| Einführung |
Im Jahr 2017 erkannte die WHO die Prävention und Behandlung von Sepsis als globale Gesundheitspriorität an. Es wurde kürzlich als lebensbedrohliche Organfunktionsstörung infolge einer Infektion definiert. Trotz der besten Bemühungen in der protokollbasierten Versorgung bleibt die Sterblichkeit durch septischen Schock hoch und liegt bei fast 35 % bis 40 %.
> Sepsis 1. Kriterien für das systemische Entzündungsreaktionssyndrom
Der Begriff „Sepsis“ wird seit Jahrzehnten häufig verwendet; Es wurden jedoch mehrere Definitionen mit ihm in Verbindung gebracht, und der Begriff wurde nur lose auf viele Syndrome angewendet. Um die Fähigkeit zur Untersuchung von Sepsis zu verbessern, hat ein Expertengremium im Jahr 1992 die Definition des Begriffs formalisiert. Damals wurde „Sepsis“ als eine entzündliche Reaktion auf eine Infektion definiert. Die klinische Diagnose erforderte die Einhaltung von ≥2 Kriterien für das Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) sowie einen vermuteten oder bestätigten Infektionsherd. Damals wurde ein septischer Schock als anhaltende Hypotonie oder Hyperlaktatämie trotz Flüssigkeitsreanimation definiert.
> Sepsis 2.0 und „schwere Sepsis“
An den Definitionen von Sepsis-1 gab es viele Kritikpunkte, vor allem, dass die SIRS-Kriterien lediglich eine angemessene Reaktion auf die Infektion widerspiegelten. So entstand ein neuer Begriff, „schwere Sepsis“ , der eine organische Dysfunktion als Folge des Zustands der Sepsis impliziert. Im Jahr 2001 aktualisierte eine zweite Expertengruppe die Sepsis-1-Definitionen, die praktisch unverändert blieben, mit Ausnahme der Einführung sequenzieller Kriterien zur Beurteilung von Organversagen zur Identifizierung von Organdysfunktionen, die auf eine Sepsis hinweisen. ernst.
| Vergleich alter und neuer Definitionen für das Spektrum von Sepsis und septischem Schock | ||
| Sepsis 2 Definitionen | Sepsis 3.0-Definitionen | |
| Sepsis | ≥2 SIRS-Kriterien und Verdacht auf Infektion | Anstieg des SOFA-Scores um 2 gegenüber dem Ausgangswert oder qSOFA 2 und Verdacht auf Infektion |
| schwere Sepsis | Sepsis und Organdysfunktion (2-Punkte-Änderung bei SOFA) | Unzutreffend |
| Septischer Schock | Sepsis und Hypotonie trotz Flüssigkeitsreanimation oder Laktatämie trotz Reanimation | Sepsis und Bedarf an Vasopressoren trotz Flüssigkeitsreanimation oder Laktat > 18,0 mg/dl nach Reanimation |
> Sepsis 3.0. Aktualisierung 2016.
Die ursprüngliche Definition der Sepsis-1-Kriterien wurde fast zwei Jahrzehnte lang häufig verwendet; wurde jedoch durch geringe Sensitivität und Spezifität behindert. Ein wichtiger Kritikpunkt ist, dass sich die in den SIRS-Kriterien enthaltene Physiologie (Tachykardie, Fieber, Leukozytose und Hypotonie) auf die Entzündungsreaktion konzentriert , die bei vielen kritischen Krankheiten (Trauma, Pankreatitis, postoperative Entzündung) häufig vorkommt.
Beispielsweise erfüllten mehr als 90 % der auf einer Intensivstation (ICU) aufgenommenen Patienten die Kriterien für eine Sepsis. Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass die SIRS-Kriterien 13 % der Patienten mit ähnlichen Infektionsprofilen, Organversagen und erheblich erhöhter Mortalität nicht identifizieren konnten. Da die Entzündungsreaktion in vielen Infektionsfällen eine erwartete und nützliche Reaktion ist, bestand eine Herausforderung für eine neue Definition der Sepsis darin, die lebensbedrohliche fehlregulierte Reaktion vom normalen Entzündungsprozess als Reaktion auf eine unkomplizierte Infektion zu unterscheiden.
| Im Jahr 2016 hat die Sepsis Task Force die Definition erneut aktualisiert, die sich auf das Muster einer lebensbedrohlichen Organfunktionsstörung bezieht, die durch eine fehlregulierte Reaktion des Wirts auf eine Infektion verursacht wird. |
Klinisch war dies durch eine akute Veränderung des SOFA-Scores um ≥2 Punkte bei Verdacht auf eine Infektion gekennzeichnet. Bei Patienten, bei denen das Vorliegen einer vorbestehenden Organfunktionsstörung unbekannt ist, wird der anfängliche Score mit 0 angenommen. Der SOFA-Score hatte eine gute prädiktive Validität für die Sterblichkeit auf der Intensivstation. Bei Patienten mit Verdacht auf eine Infektion beträgt die Fläche unter der Receiver Operating Characteristic (ROC-Kurve) (AUROC) 0,74. Diese Zahl ist höher als das SIRS-Kriterium, das einen AUROC von 0,66 hat. Nach dieser neuen Definition ist der Begriff „schwere Sepsis“ überflüssig. Folglich wurde dieser Begriff aus der aktualisierten Definition entfernt.
| Als septischer Schock wurde die Untergruppe der Sepsis mit tiefgreifenden Kreislauf-, Zell- und Stoffwechselstörungen und einer Mortalität von etwa 40 % definiert, verglichen mit der bei Sepsis beobachteten Mortalität von 10 %. |
Ein septischer Schock wird klinisch als anhaltende Hypotonie identifiziert, die Vasopressoren erfordert, um den mittleren arteriellen Druck (MAP) über 65 mm Hg und einen erhöhten Serumlaktatwert von > 18,0 mg/dl trotz ausreichender Flüssigkeitsreanimation aufrechtzuerhalten.
> Vollständiges Screening zur schnellen sequentiellen Beurteilung von Organversagen
Obwohl die Änderung des SOFA-Scores ein starkes Instrument zur Mortalitätsstratifizierung ist, ist sie schwierig zu berechnen und erfordert Laborwerte, die für ein schnelles Screening von Patienten außerhalb der Intensivstation nicht ohne weiteres verfügbar sind. Beispielsweise kann es bei einem Stations- und Serienpatienten schwierig sein, den Serumlaktatspiegel zu bestimmen, der routinemäßig anhand einer Blutgasprobe auf der Intensivstation analysiert wird.
Auf der Suche nach einer einfachen Identifizierung entwarf die Expertengruppe zugängliche Screening-Maßnahmen und gelangte zu drei Kriterien namens qSOFA ( Quick Sequential Organ Failure Assessment ). Bei Patienten außerhalb der Intensivstation, die ≥2 der folgenden Kriterien erfüllten: Glasgow-Score <13, systolischer Blutdruck <100 oder Atemfrequenz 22, war die Mortalität ähnlich wie bei Patienten, die anhand des vollständigen SOFA-Scores identifiziert wurden.
> Leistung für die schnelle vs. sequentielle Beurteilung von Organversagen, Screening-Bewertung von sequentiellem vs. Organversagen SIRS
Nachfolgende Studien haben die Notwendigkeit eines sorgfältigen Einsatzes der Instrumente für verschiedene Patientengruppen hervorgehoben. Als Screening-Instrument für Patienten in der Notaufnahme haben viele Studien eine schlechtere Leistung von qSOFA im Vergleich zu SIRS bei der Identifizierung von Sepsis gezeigt. Als prognostisches Risikostratifizierungsinstrument für Intensivpatienten kann der SOFA-Score die Mortalität am besten vorhersagen. Eine systematische Überprüfung ergab ähnliche Ergebnisse und die SIRS-Kriterien hatten eine bessere Sensitivität, aber eine schlechtere Spezifität für die Erkennung von Sepsis bei Notfall-, Intensiv- und Krankenhauspatienten.
| Epidemiologie |
In den USA gibt es derzeit etwa 1,7 Millionen Sepsis-Fälle pro Jahr, mit jährlich steigender Tendenz.
Es gibt fast 250.000 Todesfälle pro Jahr aufgrund von Sepsis und sie ist die häufigste Todesursache auf nichtkardiologischen Intensivstationen.
Bei septischen Patienten, die weltweit auf Intensivstationen aufgenommen werden, sind die Lunge (64 %), der Bauch (20 %), der Blutkreislauf (15 %) und die Harnwege (14 %) die häufigsten Infektionsquellen .
Von den isolierten Organismen waren 62 % gramnegative Bakterien; 47 % grampositive Bakterien und 19 % Pilze . Der häufigste grampositive Organismus ist Staphylococcus aureus (20 %), und die häufigsten gramnegativen Isolate sind Pseudomonas (20 %) und Escherichia coli (16 %).
Viele Faktoren sind mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko bei Patienten mit Sepsis und septischem Schock verbunden: Notoperation, Trauma, Verlegung vom Krankenhausbett, Vorliegen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung, Krebs, Herzinsuffizienz, Immunsuppression, Zirrhose, vorherige mechanische Beatmung oder Hämodialyse.
| Pathophysiologie |
Die dem septischen Zustand zugrunde liegende Pathophysiologie ist komplex. Es ist unklar, warum einige Patienten eine produktive Immunantwort zur Bekämpfung von Infektionen haben, während sich andere verschlechtern und einen dysregulierten Zustand erreichen. Die Rolle mehrerer zellulärer Mediatoren wurde untersucht, insbesondere Tumornekrosefaktor-α und Interleukin-1, die bei exogener Verabreichung die Symptome einer Sepsis reproduzieren können.
Bisher ging man davon aus, dass die Sepsis das Ergebnis eines „Zytokinsturms“ dieser Mediatoren sei, es hat sich jedoch gezeigt, dass die Freisetzung entzündungsfördernder Mediatoren auch von entzündungshemmenden Mediatoren begleitet wird . Es ist auch bekannt, dass die exogene Verabreichung von Lipopolysacchariden eine Schädigung des Endothels und eine Ablösung der endothelialen Glykokalyx verursacht. Dieser Mechanismus führt zu der bei Sepsis beobachteten Hyperpermeabilität und Ödembildung.
Lipopolysaccharide verursachen auch die Freisetzung von Stickstoffmonoxid aus beschädigten Endothelzellen, was zu einer pathologischen Arterienerweiterung und Minderdurchblutung führt. Im Gegensatz dazu scheinen exogene Inhibitoren der induzierbaren Stickoxidsynthase in Tiermodellen die pathologische Vasodilatation umzukehren.
| Klinische Manifestationen des Organsystems |
Die bei einer Sepsis auftretenden Anzeichen und Symptome betreffen in der Regel mehrere Organsysteme.
Die starke Freisetzung mehrerer Entzündungsmediatoren während einer Sepsis führt zum systemischen Multiorganversagen. Daher sollte Sepsis als systemische Erkrankung behandelt werden .
> Herz-Kreislauf
Eine pathologische Arterien- und Venenerweiterung führt zu einer Hypotonie, die schwerwiegend sein kann. Andererseits wird bei bis zu 60 % der septischen Patienten eine Myokarddepression beobachtet. Der genaue Mechanismus dieser septischen Kardiomyopathie ist unklar. Leicht erhöhte Serumtroponinspiegel werden häufig beobachtet und können mit der Schwere der Sepsis zusammenhängen.
> Pulmonal
Eine durch Zytokine vermittelte Lungenschädigung führt zu einer erhöhten Permeabilität des Endothels der Alveolar- und Kapillargefäße und verursacht ein nicht kardiogenes Lungenödem, das die Sauerstoffversorgung und Ventilation beeinträchtigt. Die Entwicklung von Hypoxie und metabolischer Azidose führt zu einer erheblichen Tachypnoe. Die Inzidenz des akuten Atemnotsyndroms (ARDS) bei Patienten mit Sepsis beträgt 7 %. Eine sorgfältige Überwachung der Atemparameter ist sehr wichtig, um Patienten zu identifizieren, die aufgrund einer Ermüdung der Atemmuskulatur eine mechanische Beatmung benötigen.
> Niere
Eine sepsisbedingte akute Nierenschädigung (AKI) trägt erheblich zur Morbidität und Mortalität der Sepsis bei. Risikofaktoren für die Entwicklung eines AKI sind fortgeschrittenes Alter, chronische Nierenerkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Pathophysiologie ist multifaktoriell und umfasst hämodynamische Veränderungen, endotheliale Dysfunktion, Nierenparenchymentzündung und Verstopfung der Tubuli durch nekrotische Zellen und Ablagerungen.
Eine zeitnahe Volumenreanimation zur Vorbeugung von Hypotonie und der Verzicht auf nephrotoxische Wirkstoffe, wie z. B. intravenöse Kontrastmittel, können dazu beitragen, das Risiko einer AKI-Entwicklung zu verringern. Sobald sich ein AKI entwickelt, sind die richtige Dosierung der Medikamente, die Vermeidung einer Volumenüberlastung durch den Einsatz von Diuretika und ein sorgfältiges Management der Elektrolyte notwendig und wichtig. Bei Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigen, scheint ein frühzeitiger Beginn dieser Therapie von Vorteil zu sein.
> Hämatologische
Die primären hämatologischen Manifestationen sind Anämie, Leukozytose, Neutropenie, Thrombozytopenie und disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC). Die Hemmung der Thrombopoese und die Schädigung der Immunplättchen sind für die Thrombozytopenie verantwortlich, die ohne DIC beobachtet wird. Anämie ist eine Folge einer Entzündung, es kommt zu einer Verkürzung des Überlebens der Blutzellen und zu Hämolyse im Zusammenhang mit DIC.
DIC wird durch Thrombozytopenie und Verlängerung der Prothrombinzeit oder der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit diagnostiziert. DIC bei Sepsis kann sich als Blutung an mehreren Stellen oder als Thrombose kleiner und mittlerer Blutgefäße äußern. Wenn keine Blutung auftritt, kann die Koagulopathie zusammen mit der Behandlung der Grunderkrankung kontrolliert werden. Bei Patienten mit Blutungen an mehreren Stellen sollte ein Ersatz von Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren in Betracht gezogen werden.
> Magen-Darm
Leberversagen ist eine seltene, aber erhebliche Komplikation eines septischen Schocks, die bei weniger als 2 % der septischen Patienten auftritt und einen deutlichen Einfluss auf Morbidität und Mortalität hat. Eine septische Leberfunktionsstörung wird durch einen Anstieg der Bilirubinkonzentration von >2 mg/dl und eine Koagulopathie mit einem International Normalized Ratio (INR) von >1,5 diagnostiziert. Pathophysiologisch wird es auf hämodynamische, zelluläre, molekulare Faktoren und immunologische Veränderungen zurückgeführt, die zu einer parenchymalen Hypoxie führen.
Zu den klinischen Manifestationen gehören hypoxische Hepatitis, Sepsis-induzierte Cholestase, Koagulopathien und Hyperammonämie, die eine hepatische Enzephalopathie verursachen.
> Endokrin
Hyperglykämie kommt bei septischen Patienten häufig vor und wird auf einen stressbedingten Anstieg von Glucagon, Katecholaminen, Cortisol und Insulin in Kombination mit einer durch Wachstumshormonresistenz induzierten Zytokinfreisetzung zurückgeführt.
Bei septischem Schock sollte der Blutzuckerspiegel häufig überwacht werden, um den Blutzuckerspiegel unter 180 mg/dl zu halten und gleichzeitig eine zu aggressive Kontrolle und damit verbundene hypoglykämische Episoden zu vermeiden.
Zusätzlich zur metabolischen Dysregulation weisen 8–9 % der Patienten mit schwerer Sepsis Anzeichen einer Nebenniereninsuffizienz auf, die zusätzlich zur Katecholaminunempfindlichkeit beitragen kann.
Septische Patienten haben auch einen Vasopressinmangel aufgrund der Erschöpfung der Vorräte, einer erhöhten Vasopressinase-Aktivität und einer Hemmung der Stickoxid-vermittelten Vasopressinproduktion. Bei einer Sepsis kann auch die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse beeinträchtigt sein, was zu einer offensichtlichen klinischen Hypothyreose führt. Es gibt jedoch keine Belege für die Behandlung einer septischen Hypothyreose.
> Neurologisch
Septische Enzephalopathie ist eine häufige Manifestation einer schweren Sepsis und eines septischen Schocks. Zu den Symptomen können Veränderungen des Geisteszustands, veränderter Schlaf-Wach-Rhythmus, Orientierungslosigkeit, Unruhe und Halluzinationen gehören. Bei geriatrischen Patienten kann ein veränderter Geisteszustand das einzige Anzeichen sein. Fokale Defizite sind nicht typisch für eine septische Enzephalopathie und sollten mithilfe von Neuroimaging- und Schlaganfallstudien untersucht werden.
Krampfanfälle sind eine seltene Komplikation einer septischen Enzephalopathie und können durch elektroenzephalographische Überwachung diagnostiziert werden. Bei erheblichen Veränderungen des Geisteszustands kann bei einigen Patienten eine endotracheale Intubation zum Schutz der Atemwege erforderlich sein. Andere reversible Ursachen einer Enzephalopathie – Hypoxämie, Hyperkapnie, Hypoglykämie, Hyponatriämie oder Hypernatriämie, Arzneimitteltoxizität, Hyperammonämie und Schilddrüseninsuffizienz – müssen umgehend untersucht und ausgeschlossen werden.
| Management von Sepsis und septischem Schock |
> Ära der frühen zielgerichteten Therapie
Im Jahr 2001 wurde eine bahnbrechende Studie veröffentlicht, die einen Mortalitätsvorteil durch die „erste zielgerichtete Therapie (GDT) “ zeigte, die einen Algorithmus aus Flüssigkeitsreanimation, Bluttransfusion, Vasopressoren und Inotropika verwendete, der auf spezifische hämodynamische Ziele ausgerichtet war. MAP, zentralvenöser Druck und gemischtvenöse Sauerstoffsättigung. Diese Studie leitete eine Ära der Sepsisversorgung ein, in der bei der Mehrzahl der septischen Patienten routinemäßig Lungenarterienkatheter platziert wurden, um diese Parameter zu überwachen. .
Neuere Studien konnten die Ergebnisse der PTDO nicht reproduzieren, und die Praxis der algorithmischen Wiederbelebung wurde weitgehend nicht mehr genutzt. Viele der Prinzipien der Flüssigkeitsreanimation und der hämodynamischen Ziele bleiben jedoch bestehen und finden ihren Niederschlag in den Surviving Sepsis Campin-Richtlinien.
> Erkennung und Diagnose
Wenn der Verdacht auf Sepsis aufgrund der Screening-Kriterien (qSOFA oder SIRS) und des klinischen Erscheinungsbilds hoch ist, sollte die anfängliche Behandlung nicht verzögert werden, bis die Ergebnisse diagnostischer Studien vorliegen.
Bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion sollten umgehend Blutkulturen entnommen und Proben für Urinkulturen entnommen werden. Die Bildgebung umfasst in der Regel eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um die Entwicklung einer Lungenentzündung auszuschließen. Bei Verdacht auf einen intraabdominellen Prozess (z. B. Divertikulitis, Abszess) kann eine zusätzliche Bildgebung wie eine CT des Abdomens erforderlich sein. Der Procalcitoninspiegel kann frühzeitig gemessen werden, nicht um als diagnostisches Kriterium zu dienen, sondern um später als Leitfaden für das Absetzen von Antibiotika bei bestimmten Infektionen zu dienen.
> Antibiotika und Fokuskontrolle
Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Einleitung einer Antibiotikatherapie zu besseren Ergebnissen führen kann. Diese Idee wurde in den Surviving Sepsis Guide für Sepsis aufgenommen, mit dem Ziel, innerhalb der ersten Stunde nach der Präsentation mit Antibiotika zu beginnen . Es besteht die Sorge, dass diese Daten nicht belastbar sind und dass diese Leitlinien zu einem weit verbreiteten unangemessenen Einsatz von Antibiotika führen werden.
Wenn ein starker Verdacht auf eine Sepsis besteht, sollten Kulturen entnommen und eine Breitbandantibiotikatherapie eingeleitet werden, um je nach Komorbidität und Krankheitsbild des Patienten eine Reihe wahrscheinlicher Krankheitserreger empirisch abzudecken.
Bei den meisten Patienten sollten Antibiotika sowohl gegen grampositive als auch gegen gramnegative Bakterien wirken.
Bei einem intraabdominalen Prozess müssen auch anaerobe Organismen abgedeckt werden. Bei Patienten mit Immunschwäche oder Immunsuppression können Antimykotika und/oder antivirale Therapien angezeigt sein. Die antimikrobielle Therapie sollte auf Kulturergebnissen basieren. Es hat sich gezeigt, dass serielle Messungen von Procalcitonin die Beendigung einer Antibiotikatherapie erfolgreich steuern und so die kumulative Exposition reduzieren.
Wenn möglich, muss die Infektionsquelle angegangen werden. Der Patient sollte auf einen lokalisierten Herd (z. B. infiziertes Dekubitus oder erythematöse Gefäßkatheterstelle) untersucht werden. Die Behandlung kann die Entfernung invasiver Geräte (z. B. Dialysekatheter, infizierte Orthesen oder Herzschrittmacher) oder die chirurgische Evakuierung intraabdomineller Erkrankungen umfassen Abszesse.
> Flüssigkeitsreanimation
Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass eine Verkürzung der Hypotoniedauer bei septischen Patienten mit einer verringerten Mortalität bei septischem Schock verbunden ist.
Die Prämisse der Flüssigkeitsreanimation besteht darin, die Herzleistung und den MAP zu erhöhen, um einer pathologischen Gefäßerweiterung entgegenzuwirken. Die Surviving Sepsis Campaign empfiehlt einen anfänglichen Flüssigkeitsbolus von 30 ml/kg. Für die meisten Patienten dürfte diese Menge ausreichend sein. Allerdings gab es Bedenken, dass diese Menge für viele Patienten zu hoch sein könnte.
Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass die Verabreichung einer übermäßigen Menge mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist, was auf das damit verbundene Lungenödem, die Notwendigkeit einer längeren mechanischen Beatmung und die Verschlechterung der Nierenschädigung zurückzuführen sein könnte. Um eine übermäßige Wiederbelebung zu vermeiden, wurden mehrere Maßnahmen zur Vorhersage der Volumenreaktion eingesetzt, die als Anstieg des Herzzeitvolumens eines Patienten bei zusätzlicher Flüssigkeitszufuhr definiert ist.
Echokardiographie und Ultraschall am Krankenbett haben sich als die zuverlässigsten Instrumente erwiesen, wobei ein Anstieg des Kohlenmonoxidspiegels vor und nach einem 100–250 ml „Minibolus“ als verlässlicher Indikator dient.
Die Variation des Durchmessers der unteren Hohlvene während der Inspiration ist ein genauer Prädiktor für die Volumenreaktion bei beatmeten Patienten, obwohl es bei spontan atmenden Patienten widersprüchliche Beweise gibt. In ähnlicher Weise kann bei mechanisch beatmeten Patienten unter bestimmten Bedingungen die Pulsdruckvariation (PPV) zur Verfolgung der arteriellen Leitungen verwendet werden. Bei Personen im Sinusrhythmus und mechanisch beatmeten Patienten mit Atemzugvolumina > 8 ml/kg (ideales Körpergewicht) ist ein PPV von 12 % ein Hinweis auf die Flüssigkeitsreaktivität.
> Zielblutdruck
Retrospektive Daten deuten auf einen Zusammenhang zwischen MAP <85 und einem zunehmend erhöhten Risiko für Mortalität und Nierenschäden hin. In der einzigen großen randomisierten Studie mit zwei Blutdruckzielwerten bei Patienten mit septischem Schock wurde versucht, die Wirkung eines niedrigeren Ziel-MAP (65–70) mit einem höheren Zielwert (80–85) zu vergleichen, und es wurde kein Nutzen für die Mortalität von einem gegenüber … festgestellt. das andere. Eine vorab festgelegte Post-hoc-Analyse derselben Studie zeigte jedoch einen signifikanten Anstieg von Nierenschäden bei Patienten mit bereits bestehender chronischer Hypertonie und einer Aufrechterhaltung des unteren Ziel-MAP.
Andererseits kam es in der Gruppe mit höherem MAP zu mehr Herzrhythmusstörungen, was größtenteils auf die wahrscheinliche Verwendung hochdosierter Katecholamine in diesem Teil der klinischen Studie zurückzuführen war. Daher kann es ratsam sein, bei Patienten mit septischem Schock einen relativ höheren Ziel-MAP beizubehalten, obwohl retrospektive Beobachtungen einschränkend sind und ein spezifischer Schwellenwert, der für alle Patienten gilt, nicht empfohlen werden kann.
Darüber hinaus sind randomisierte Studien zu diesem Thema dringend erforderlich. Bemerkenswert ist, dass Richtlinien für Sepsis-Überlebende einen Ziel-MAP von mindestens 65 mm Hg empfehlen, um die Vasopressorunterstützung zu titrieren.
> Wahl des Vasopressors
Bei septischem Schock sollten Vasopressoren zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks während und nach der Flüssigkeitsreanimation eingesetzt werden.
In der Vergangenheit wurde empfohlen, Vasopressoren als erstes Mittel der Wahl zur Blutdruckkontrolle bei septischem Schock einzusetzen. Allerdings zeigten randomisierte Studien, in denen Dopamin mit Noradrenalin als Erstwirkstoff verglichen wurde, eine höhere Inzidenz von Tachyarrhythmien und eine höhere Mortalität unter Dopamin im Vergleich zu Noradrenalin. Daher hat die Surviving Sepsis Campaign den Einsatz von Noradrenalin als Mittel der ersten Wahl empfohlen.
Adrenalin wurde mit Noradrenalin als Erstwirkstoff verglichen und zeigte keinen Unterschied in der Mortalität; Adrenalin war jedoch mit einer stärkeren Tachykardie und Laktatazidose verbunden. Insbesondere bei einem septischen Patienten mit Hypotonie und Anzeichen einer Kardiomyopathie und Rechtsherzfunktionsstörung kann Adrenalin zur inotropen Wirkung und, wenn die Herzleistung nicht ausreicht, zur Aufrechterhaltung der Durchblutung hinzugefügt werden.
Vasopressin ist ein Nicht - Katecholamin-Molekül, das direkt auf V1- und V2-Rezeptoren wirkt. Es wurde auch mit Noradrenalin verglichen und zeigte keinen Vorteil bei der Gesamtmortalität; Allerdings zeigte die Untergruppe der Patienten mit „weniger schwerem“ septischen Schock eine etwas geringere Mortalität.
Zusätzlich zu den Katecholamin- und Vasopressin-Wegen wurde gezeigt, dass die Modulation des Renin -Angiotensin-Aldosteron- Weges ein Mittel zur synergistischen Erhöhung des Blutdrucks und zur Reduzierung des Katecholaminbedarfs darstellt. Es wurde gezeigt, dass exogenes Angiotensin II bei Patienten mit septischem Schock und hohen Dosen von Vasopressoren den MAP erhöht und den Katecholaminbedarf senkt und ein gutes Sicherheitsprofil aufweist.
Unter Berücksichtigung der aktuell verfügbaren Daten bleibt Noradrenalin das Mittel der ersten Wahl zur initialen Blutdruckkontrolle bei septischem Schock .
Allerdings wurden hochdosierte Vasopressoren, insbesondere Katecholamine mit Noradrenalinäquivalenten von ≥ 0,8 mg/kg/min, mit einer Mortalität von 50 % nach 30 Tagen und fast 80 % nach 90 Tagen in Verbindung gebracht. Daher besteht in diesem Zusammenhang ein dringend benötigter Vorstoß für den frühzeitigen Einsatz multimodaler katecholaminsparender Nahrungsergänzungsmittel zusammen mit Vasopressoren (sowohl Vasopressin als auch Angiotensin II).
> Komplementäre Therapien: Steroide, Vitamin C und Thiamin
Es wurden mehrere ergänzende Therapien untersucht, um die fehlregulierte Reaktion des Körpers auf eine Sepsis zu bekämpfen. Systemische Steroide wurden in mehreren randomisierten Studien untersucht; Die Ergebnisse dieser Studien haben sich jedoch nicht durchweg positiv auf die Sterblichkeit ausgewirkt. Kürzlich untersuchte die ADRENAL-Studie die Wirkung einer kontinuierlichen Infusion von Hydrocortison bei Patienten mit septischem Schock und stellte keinen Nutzen im Vergleich zu Placebo fest.
Die APROCCHSS-Studie zeigte einen geringen Mortalitätsvorteil durch Bolushydrocortison alle 6 Stunden in Kombination mit täglich oralem Fludrocortison.
Ascorbinsäure (Vitamin C) hat als Antioxidans Aufmerksamkeit erregt, das die gestörte Reaktion auf Sepsis verbessern kann. Eine kleine retrospektive Vorher-Nachher-Studie untersuchte die Wirkung eines Cocktails aus Ascorbinsäure mit Thiamin und Hydrocortison und kam zu vielversprechenden Ergebnissen.
Eine prospektive randomisierte Studie zeigte einen verringerten Vasopressorbedarf und eine geringere Mortalität bei Patienten, die Ascorbinsäure-Bolus erhielten. Die CITRIS-ALI-Studie untersuchte die Rolle von Ascorbinsäure auf die Organfunktionsstörungen bei Patienten mit Sepsis und ARDS und zeigte keinen signifikanten Unterschied.
