Messaggi chiave
|
La malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) è la terza infezione da coronavirus in due decenni originariamente descritta in Asia, dopo la sindrome respiratoria acuta grave (SARS) e la sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS).
Mentre la pandemia di COVID-19 si diffonde in tutto il mondo, i professionisti delle unità di terapia intensiva (ICU), gli amministratori ospedalieri, i governi, i politici e i ricercatori devono prepararsi a un’ondata di pazienti critici.
In questa revisione, gli autori hanno attinto all’esperienza dei professionisti asiatici delle unità di terapia intensiva in una varietà di contesti e alla letteratura disponibile sulla gestione dei pazienti critici con COVID-19 e condizioni correlate, per fornire una panoramica delle sfide che il mondo deve affrontare. La comunità UCI, le sue sfide e raccomandazioni.
Epidemiologia e caratteristiche cliniche dei pazienti critici
Il numero di persone con diagnosi di COVID-19 in tutto il mondo ha superato la soglia del milione il 2 aprile 2020; Il tasso di mortalità in 204 paesi e territori è stato del 5,2%.
In una revisione della missione congiunta OMS-Cina di 55.924 casi confermati in laboratorio in Cina, il 6,1% è stato classificato come critico (insufficienza respiratoria, shock e disfunzione o insufficienza multiorgano) e il 13,8% come grave (dispnea). , RR ≥30 respiri al minuto, saturazione di ossigeno ≤93%, rapporto pressione parziale di ossigeno arterioso/frazione di ossigeno inspirato [PaO2/FiO2] <300 mm Hg e aumento degli infiltrati polmonari >50% entro 24-48 ore).
I pazienti critici con COVID-19 sono più anziani e presentano più comorbilità, tra cui ipertensione e diabete, rispetto ai pazienti non critici. I sintomi più comuni sono aspecifici: febbre, tosse, affaticamento e dispnea. Il tempo mediano dall’insorgenza dei sintomi allo sviluppo della polmonite è di circa 5 giorni, mentre il tempo mediano dall’insorgenza dei sintomi all’ipossiemia grave e al ricovero in terapia intensiva è di circa 7-12 giorni.
La maggior parte dei pazienti presenta opacità bilaterali alla RX torace e alla TC. I reperti TC comuni sono opacità a vetro smerigliato e consolidamento .
L’insufficienza respiratoria ipossiemica acuta (talvolta con grave ipercapnia) dovuta alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è la complicanza più comune (nel 60-70% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva), seguita da shock (30%), disfunzione miocardica (20 –30%) e danno renale acuto (10–30%). I pazienti anziani possono sviluppare ipossiemia senza distress respiratorio . In uno studio, l’aritmia è stata osservata nel 44% dei pazienti in terapia intensiva.
La mortalità è associata all’età avanzata, alle comorbilità (tra cui ipertensione, diabete, malattie cardiovascolari, malattie polmonari croniche e cancro), insufficienza respiratoria, concentrazioni più elevate di D-dimero e proteina C-reattiva, conta linfocitaria inferiore e infezioni secondarie .
Il tempo mediano dall’insorgenza dei sintomi alla morte va da 2 a 8 settimane, mentre il tempo mediano dall’insorgenza dei sintomi alla guarigione clinica va da 6 a 8 settimane.
Diagnosi
Le caratteristiche cliniche non specifiche non distinguono facilmente la forma grave di COVID-19 da altre cause di grave polmonite acquisita in comunità. L’OMS suggerisce di sospettare il contagio da COVID-19 nei pazienti con malattia respiratoria acuta e febbre, oltre a coloro che viaggiano o risiedono in un luogo con trasmissione comunitaria, o che contattano un caso confermato o probabile di COVID-19 nei 14 giorni precedenti l’inizio della malattia. sintomi; e in pazienti con gravi malattie respiratorie acute che richiedono il ricovero ospedaliero senza una diagnosi alternativa che spieghi pienamente la presentazione clinica.
Dato l’aumento esponenziale del numero di aree con trasmissione comunitaria in tutto il mondo, i professionisti delle unità di terapia intensiva devono avere sempre più un alto indice di sospetto e una soglia bassa per i test diagnostici per qualsiasi paziente con grave infezione respiratoria acuta, quando disponibili.
La diagnosi si basa sui test RT-PCR per SARS-CoV-2. I pazienti con polmonite possono avere campioni del tratto respiratorio superiore falsi negativi.
Sebbene l’OMS raccomandi il campionamento del tratto respiratorio inferiore, ad esempio con l’espettorato e gli aspirati endotracheali, queste procedure generano potenzialmente aerosol e dovrebbero essere eseguite con rigorose precauzioni. Potrebbe essere necessario ripetere il campionamento quando i test iniziali risultano negativi nonostante caratteristiche cliniche sospette.
Gestione dell’insufficienza respiratoria acuta
Le attuali raccomandazioni si basano sulle evidenze esistenti relative ad altre infezioni respiratorie virali e sulla gestione generale della terapia intensiva. I rapporti suggeriscono che la ventilazione non invasiva (NIV) e la cannula nasale ad alto flusso (HFNC) sono state utilizzate da un terzo a due terzi dei pazienti critici con COVID-19 in Cina.
I dati epidemiologici suggeriscono che la NIV era associata alla trasmissione nosocomiale della SARS; tuttavia, i dati di laboratorio sull’uomo suggeriscono che la NIV non genera aerosol. Sebbene la NIV possa ridurre l’intubazione e la mortalità nell’ARDS lieve, è associata a un aumento della mortalità nell’ARDS da moderata a grave e a un alto rischio di fallimento nella MERS.
Sebbene prove deboli suggeriscano che la cannula nasale ad alto flusso (HFNC) potrebbe ridurre i tassi di intubazione senza influenzare la mortalità in pazienti non selezionati con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, l’intubazione ritardata come conseguenza del suo utilizzo può aumentare la mortalità.
Pertanto, la NIV e l’HFNC dovrebbero essere riservate ai pazienti con ARDS lieve finché non saranno disponibili ulteriori dati.
Anche l’intubazione di pazienti affetti da COVID-19 presenta un rischio di trasmissione virale agli operatori sanitari e le esercitazioni di intubazione sono cruciali . L’operatore più addestrato disponibile dovrebbe eseguire l’attività con tutti i dispositivi di protezione individuale (DPI) e la necessaria preparazione per le vie aeree difficili. Il numero di partecipanti dovrebbe essere limitato per ridurre l’esposizione. La ventilazione con pallone-maschera, che genera aerosol, dovrebbe essere ridotta al minimo mediante una pre-ossigenazione prolungata.
Uno degli obiettivi principali della ventilazione meccanica per il COVID-19 è prevenire il danno polmonare indotto dal ventilatore, facilitando al tempo stesso lo scambio di gas attraverso la ventilazione protettiva polmonare.
La posizione prona del paziente dovrebbe essere adottata precocemente, data la sua associazione con una ridotta mortalità in altre cause di ARDS grave. La tendenza del SARS-CoV-2 a colpire le aree periferiche e dorsali dei polmoni fornisce le condizioni ideali per una risposta di ossigenazione positiva in posizione prona.
L’ossigenazione extracorporea veno-venosa a membrana (ECMO) è riservata ai pazienti con ARDS più grave alla luce dell’evidenza che potrebbe migliorare la sopravvivenza.
Altri trattamenti di terapia intensiva
I pazienti con COVID-19 possono avere ipovolemia dovuta ad anoressia, vomito e diarrea. Tuttavia, i liquidi devono essere somministrati con cautela , data l’elevata incidenza di disfunzione miocardica nella COVID-19. Questa incidenza potrebbe essere dovuta a una forte affinità di legame della proteina spike del SARS-CoV-2 con l’enzima umano di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2), un recettore di membrana cruciale per l’ingresso nella cellula ospite che si esprime nel cuore e nei polmoni.
La maggior parte dei pazienti affetti da COVID-19 in Cina hanno ricevuto antibiotici empirici ad ampio spettro e molti hanno ricevuto oseltamivir , perché la diagnosi di laboratorio di COVID-19 richiede tempo ed è spesso difficile distinguere la malattia da altre polmoniti batteriche e virali.
Rapporti cinesi mostrano anche che i corticosteroidi sistemici sono stati somministrati a circa la metà dei pazienti affetti da COVID-19 con malattie gravi o critiche. Uno studio retrospettivo su 84 pazienti con ARDS associata a COVID-19 ha riscontrato una mortalità inferiore in quelli trattati con metilprednisolone, ma i risultati sono limitati dal disegno osservazionale dello studio, dalle dimensioni ridotte del campione e da potenziali confondenti.
Poiché il COVID-19 potrebbe essere associato a una tempesta di citochine come quella osservata in altre infezioni virali, l’immunosoppressione è stata proposta come un approccio che potrebbe essere utile per i pazienti con segni di iperinfiammazione, come l’aumento delle concentrazioni di ferritina. I benefici dell’immunosoppressione non sono dimostrati e il ruolo dei corticosteroidi nel COVID-19 rimane poco chiaro, quindi finché non saranno disponibili ulteriori dati, l’uso routinario dei corticosteroidi nelle infezioni virali respiratorie acute gravi non è raccomandato. compreso il COVID-19.
La rapida uscita dalla ventilazione meccanica invasiva per ridurre l’incidenza della polmonite associata al ventilatore e sviluppare la capacità di terapia intensiva deve essere bilanciata con i rischi di estubazione prematura e successiva re-intubazione (e i rischi concomitanti) di trasmissione virale agli operatori sanitari. salute).
Il trasferimento dei pazienti fuori dall’unità di terapia intensiva per studi come le scansioni TC rischia di diffondere la SARS-CoV-2 e può essere ridotto al minimo con alternative come l’ecografia nel punto di cura.
Infine, in un rapporto cinese , la degenza media in terapia intensiva per COVID-19 è stata di 8 giorni ; Tuttavia, sono necessari studi più ampi per comprendere meglio il decorso del COVID-19 dopo il ricovero in terapia intensiva.
L’OMS raccomanda che l’isolamento dei pazienti richieda il recupero clinico e l’esecuzione di due test RT-PCR negativi a 24 ore di distanza. La diffusione virale nel tratto respiratorio superiore continua più di 10 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi nella forma grave di COVID-19. Questo fatto ha implicazioni significative per l’uso delle strutture di isolamento.
Terapie riutilizzate e sperimentali
Non esiste una terapia provata per il COVID-19, ma diversi candidati, alcuni precedentemente utilizzati contro SARS-CoV e MERS-CoV, sono stati utilizzati empiricamente e sono in fase di studio: remdesivir, lopinavir-ritonavir, clorochina, idrossiclorochina, immunoglobulina endovenosa, plasma convalescente , tocilizumab, favipiravir e medicinali tradizionali cinesi.
È vero che le terapie la cui efficacia non è supportata da prove evidenti, né nel caso del COVID-19, né nella SARS e nella MERS, vengono somministrate nella speranza di migliorare i risultati, prima o parallelamente agli studi clinici. Sebbene sia possibile chiedere assistenza a esperti di società locali o internazionali, i pazienti trattati con terapie sperimentali dovrebbero arruolarsi in uno studio clinico quando possibile.
Prevenzione delle infezioni
Il COVID-19 è estremamente trasmissibile e ogni caso provoca più di due casi secondari.
Nel rapporto della missione congiunta OMS-Cina, 2.055 operatori sanitari rappresentavano il 3,7% dei casi di COVID-19 confermati in laboratorio in Cina. L’OMS raccomanda che i dispositivi di protezione individuale (DPI) per gli operatori sanitari che forniscono assistenza diretta ai pazienti affetti da COVID-19 includano maschere mediche, camici, guanti e protezione per gli occhi con occhiali o visiere. Per le procedure che generano aerosol (intubazione tracheale, NIV, tracheostomia, rianimazione cardiopolmonare, ventilazione con maschera e broncoscopia), le maschere devono essere respiratori N95 o FFP2 equivalenti e i camici o i grembiuli devono essere impermeabili.
Ci sono diverse difficoltà legate ai DPI. È necessario prestare particolare attenzione alla catena di approvvigionamento data la carenza globale di maschere e respiratori. Si possono prendere in considerazione maschere riutilizzabili non N95 con filtri HEPA (particolato ad alta efficienza). Sebbene gli operatori sanitari spesso si concentrino sull’indossare i DPI, i dati suggeriscono un rischio sostanziale di autocontaminazione quando si rimuovono i DPI . La formazione sui passaggi specifici per indossare e rimuovere i DPI, insieme alla pulizia delle mani, è fondamentale.
Anche la decontaminazione delle superfici è fondamentale per la prevenzione delle infezioni. SARS-CoV-2 persiste su superfici inanimate come plastica e acciaio inossidabile fino a 72 ore.
Poiché più di un terzo dei telefoni cellulari degli operatori sanitari potrebbero essere contaminati da comuni agenti patogeni virali, dovrebbero essere puliti regolarmente o avvolti in sacchetti da smaltire dopo il contatto con i pazienti o quotidianamente.
Le visite in terapia intensiva dovrebbero essere limitate o vietate per prevenire ulteriori trasmissioni, tranne forse in caso di morte imminente. Ove possibile, per la comunicazione tra i familiari e i pazienti o gli operatori sanitari è possibile utilizzare la videoconferenza tramite telefoni cellulari o altre interfacce.
Infrastruttura di terapia intensiva
Per proteggere gli altri pazienti e gli operatori sanitari, i pazienti critici con COVID-19 sospetto o confermato dovrebbero idealmente essere ammessi in una stanza di isolamento respiratorio a pressione negativa rispetto alle aree circostanti, con lavandini accessibili e distributori di alcol. in gel, soprattutto se vengono eseguite procedure con generazione di aerosol.
In alternativa, i pazienti possono essere collocati in stanze individuali con adeguata ventilazione e con le porte chiuse, come raccomandato dall’OMS.
Quando le singole stanze di terapia intensiva non sono disponibili, i casi di cohorting in stanze condivise con personale dedicato rappresentano un’alternativa, con letti separati.
Sebbene le prove attuali indichino una trasmissione del COVID-19 tramite goccioline piuttosto che per via aerea, persistono preoccupazioni sulla trasmissione nosocomiale nelle stanze condivise, soprattutto quando vengono eseguite procedure che generano aerosol. Le maschere di ossigeno con filtri HEPA possono fornire una certa protezione ai pazienti non intubati.
Capacità di terapia intensiva
Controllare la diffusione del COVID-19 nella comunità è difficile ma possibile e fondamentale per preservare la capacità delle unità di terapia intensiva. La maggior parte dei paesi non può eguagliare l’impresa della Cina di costruire rapidamente nuovi ospedali e unità di terapia intensiva durante l’epidemia di COVID-19 a Wuhan. L’aumento del numero di pazienti affetti da COVID-19 in condizioni critiche potrebbe verificarsi rapidamente.
Pertanto, i professionisti delle unità di terapia intensiva, gli amministratori ospedalieri, i governi e i politici devono pianificare in anticipo un aumento sostanziale della capacità dei posti letto in terapia intensiva.
Aggiungere letti in una unità di terapia intensiva preesistente è una possibilità, ma le limitazioni di spazio e la trasmissione nosocomiale dovute al sovraffollamento limitano questa opzione.
Un aumento sostanziale della capacità delle unità di terapia intensiva implica un aumento non solo del numero di letti, ma anche delle attrezzature (ad esempio, ventilatori), forniture monouso, prodotti farmaceutici e personale. Per ridurre il carico sulle unità di terapia intensiva, gli interventi chirurgici elettivi dovrebbero essere rinviati e i pazienti lievi provenienti da altre aree dovrebbero essere dimessi.
Personale di terapia intensiva
Rapporti elevati tra carico di lavoro in terapia intensiva e personale sono associati a un aumento della mortalità dei pazienti.
Potrebbe essere necessario aumentare il personale con colleghi provenienti da altre unità di terapia intensiva (ICU) o anche da aree non-ICU. La formazione di questo personale esterno nella gestione generale della terapia intensiva e nei protocolli specifici COVID-19 è fondamentale.
Il personale delle unità di terapia intensiva dovrebbe tenere conto del rischio che gli operatori sanitari vengano infettati da SARS-CoV-2. Ridurre al minimo il rischio di infezione è essenziale, non solo a causa della perdita diretta di forza lavoro, ma anche a causa dell’effetto potenzialmente devastante dell’infezione sul morale del personale, che può portare all’assenteismo. È importante il distanziamento fisico del personale, compreso il mangiare separatamente.
Gli operatori sanitari nelle unità di terapia intensiva sono particolarmente vulnerabili ai problemi di salute mentale , tra cui depressione e ansia, durante epidemie come COVID-19, a causa della costante paura di essere infettati e del carico di lavoro. Le misure per prevenire tali problemi includono un’attenzione alla prevenzione delle infezioni per rassicurare il personale, una comunicazione chiara da parte della leadership dell’ospedale e delle unità di terapia intensiva, la limitazione degli orari dei turni e la fornitura di aree di riposo ove fattibile, e il sostegno alla salute mentale attraverso team multidisciplinari, inclusi psichiatri e psicologi.
Triage in terapia intensiva
Potrebbe essere necessario un triage di terapia intensiva che dia la priorità ai pazienti per la terapia intensiva e razioni le scarse risorse. Ciò vale sia per i pazienti con che senza COVID-19, perché entrambi i gruppi competeranno per le stesse risorse di terapia intensiva.
Il triage in terapia intensiva è eticamente complesso e può essere emotivamente faticoso.
Sebbene i punteggi generici di previsione degli esiti fisiologici possano non predire con precisione il decorso della malattia, gli anziani con comorbilità, concentrazioni più elevate di D-dimero e proteina C-reattiva e una bassa conta dei linfociti peggiorano.
Il razionamento delle risorse comporta anche la sospensione e la sospensione dei trattamenti di sostentamento vitale per i pazienti in terapia intensiva esistenti. A tal fine, è interessante notare che un quarto dei pazienti deceduti all’inizio dell’epidemia di Wuhan non hanno ricevuto ventilazione invasiva.
Domande e metodologia della ricerca
Una ricerca effettuata il 31 marzo 2020 sulla piattaforma internazionale del registro degli studi clinici dell’OMS ha rivelato 667 studi registrati su COVID-19. Sebbene molti siano studi su agenti terapeutici riproposti o sperimentali, altre questioni più basilari e ugualmente cruciali devono essere affrontate attraverso la ricerca.
I dati sull’efficacia della NIV e dell’HFNC e sul rischio associato di trasmissione virale rimangono scarsi. Dovrebbe essere studiato il rischio di trasmissione nosocomiale nelle stanze di terapia intensiva condivise. Sono necessari ulteriori dati sul coinvolgimento cardiaco e sulla disfunzione miocardica. Il ruolo dell’ECMO non è chiaro. Le indicazioni per i corticosteroidi devono essere cristallizzate, considerando le interazioni tra le diverse terapie.
Le sfide per la ricerca durante le pandemie sono molteplici.
In primo luogo, l’escalation della malattia spesso travolge le fasi tradizionali della ricerca, tra cui la progettazione del protocollo, l’acquisizione dei finanziamenti e l’approvazione etica, il tutto nel bel mezzo di un intenso lavoro clinico. Sono utili i piani di adattamento pre-approvati elaborati prima di un’epidemia.
In secondo luogo, molti studi in corso sul COVID-19 sono monocentrici e non hanno le potenzialità necessarie per rilevare differenze significative nei risultati. A tal fine, le pandemie offrono una grande opportunità di collaborazione. Piattaforme come l’International Acute and Emerging Respiratory Infections Consortium (ISARIC) e l’International Forum of Acute Care Trialists (InFACT), formati durante la pandemia H1N1 del 2009, consentono ad ampie reti di ricerca di condividere obiettivi comuni e standardizzare la raccolta di dati in tutto il mondo. La rapida condivisione da parte della Cina del codice genetico SARS-CoV-2 ha avuto un impatto immediato sull’identificazione dei casi, sull’isolamento e sulla diffusione del virus.
Conclusione
|
