de notation ont été proposés pour prédire la mortalité chirurgicale et les complications postopératoires. Cependant, les limites, notamment la petite taille des échantillons, la dépendance aux données, les changements dans la pratique chirurgicale au fil du temps (jusqu’à plusieurs décennies) et le manque de validation externe à grande échelle rendent difficile l’évaluation de la précision de ces systèmes.
| Guides |
Les sociétés scientifiques de cardiologie des États-Unis, d’Europe et du Japon ont publié des lignes directrices sur le diagnostic et le traitement de l’endocardite infectieuse et ont guidé le présent travail. En général, ces lignes directrices fournissent des recommandations concordantes avec des différences relativement mineures concernant le traitement antimicrobien, les formes d’imagerie diagnostique, ainsi que les indications et le calendrier de la chirurgie.
| Conclusions et Recommendations |
Le patient décrit dans la vignette souffre d’une pyélonéphrite à entérocoques d’origine communautaire avec bactériémie. Sur le plan purement clinique : présence d’une bactériémie plus un souffle dans un état fébrile, il existe une forte suspicion d’endocardite infectieuse.
Lors de sa présentation, ce patient répond probablement à 3 critères mineurs de Duke pour une éventuelle endocardite : fièvre ; 2 hémocultures positives à E. faecalis (pyélonéphrite) et, sténose aortique, une pathologie cardiaque prédisposante.
Des hémocultures supplémentaires doivent être réalisées, dont le résultat positif répondrait à un critère important pour le diagnostic d’une endocardite infectieuse : des hémocultures persistantes positives. Une échocardiographie doit être réalisée immédiatement pour documenter la nature de la lésion valvulaire et la présence de végétations ou de complications d’endocardite infectieuse.
Bien que l’ETT soit beaucoup plus sensible que l’ETT dans la détection des végétations valvulaires et des complications paravalvulaires, une ETT peut être démarrée car elle est non invasive et techniquement plus simple ; De plus, il fournit de meilleures informations sur la fonction myocardique.
Si le TTE est négatif ou non diagnostique, alors le TEE est indiqué, compte tenu de la forte suspicion d’endocardite infectieuse. Si l’ETO n’est pas diagnostique et que la suspicion d’endocardite infectieuse reste élevée, elle doit être répétée plusieurs fois, quelques jours plus tard.
Il est conseillé de réunir une équipe multidisciplinaire (cardiologue, chirurgien cardiovasculaire et infectiologue). Un traitement antimicrobien combiné doit être indiqué dès que possible en cas de suspicion d’endocardite infectieuse à entérocoques.
Bien qu’il soit nécessaire de confirmer la sensibilité de l’isolat à la gentamicine, l’âge de ce patient, son diabète et sa maladie rénale chronique l’exposent à un risque élevé de lésion rénale aiguë due à la gentamicine, ce qui incite les auteurs à préférer initier un traitement par ampicilline et la céftriaxone.
Des hémocultures doivent être effectuées pour confirmer la disparition de la bactériémie après le traitement, et le patient doit être soigneusement évalué pour déterminer une indication probable d’une chirurgie valvulaire immédiate.
Le traitement antimicrobien doit être poursuivi pendant 6 semaines. Après quoi les hémocultures deviennent négatives. Une coloscopie de dépistage doit également être envisagée, car certaines données suggèrent que, comme dans l’endocardite infectieuse à S. gallolyticus , l’endocardite infectieuse à entérocoques peut être associée à des néoplasmes du côlon, bien que des investigations plus approfondies soient nécessaires.
