Nel 2017, l’OMS ha riconosciuto la prevenzione e la gestione della sepsi come una priorità sanitaria globale. Recentemente è stata definita come una disfunzione d’organo pericolosa per la vita derivante da un’infezione. Nonostante i migliori sforzi nelle cure basate sui protocolli, la mortalità per shock settico rimane elevata, quasi dal 35% al 40%.
> Sepsi 1. Criteri per la sindrome da risposta infiammatoria sistemica
Il termine “sepsi” è stato ampiamente utilizzato per decenni; Tuttavia, è stato associato a molteplici definizioni e il termine è stato applicato in modo approssimativo a molte sindromi. Nel tentativo di migliorare la capacità di studiare la sepsi, un gruppo di esperti riunitosi nel 1992 ha formalizzato la definizione del termine. A quel tempo, la “sepsi” era definita come una risposta infiammatoria all’infezione. La diagnosi clinica richiedeva la conformità con ≥2 criteri per la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) insieme a un focolaio di infezione sospetto o confermato. A quel tempo, lo shock settico era definito come ipotensione persistente o iperlattatemia nonostante la rianimazione con liquidi.
> Sepsi 2.0 e “sepsi grave”
Sono sorte molte critiche riguardo alle definizioni di Sepsi-1, in particolare il fatto che i criteri SIRS riflettessero semplicemente una risposta adeguata all’infezione. È così che è emerso un nuovo termine, “sepsi grave” , che implica una disfunzione organica secondaria allo stato di sepsi. Nel 2001, un secondo gruppo di esperti ha aggiornato le definizioni di Sepsi-1, che sono rimaste praticamente invariate, fatta eccezione per l’introduzione di criteri sequenziali di valutazione dell’insufficienza d’organo per identificare la disfunzione d’organo, che era indicativa di sepsi. serio.
| Confronto tra vecchie e nuove definizioni per lo spettro di sepsi e shock settico | ||
| Sepsi 2 Definizioni | Sepsi 3.0 Definizioni | |
| Sepsi | ≥2 criteri SIRS e sospetta infezione | Aumento di 2 nel punteggio SOFA rispetto al basale o qSOFA 2 e Infezione sospetta |
| sepsi grave | Sepsi e disfunzione d’organo (variazione di 2 punti nel SOFA) | Non applicabile |
| Shock settico | Sepsi e ipotensione nonostante la rianimazione con liquidi o lattatemia nonostante la rianimazione | Sepsi e necessità di vasopressori nonostante la rianimazione con liquidi o lattato >18,0 mg/dl dopo la rianimazione |
> Sepsi 3.0. Aggiornamento 2016.
La definizione iniziale specificata nei criteri Sepsi-1 è stata ampiamente utilizzata per quasi due decenni; ma è stato ostacolato dalla bassa sensibilità e specificità. Una critica importante è che la fisiologia implicita nei criteri SIRS (tachicardia, febbre, leucocitosi e ipotensione) si concentra sulla risposta infiammatoria , comune a molte malattie critiche (traumi, pancreatiti, infiammazioni postoperatorie).
Ad esempio, oltre il 90% dei pazienti ricoverati in un’unità di terapia intensiva (ICU) soddisfaceva i criteri per la sepsi. Un’altra critica è che i criteri SIRS non sono riusciti a identificare il 13% dei pazienti con profili simili di infezione, insufficienza d’organo e mortalità sostanzialmente aumentata. Poiché la risposta infiammatoria è una risposta attesa e utile in molti casi di infezione, una sfida per una nuova definizione di sepsi è stata quella di differenziare la risposta disregolata potenzialmente letale dal normale processo infiammatorio in risposta a un’infezione non complicata.
| Nel 2016, la Task Force sulla Sepsi ha nuovamente aggiornato la definizione, che si riferisce al modello di disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da una risposta disregolata dell’ospite all’infezione. |
Clinicamente, questo è stato caratterizzato da un cambiamento acuto di ≥2 punti nel punteggio SOFA , in presenza di sospetta infezione. Si presume che il punteggio iniziale sia 0 nei pazienti in cui non è nota la presenza di disfunzioni d’organo preesistenti. Il punteggio SOFA aveva una buona validità predittiva per la mortalità in terapia intensiva. Per i pazienti con sospetta infezione, l’area sotto la caratteristica operativa del ricevitore (curva ROC) (AUROC) è 0,74. Questo numero è superiore al criterio SIRS, che ha un AUROC di 0,66. Secondo questa nuova definizione, il termine “sepsi grave” è ridondante. Di conseguenza, questo termine è stato rimosso dalla definizione aggiornata.
| Lo shock settico è stato definito come il sottogruppo di sepsi con profonda disregolazione circolatoria, cellulare e metabolica e con una mortalità di circa il 40%, rispetto alla mortalità del 10% osservata nella sepsi. |
Lo shock settico è identificato clinicamente come ipotensione persistente che richiede vasopressori per mantenere la pressione arteriosa media (MAP) superiore a 65 mm Hg e livelli elevati di lattato sierico, > 18,0 mg/dL, nonostante un’adeguata rianimazione con liquidi.
> Screening totale per una rapida valutazione sequenziale dell’insufficienza d’organo
Sebbene la variazione del punteggio SOFA sia un potente strumento per la stratificazione della mortalità, è difficile da calcolare e richiede valori di laboratorio che non sono prontamente disponibili per uno screening rapido dei pazienti al di fuori dell’unità di terapia intensiva. Ad esempio, un livello di lattato sierico che viene analizzato di routine da un campione di gas nel sangue in terapia intensiva può essere difficile da eseguire in un reparto e in un paziente seriale.
Alla ricerca di una facile identificazione, il gruppo di esperti ha progettato misure di screening accessibili ed è arrivato a 3 criteri, chiamati qSOFA ( Quick Sequential Organ Failure Assessment ). Per i pazienti non ricoverati in terapia intensiva che avevano ≥ 2 dei seguenti criteri: punteggio Glasgow <13, pressione arteriosa sistolica <100 o frequenza respiratoria 22, la mortalità era simile a quella dei pazienti identificati utilizzando il punteggio SOFA completo.
> Prestazioni per la valutazione rapida o sequenziale della valutazione dell’insufficienza d’organo SIRS per la valutazione dell’insufficienza d’organo sequenziale o sequenziale
Studi successivi hanno evidenziato la necessità di un uso attento degli strumenti per diverse popolazioni di pazienti. Come strumento di screening per i pazienti del pronto soccorso, molti studi hanno dimostrato prestazioni inferiori di qSOFA rispetto alla SIRS per l’identificazione della sepsi. Come strumento di stratificazione del rischio prognostico per i pazienti in terapia intensiva, il punteggio SOFA è il migliore predittore della mortalità. Una revisione sistematica ha trovato risultati simili e i criteri SIRS avevano una migliore sensibilità ma una peggiore specificità per l’individuazione della sepsi tra i pazienti del pronto soccorso, delle unità di terapia intensiva e dei reparti ospedalieri.
| Epidemiologia |
Negli Stati Uniti si contano attualmente circa 1,7 milioni di casi di sepsi ogni anno, con un trend in aumento ogni anno.
Ogni anno si contano quasi 250.000 decessi dovuti alla sepsi, che rappresenta la principale causa di morte nelle unità di terapia intensiva non cardiache.
Tra i pazienti settici ricoverati nelle unità di terapia intensiva in tutto il mondo, le fonti più comuni di infezione sono i polmoni (64%), l’addome (20%), il flusso sanguigno (15%) e il tratto urinario (14%).
Degli organismi isolati , il 62% erano batteri gram-negativi ; 47% batteri gram-positivi e 19% funghi . Il microrganismo gram-positivo più comune è lo Staphylococcus aureus (20%) e gli isolati gram-negativi più comuni sono Pseudomonas (20%) ed Escherichia coli (16%).
Molti fattori sono associati ad un aumento del rischio di mortalità nei pazienti con sepsi e shock settico: intervento chirurgico d’urgenza, trauma, trasferimento dal reparto ospedaliero, presenza di broncopneumopatia cronica ostruttiva, cancro, insufficienza cardiaca, immunosoppressione, cirrosi, precedente ventilazione meccanica o emodialisi.
| Fisiopatologia |
La fisiopatologia alla base dello stato settico è complessa. Non è chiaro il motivo per cui alcuni pazienti abbiano una risposta immunitaria produttiva per combattere le infezioni mentre altri peggiorano e raggiungono uno stato disregolato. È stato studiato il ruolo di diversi mediatori cellulari, in particolare del fattore di necrosi tumorale-α e dell’interleuchina-1, che possono riprodurre i sintomi della sepsi se somministrati per via esogena.
In precedenza si pensava che la sepsi fosse il risultato di una “tempesta di citochine” di questi mediatori, ma è stato dimostrato che il rilascio di mediatori pro-infiammatori è accompagnato anche da mediatori anti-infiammatori . È noto inoltre che la somministrazione esogena di lipopolisaccaride provoca danno endoteliale e distacco del glicocalice endoteliale. Questo meccanismo porta all’iperpermeabilità e alla formazione di edema osservati nella sepsi.
I lipopolisaccaridi causano anche il rilascio di ossido nitrico dalle cellule endoteliali danneggiate, portando a dilatazione arteriosa patologica e ipoperfusione. Al contrario, gli inibitori esogeni dell’ossido nitrico sintasi inducibile sembrano invertire la vasodilatazione patologica nei modelli animali.
| Manifestazioni cliniche del sistema di organi |
I segni e i sintomi che compaiono nella sepsi di solito coinvolgono più sistemi di organi.
Il profondo rilascio di diversi mediatori dell’infiammazione durante la sepsi porta all’insufficienza sistemica multiorgano. Pertanto, la sepsi dovrebbe essere gestita come un disturbo sistemico .
> Cardiovascolare
La dilatazione arteriosa patologica e la dilatazione venosa portano a ipotensione, che può essere profonda. D’altra parte, la depressione miocardica si osserva fino al 60% dei pazienti settici. L’esatto meccanismo di questa cardiomiopatia settica non è chiaro. Livelli di troponina sierica leggermente elevati si osservano frequentemente e possono essere collegati alla gravità della sepsi.
> Polmonare
Il danno polmonare mediato dalle citochine determina un aumento della permeabilità dell’endotelio dei vasi alveolari e capillari, causando edema polmonare non cardiogeno, che compromette l’ossigenazione e la ventilazione. Lo sviluppo di ipossia e acidosi metabolica provoca una significativa tachipnea. L’incidenza della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) nei pazienti con sepsi è del 7%. Un attento monitoraggio dei parametri respiratori è molto importante per identificare i pazienti che necessitano di ventilazione meccanica a causa dell’affaticamento dei muscoli respiratori.
> Rene
Il danno renale acuto correlato alla sepsi (AKI) contribuisce in modo significativo alla morbilità e alla mortalità della sepsi. I fattori di rischio per lo sviluppo di AKI sono l’età avanzata, la malattia renale cronica e le malattie cardiovascolari. La fisiopatologia è multifattoriale e comprende alterazioni emodinamiche, disfunzione endoteliale, infiammazione del parenchima renale e ostruzione dei tubuli con cellule necrotiche e detriti.
Una tempestiva rianimazione volemica per prevenire l’ipotensione ed evitare agenti nefrotossici, come i mezzi di contrasto endovenosi, può aiutare a mitigare il rischio di sviluppare AKI. Una volta che si sviluppa l’AKI, sono necessari e importanti il corretto dosaggio dei farmaci, l’evitamento del sovraccarico di volume attraverso l’uso di diuretici e un’attenta gestione degli elettroliti. Nei pazienti che necessitano di terapia sostitutiva renale, l’inizio precoce di questa terapia sembra essere vantaggioso.
> Ematologico
Le manifestazioni ematologiche primarie sono anemia, leucocitosi, neutropenia, trombocitopenia e coagulazione intravascolare disseminata (DIC). L’inibizione della trombopoiesi e il danno immunitario piastrinico sono responsabili della trombocitopenia osservata in assenza di DIC. L’anemia è secondaria all’infiammazione, si verifica una riduzione della sopravvivenza delle cellule del sangue e un’emolisi nel contesto della DIC.
La DIC viene diagnosticata dalla trombocitopenia e dal prolungamento del tempo di protrombina o dal tempo di tromboplastina parziale attivata. La DIC nella sepsi può presentarsi come sanguinamento da più siti o trombosi di vasi sanguigni di piccolo e medio calibro. In assenza di sanguinamento, la coagulopatia può essere controllata insieme al trattamento del disturbo di base. La sostituzione delle piastrine e dei fattori della coagulazione deve essere presa in considerazione nei pazienti con sanguinamento da più siti.
> Gastrointestinale
L’insufficienza epatica è una complicanza rara ma significativa dello shock settico, che si verifica in meno del 2% dei pazienti settici, con un marcato impatto sulla morbilità e sulla mortalità. La disfunzione epatica settica viene diagnosticata da un aumento della concentrazione di bilirubina, > 2 mg/dl, e da una coagulopatia con un rapporto internazionale normalizzato (INR) > 1,5. Dal punto di vista fisiopatologico, è attribuita a fattori emodinamici, cellulari, molecolari e a cambiamenti immunologici che portano all’ipossia parenchimale.
Le manifestazioni cliniche comprendono l’epatite ipossica, la colestasi indotta dalla sepsi, le coagulopatie e l’iperammonemia, che causano encefalopatia epatica.
> Endocrino
L’iperglicemia è comune nei pazienti settici ed è attribuita all’aumento indotto dallo stress di glucagone, catecolamine, cortisolo e insulina, combinato con il rilascio di citochine indotto dalla resistenza dell’ormone della crescita.
Nello shock settico, la glicemia deve essere monitorata frequentemente per mantenere la glicemia <180 mg/dl evitando un controllo eccessivamente aggressivo e gli episodi ipoglicemici associati.
Oltre alla disregolazione metabolica, l’8-9% dei pazienti con sepsi grave presenta segni di insufficienza surrenalica, che possono ulteriormente contribuire all’insensibilità alle catecolamine.
I pazienti settici presentano anche un deficit di vasopressina dovuto all’esaurimento delle riserve, all’aumento dell’attività della vasopressinasi e all’inibizione della produzione di vasopressina mediata dall’ossido nitrico. L’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide può essere compromesso anche durante la sepsi, portando ad un apparente ipotiroidismo clinico. Tuttavia, non ci sono prove a favore del trattamento dell’ipotiroidismo settico.
> Neurologico
L’encefalopatia settica è una manifestazione comune di sepsi grave e shock settico. I sintomi possono includere cambiamenti dello stato mentale, alterazione del ciclo sonno/veglia, disorientamento, agitazione e allucinazioni. Lo stato mentale alterato può essere l’unico segno di presentazione nei pazienti geriatrici. I deficit focali non sono tipici dell’encefalopatia settica e devono essere valutati con studi di neuroimaging e sull’ictus.
Le convulsioni sono una rara complicanza dell’encefalopatia settica e possono essere diagnosticate mediante monitoraggio elettroencefalografico. In caso di alterazioni significative dello stato mentale, alcuni pazienti possono richiedere l’intubazione endotracheale per proteggere le vie aeree. Altre cause reversibili di encefalopatia – ipossiemia, ipercapnia, ipoglicemia, iponatriemia o ipernatriemia, tossicità da farmaci, iperammoniemia e insufficienza tiroidea – devono essere tempestivamente valutate ed escluse.
| Gestione della sepsi e dello shock settico |
> Era della terapia precoce diretta agli obiettivi
Nel 2001 è stato pubblicato uno studio fondamentale che ha dimostrato un beneficio in termini di mortalità derivante dalla "prima terapia diretta agli obiettivi (GDT) ", che utilizzava un algoritmo di rianimazione con liquidi, trasfusioni di sangue, vasopressori e inotropi, diretto da obiettivi emodinamici specifici. MAP, pressione venosa centrale e saturazione di ossigeno venoso misto. Questo studio ha inaugurato un’era di cura della sepsi in cui i cateteri arteriosi polmonari venivano sistematicamente posizionati nella maggior parte dei pazienti settici per monitorare questi parametri. .
Studi più recenti non sono riusciti a replicare i risultati della PTDO e la pratica della rianimazione algoritmica è in gran parte caduta in disuso. Tuttavia, molti dei principi della rianimazione con fluidi e degli obiettivi emodinamici rimangono in vigore, come riflesso nelle linee guida del Surviving Sepsis Campin.
> Rilevamento e diagnosi
Se il sospetto di sepsi è elevato sulla base dei criteri di screening (qSOFA o SIRS) e della presentazione clinica, la gestione iniziale non dovrebbe essere ritardata in attesa dei risultati degli studi diagnostici.
Se si sospetta un’infezione del tratto urinario, è necessario prelevare tempestivamente le emocolture e raccogliere i campioni per le colture di urina. L’imaging di solito include una radiografia del torace per escludere lo sviluppo di polmonite. Ulteriori esami diagnostici, come la TC addominale, possono essere necessari se si sospetta un processo intra-addominale (p. es., diverticolite, ascesso). I livelli di procalcitonina possono essere misurati precocemente, non per essere utilizzati come criterio diagnostico ma per guidare successivamente la sospensione degli antibiotici per alcune infezioni.
> Antibiotici e controllo della concentrazione
Studi osservazionali hanno suggerito che l’inizio precoce della terapia antibiotica può ottenere risultati migliori e questa idea è stata incorporata nella Surviving Sepsis Guide for sepsi, con l’obiettivo di iniziare la terapia antibiotica entro la prima ora dalla comparsa. Si teme che questi dati non siano affidabili e che queste linee guida portino a un diffuso uso inappropriato di antibiotici.
Quando vi è un forte sospetto di sepsi, dovrebbero essere ottenute colture e iniziata una terapia antibiotica ad ampio spettro per coprire empiricamente una gamma di probabili agenti patogeni, a seconda delle comorbilità e della presentazione del paziente.
Nella maggior parte dei pazienti, gli antibiotici dovrebbero colpire sia i batteri gram-positivi che quelli gram-negativi.
In quelli con processo intra-addominale devono essere coperti anche gli organismi anaerobici. Nei pazienti con immunodeficienze o immunosoppressione possono essere indicate terapie antifungine e/o antivirali. La terapia antimicrobica dovrebbe basarsi sui risultati delle colture. È stato dimostrato che misurazioni seriali della procalcitonina guidano con successo la cessazione della terapia antibiotica per ridurre l’esposizione cumulativa.
Se possibile, è necessario individuare la fonte dell’infezione. Il paziente deve essere esaminato per individuare un focolaio localizzato (ad esempio, ulcera da pressione infetta o sito del catetere vascolare eritematoso. La gestione può includere la rimozione di dispositivi invasivi (ad esempio, cateteri per dialisi, dispositivi ortotici infetti o pacemaker) o l’evacuazione chirurgica del tratto intra-addominale. ascessi.
> Rianimazione con fluidi
Studi osservazionali hanno dimostrato che la riduzione della durata dell’ipotensione nei pazienti settici è associata a una diminuzione della mortalità nello shock settico.
La premessa della rianimazione con fluidi è aumentare la gittata cardiaca e la MAP per combattere la vasodilatazione patologica. La Surviving Sepsis Campaign raccomanda un bolo liquido iniziale di 30 ml/kg. Per la maggior parte dei pazienti, questa quantità è probabilmente adeguata. Tuttavia, si temeva che questo volume potesse essere eccessivo per molti pazienti.
Studi osservazionali hanno dimostrato che la somministrazione di un volume eccessivo è associata ad un aumento della mortalità, che potrebbe essere dovuto all’associato edema polmonare, con necessità di ventilazione meccanica prolungata e peggioramento del danno renale. Nel tentativo di evitare una rianimazione eccessiva, sono state utilizzate diverse misure per prevedere la risposta del volume, definita come l’aumento della gittata cardiaca di un paziente con liquidi aggiuntivi.
L’ecocardiografia e l’ecografia al letto del paziente sono emerse come gli strumenti più affidabili, con un aumento del monossido di carbonio prima e dopo un “minibolo” da 100-250 ml che funge da indicatore affidabile.
La variazione del diametro della vena cava inferiore durante l’inspirazione è un predittore accurato della risposta volumetrica nei pazienti ventilati meccanicamente, sebbene vi siano prove contrastanti nei pazienti che respirano spontaneamente. Allo stesso modo, nei pazienti ventilati meccanicamente in condizioni specifiche, la variazione della pressione pulsatoria (PPV) può essere utilizzata nel tracciamento della linea arteriosa. Per i soggetti in ritmo sinusale e ventilati meccanicamente con volumi correnti >8 ml/kg (peso corporeo ideale), un PPV del 12% è predittivo della reattività ai fluidi.
> Obiettivo pressione sanguigna
Dati retrospettivi hanno suggerito un’associazione tra MAP <85 e rischio progressivamente aumentato di mortalità e danno renale. L’unico ampio studio randomizzato su 2 target di pressione arteriosa in pazienti con shock settico ha tentato di confrontare l’effetto di un target MAP più basso (65-70) rispetto a un target più alto (80-85) e non ha riscontrato alcun beneficio sulla mortalità di uno vs. l’altro. Tuttavia, un’analisi post hoc prespecificata dello stesso studio ha dimostrato un aumento significativo del danno renale nei soggetti con ipertensione cronica preesistente e mantenimento del target MAP inferiore.
D’altro canto, si sono verificate più aritmie cardiache nel gruppo con MAP più elevata, in gran parte dovute al probabile utilizzo di catecolamine ad alte dosi in quel braccio dello studio clinico. Pertanto, può essere prudente mantenere un target MAP relativamente più alto nei pazienti con shock settico, sebbene le osservazioni retrospettive siano limitanti e non sia possibile raccomandare una soglia specifica adatta a tutti i pazienti.
Inoltre, sono urgentemente necessari studi randomizzati che affrontino questo problema. Da notare che le linee guida per i sopravvissuti alla sepsi raccomandano un target MAP di almeno 65 mmHg per titolare il supporto vasopressorio.
> Scelta del vasopressore
Nello shock settico, devono essere utilizzati vasopressori per mantenere la pressione arteriosa durante e dopo la rianimazione con fluidi.
Storicamente, si raccomandava l’uso dei vasopressori come agente iniziale di scelta per la gestione della pressione arteriosa nello shock settico. Tuttavia, studi randomizzati che hanno confrontato la dopamina con la norepinefrina come agente iniziale hanno mostrato una maggiore incidenza di tachiaritmia e una mortalità più elevata con la dopamina rispetto alla norepinefrina. Pertanto, la Surviving Sepsis Campaign ha raccomandato l’uso della norepinefrina come agente di prima linea.
L’adrenalina è stata confrontata con la norepinefrina come agente iniziale e non ha rivelato differenze nella mortalità; tuttavia, l’adrenalina è stata associata a maggiore tachicardia e acidosi lattica. Nello specifico, in un paziente settico con ipotensione e segni di cardiomiopatia e disfunzione del cuore destro, può essere aggiunta l’adrenalina per ottenere un beneficio inotropo e, se la gittata cardiaca è insufficiente, per mantenere la perfusione.
La vasopressina è una molecola non catecolaminica che agisce direttamente sui recettori V1 e V2. È stato anche confrontato con la norepinefrina e non ha mostrato alcun beneficio sulla mortalità complessiva; Tuttavia, il sottogruppo di pazienti con shock settico “meno grave” ha mostrato una mortalità leggermente inferiore.
Oltre alle vie delle catecolamine e della vasopressina, è stato dimostrato che la modulazione della via renina -angiotensina-aldosterone è un mezzo per aumentare sinergicamente la pressione sanguigna e ridurre il fabbisogno di catecolamine. È stato dimostrato che l’angiotensina II esogena aumenta la MAP e diminuisce il fabbisogno di catecolamine nei pazienti con shock settico, con dosi elevate di vasopressori, e ha dimostrato un buon profilo di sicurezza.
Tenendo conto dei dati attualmente disponibili, la norepinefrina rimane l’agente di prima linea per il controllo iniziale della pressione arteriosa nello shock settico .
Tuttavia, i vasopressori ad alte dosi, in particolare le catecolamine con equivalenti di norepinefrina ≥ 0,8 mg/kg/min, sono stati associati a una mortalità del 50% a 30 giorni e quasi dell’80% a 90 giorni. Pertanto, a questo proposito, vi è una spinta tanto necessaria per l’uso precoce di integratori multimodali risparmiatori di catecolamine insieme a vasopressori (sia vasopressina che angiotensina II).
> Terapie complementari: steroidi, vitamina C e tiamina
Sono state studiate diverse terapie complementari per combattere la risposta disregolata dell’organismo alla sepsi. Gli steroidi sistemici sono stati valutati in diversi studi randomizzati; ma i risultati di questi studi non sono stati costantemente benefici in termini di mortalità. Più recentemente, lo studio ADRENAL ha valutato l’effetto dell’infusione continua di idrocortisone in pazienti con shock settico e non ha riscontrato alcun beneficio rispetto al placebo.
Lo studio APROCCHSS ha dimostrato uno scarso beneficio sulla mortalità derivante dall’idrocortisone in bolo ogni 6 ore combinato con il fludrocortisone orale giornaliero.
L’acido ascorbico (vitamina C) ha attirato l’attenzione come antiossidante che può migliorare la risposta disregolata alla sepsi. Un piccolo studio retrospettivo prima e dopo ha valutato l’effetto di un cocktail di acido ascorbico con tiamina e idrocortisone e ha trovato risultati promettenti.
Uno studio prospettico randomizzato ha dimostrato una diminuzione del fabbisogno di vasopressori e della mortalità nei pazienti che ricevevano boli di acido ascorbico. Lo studio CITRIS-ALI ha studiato il ruolo dell’acido ascorbico sui punteggi di disfunzione d’organo in pazienti con sepsi e ARDS e non ha mostrato una differenza significativa.
