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La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) est la troisième infection à coronavirus en deux décennies initialement décrite en Asie, après le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS).
Alors que la pandémie de COVID-19 se propage dans le monde entier, les professionnels des unités de soins intensifs, les administrateurs d’hôpitaux, les gouvernements, les décideurs politiques et les chercheurs doivent se préparer à une vague de patients critiques.
Dans cette revue, les auteurs se sont appuyés sur l’expérience des professionnels asiatiques des soins intensifs dans divers contextes et sur la littérature disponible sur la prise en charge des patients gravement malades atteints de COVID-19 et de maladies associées, pour fournir un aperçu des défis auxquels est confronté le secteur des soins intensifs. La communauté UCI, ses enjeux et recommandations.
Épidémiologie et caractéristiques cliniques des patients gravement malades
Le nombre de personnes diagnostiquées avec le COVID-19 dans le monde a franchi la barre du million le 2 avril 2020 ; Le taux de létalité dans 204 pays et territoires était de 5,2 %.
Dans une étude menée par la mission conjointe OMS-Chine portant sur 55 924 cas confirmés en laboratoire en Chine, 6,1 % ont été classés comme critiques (insuffisance respiratoire, choc et dysfonctionnement ou défaillance de plusieurs organes) et 13,8 % comme graves (dyspnée). , RR ≥30 respirations par minute, saturation en oxygène ≤93 %, rapport pression partielle d’oxygène artériel sur fraction d’oxygène inspiré [PaO2/FiO2] <300 mm Hg et augmentation des infiltrats pulmonaires >50 % en 24 à 48 heures).
Les patients gravement malades atteints du COVID-19 sont plus âgés et présentent plus de comorbidités, notamment d’hypertension et de diabète, que les patients non gravement malades. Les symptômes les plus courants sont non spécifiques : fièvre, toux, fatigue et dyspnée. Le délai médian entre l’apparition des symptômes et le développement d’une pneumonie est d’environ 5 jours, et le délai médian entre l’apparition des symptômes et l’hypoxémie sévère et l’admission aux soins intensifs est d’environ 7 à 12 jours.
La plupart des patients présentent des opacités bilatérales à la radiographie pulmonaire et au scanner. Les résultats courants de la tomodensitométrie sont des opacités en verre dépoli et une consolidation .
L’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (parfois accompagnée d’une hypercapnie sévère) due au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est la complication la plus fréquente (chez 60 à 70 % des patients admis en réanimation), suivie du choc (30 %), du dysfonctionnement myocardique (20 –30 %) et les lésions rénales aiguës (10 à 30 %). Les patients âgés peuvent développer une hypoxémie sans détresse respiratoire . Dans une étude, une arythmie a été observée chez 44 % des patients en soins intensifs.
La mortalité est associée à l’âge avancé, aux comorbidités (notamment l’hypertension, le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies pulmonaires chroniques et le cancer), à l’insuffisance respiratoire, à des concentrations plus élevées de D-dimères et de protéines C-réactives, à une diminution du nombre de lymphocytes et à des infections secondaires .
Le délai médian entre l’apparition des symptômes et le décès est de 2 à 8 semaines, tandis que le délai médian entre l’apparition des symptômes et la guérison clinique est de 6 à 8 semaines.
Diagnostic
Les caractéristiques cliniques non spécifiques ne permettent pas de distinguer facilement les cas graves de COVID-19 des autres causes de pneumonie communautaire grave. L’OMS suggère de suspecter le COVID-19 chez les patients présentant une maladie respiratoire aiguë et de la fièvre, en plus de voyager ou de résider dans un lieu de transmission communautaire, ou d’entrer en contact avec un cas confirmé ou probable de COVID-19 dans les 14 jours précédant le début de la maladie. symptômes; et chez les patients atteints d’une maladie respiratoire aiguë sévère nécessitant une hospitalisation sans diagnostic alternatif expliquant pleinement la présentation clinique.
Compte tenu de l’augmentation exponentielle du nombre de zones de transmission communautaire dans le monde, les professionnels des soins intensifs doivent de plus en plus avoir un indice de suspicion élevé et un seuil bas pour les tests de diagnostic pour tout patient présentant une infection respiratoire aiguë sévère, lorsqu’ils sont disponibles.
Le diagnostic repose sur les tests RT-PCR pour le SRAS-CoV-2. Les patients atteints de pneumonie peuvent avoir des échantillons des voies respiratoires supérieures faussement négatifs.
Bien que l’OMS recommande de prélever des échantillons des voies respiratoires inférieures, par exemple avec des aspirations d’expectorations et d’aspiration endotrachéale, ces procédures génèrent potentiellement des aérosols et doivent être effectuées avec des précautions strictes. Un nouvel échantillonnage peut être nécessaire lorsque les tests initiaux sont négatifs malgré des caractéristiques cliniques suspectes.
Prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë
Les recommandations actuelles sont basées sur les preuves existantes provenant d’autres infections respiratoires virales et de la gestion générale des soins intensifs. Les rapports suggèrent que la ventilation non invasive (VNI) et la canule nasale à haut débit (HFNC) ont été utilisées chez un tiers à deux tiers des patients gravement malades du COVID-19 en Chine.
Les données épidémiologiques suggèrent que la VNI était associée à la transmission nosocomiale du SRAS ; cependant, les données de laboratoire humain suggèrent que la VNI ne génère pas d’aérosols. Bien que la VNI puisse réduire l’intubation et la mortalité dans le SDRA léger, elle est associée à une mortalité accrue dans le SDRA modéré à sévère et à un risque élevé d’échec dans le MERS.
Bien que de faibles preuves suggèrent que la canule nasale à haut débit (HFNC) pourrait réduire les taux d’intubation sans affecter la mortalité chez les patients non sélectionnés présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë, une intubation retardée en raison de son utilisation peut augmenter la mortalité.
Par conséquent, la VNI et la HFNC doivent être réservées aux patients atteints de SDRA léger jusqu’à ce que davantage de données soient disponibles.
L’intubation des patients atteints de COVID-19 présente également un risque de transmission virale aux professionnels de santé, et les exercices d’intubation sont cruciaux . L’opérateur le plus formé disponible doit effectuer la tâche avec un équipement de protection individuelle (EPI) complet et la préparation nécessaire pour les voies respiratoires difficiles. Le nombre de participants doit être limité pour réduire l’exposition. La ventilation au masque-ballon, qui génère des aérosols, doit être minimisée par une pré-oxygénation prolongée.
L’un des principaux objectifs de la ventilation mécanique pour le COVID-19 est de prévenir les lésions pulmonaires induites par le ventilateur tout en facilitant les échanges gazeux grâce à une ventilation protectrice pulmonaire.
La position couchée du patient doit être adoptée précocement, étant donné son association avec une mortalité réduite dans d’autres causes de SDRA sévère. La tendance du SRAS-CoV-2 à affecter les zones périphériques et dorsales des poumons offre des conditions idéales pour une réponse positive en oxygénation en position couchée.
L’oxygénation veineuse-veineuse par membrane extracorporelle (ECMO) est réservée aux patients atteints de SDRA les plus graves, à la lumière des preuves qu’elle pourrait améliorer la survie.
Autres soins intensifs
Les patients atteints de COVID-19 peuvent souffrir d’hypovolémie due à l’anorexie, aux vomissements et à la diarrhée. Cependant, les liquides doivent être administrés avec prudence , étant donné l’incidence élevée de dysfonctionnement myocardique dans le contexte de la COVID-19. Cette incidence pourrait être due à une forte affinité obligatoire de la protéine de pointe du SRAS-CoV-2 avec l’enzyme de conversion de l’angiotensine humaine 2 (ACE2), un récepteur membranaire essentiel à l’entrée dans la cellule hôte qui est exprimé dans le cœur et les poumons.
La plupart des patients atteints du COVID-19 en Chine ont reçu des antibiotiques empiriques à large spectre, et beaucoup ont reçu de l’oseltamivir , car le diagnostic en laboratoire du COVID-19 prend du temps et il est souvent difficile de distinguer la maladie des autres pneumonies bactériennes et virales.
Des rapports chinois montrent également que des corticostéroïdes systémiques ont été administrés à environ la moitié des patients atteints de COVID-19 souffrant d’une maladie grave ou critique. Une étude rétrospective portant sur 84 patients atteints de SDRA associé au COVID-19 a révélé une mortalité plus faible chez ceux traités à la méthylprednisolone, mais les résultats sont limités par la conception observationnelle de l’étude, la petite taille de l’échantillon et les facteurs de confusion potentiels.
Étant donné que le COVID-19 pourrait être associé à une tempête de cytokines comme celle observée dans d’autres infections virales, l’immunosuppression a été proposée comme approche qui pourrait être bénéfique pour les patients présentant des signes d’hyperinflammation, tels qu’une augmentation des concentrations de ferritine. Les bénéfices de l’immunosuppression ne sont pas prouvés et le rôle des corticostéroïdes dans le COVID-19 reste incertain. Par conséquent, jusqu’à ce que davantage de données soient disponibles, l’utilisation systématique de corticostéroïdes dans les infections virales respiratoires aiguës sévères n’est pas recommandée. y compris le COVID-19.
L’arrêt rapide de la ventilation mécanique invasive pour réduire l’incidence de la pneumonie nosocomiale et renforcer les capacités des unités de soins intensifs doit être mis en balance avec les risques d’extubation prématurée et de réintubation ultérieure (et les risques concomitants) de transmission virale aux professionnels de santé. santé).
Le transfert de patients hors de l’unité de soins intensifs pour des études telles que des tomodensitogrammes risque de propager le SRAS-CoV-2 et peut être minimisé grâce à des alternatives telles que l’échographie au point d’intervention.
Enfin, la durée médiane du séjour aux soins intensifs pour le COVID-19 était de 8 jours dans un rapport chinois ; Cependant, des études plus vastes sont nécessaires pour mieux comprendre l’évolution du COVID-19 après l’admission aux soins intensifs.
L’OMS recommande que l’isolement des patients nécessite une récupération clinique et deux tests RT-PCR négatifs réalisés à 24 heures d’intervalle. L’excrétion virale dans les voies respiratoires supérieures se poursuit plus de 10 jours après l’apparition des symptômes dans les cas graves de COVID-19. Ce fait a des implications importantes pour l’utilisation des installations d’isolement.
Thérapies réutilisées et expérimentales
Il n’existe aucun traitement éprouvé contre le COVID-19, mais plusieurs candidats, dont certains ont déjà été utilisés contre le SRAS-CoV et le MERS-CoV, ont été utilisés de manière empirique et sont à l’étude : remdesivir, lopinavir-ritonavir, chloroquine, hydroxychloroquine, immunoglobuline intraveineuse, plasma de convalescence. , tocilizumab, favipiravir et médicaments traditionnels chinois.
Il est vrai que les thérapies dont l’efficacité n’est pas étayée par des preuves solides, ni dans le cas du COVID-19, ni même dans le cas du SRAS et du MERS, sont administrées dans l’espoir d’améliorer les résultats, avant ou en parallèle des études cliniques. Bien que des conseils puissent être demandés auprès d’experts de sociétés locales ou internationales, les patients traités avec des thérapies expérimentales devraient, lorsque cela est possible, s’inscrire à une étude clinique.
Prévention des infections
Le COVID-19 est extrêmement transmissible, chaque cas générant plus de deux cas secondaires.
Dans le rapport de la mission conjointe OMS-Chine, 2 055 agents de santé représentaient 3,7 % des cas de COVID-19 confirmés en laboratoire en Chine. L’OMS recommande que les équipements de protection individuelle (EPI) pour les agents de santé prodiguant des soins directs aux patients atteints de COVID-19 comprennent des masques médicaux, des blouses, des gants et une protection oculaire avec des lunettes ou un écran facial. Pour les procédures générant des aérosols (intubation trachéale, VNI, trachéotomie, réanimation cardio-pulmonaire, ventilation par masque et bronchoscopie), les masques doivent être des respirateurs équivalents N95 ou FFP2 , et les blouses ou tabliers doivent être imperméables.
Il existe plusieurs difficultés liées aux EPI. Une attention particulière doit être portée à la chaîne d’approvisionnement compte tenu de la pénurie mondiale de masques et de respirateurs. Des masques réutilisables non N95 dotés de filtres à particules d’air à haute efficacité (HEPA) peuvent être envisagés. Bien que les travailleurs de la santé se concentrent souvent sur le port de l’EPI, les données suggèrent un risque important d’autocontamination lors du retrait de l’EPI . La formation sur les étapes spécifiques du port et du retrait des EPI, ainsi que sur le nettoyage des mains, est cruciale.
La décontamination des surfaces est également essentielle à la prévention des infections. Le SRAS-CoV-2 persiste sur les surfaces inanimées telles que le plastique et l’acier inoxydable jusqu’à 72 heures.
Étant donné que plus d’un tiers des téléphones portables des professionnels de santé pourraient être contaminés par des agents pathogènes viraux courants, ils doivent être nettoyés régulièrement ou emballés dans des sacs qui sont jetés après tout contact avec les patients ou quotidiennement.
Les visites aux soins intensifs devraient être restreintes ou interdites pour empêcher toute transmission ultérieure, sauf peut-être en cas de mort imminente. Dans la mesure du possible, la vidéoconférence via des téléphones mobiles ou d’autres interfaces peut être utilisée pour la communication entre les membres de la famille et les patients ou les professionnels de santé.
Infrastructure des soins intensifs
Pour protéger les autres patients et travailleurs de la santé, les patients gravement malades avec un cas suspect ou confirmé de COVID-19 devraient idéalement être admis dans une chambre d’isolement respiratoire à pression négative par rapport aux zones environnantes, avec des lavabos et des distributeurs d’alcool accessibles. en gel, surtout si des procédures avec génération d’aérosols sont effectuées.
Alternativement, les patients peuvent être placés dans des chambres individuelles bien ventilées et avec les portes fermées, comme le recommande l’OMS.
Lorsque des salles de soins intensifs individuelles ne sont pas disponibles, le regroupement des cas dans des chambres partagées avec du personnel dédié est une alternative, avec des lits séparés.
Bien que les preuves actuelles suggèrent une transmission du COVID-19 par gouttelettes plutôt que par voie aérienne, les préoccupations concernant la transmission nosocomiale dans les chambres partagées persistent, en particulier lorsque des procédures générant des aérosols sont effectuées. Les masques à oxygène équipés de filtres HEPA peuvent offrir une certaine protection aux patients non intubés.
Capacité des soins intensifs
Contrôler la propagation communautaire du COVID-19 est difficile mais possible et crucial pour préserver la capacité des soins intensifs. La plupart des pays ne peuvent pas égaler l’exploit de la Chine qui a construit rapidement de nouveaux hôpitaux et unités de soins intensifs lors de l’épidémie de COVID-19 à Wuhan. L’augmentation du nombre de patients gravement malades du COVID-19 pourrait survenir rapidement.
Par conséquent, les professionnels des soins intensifs, les administrateurs d’hôpitaux, les gouvernements et les décideurs politiques doivent planifier à l’avance une augmentation substantielle de la capacité en lits de soins intensifs.
L’ajout de lits dans une unité de soins intensifs préexistante est une possibilité, mais le manque d’espace et la transmission nosocomiale due au surpeuplement limitent cette option.
Une augmentation substantielle de la capacité des unités de soins intensifs implique une augmentation non seulement du nombre de lits, mais également de l’équipement (par exemple, des ventilateurs), des fournitures jetables, des produits pharmaceutiques et du personnel. Pour réduire la pression sur les unités de soins intensifs, les interventions chirurgicales électives devraient être reportées et les patients bénins provenant d’autres régions devraient être libérés.
Personnel des soins intensifs
Des ratios élevés de charge de travail entre les unités de soins intensifs et le personnel sont associés à une mortalité accrue des patients.
Il peut être nécessaire d’augmenter le personnel avec des collègues d’autres unités de soins intensifs (USI) ou même de zones non-USI. La formation de ce personnel externe à la gestion générale des soins intensifs et aux protocoles spécifiques au COVID-19 est cruciale.
Le personnel des soins intensifs doit prendre en compte le risque que les travailleurs de la santé soient infectés par le SRAS-CoV-2. Il est essentiel de minimiser le risque d’infection, non seulement en raison de la perte directe de main-d’œuvre, mais également en raison de l’effet potentiellement dévastateur de l’infection sur le moral du personnel, qui peut conduire à l’absentéisme. La distanciation physique du personnel, y compris le fait de manger séparément, est importante.
Les travailleurs de la santé dans les unités de soins intensifs sont particulièrement vulnérables aux problèmes de santé mentale , notamment la dépression et l’anxiété, lors d’épidémies comme la COVID-19, en raison de la peur constante d’être infecté et de la charge de travail. Les mesures visant à prévenir de tels problèmes comprennent l’accent mis sur la prévention des infections pour rassurer le personnel, une communication claire de la part des dirigeants de l’hôpital et des soins intensifs, la limitation des heures de travail et la fourniture d’aires de repos lorsque cela est possible, et le soutien à la santé mentale par le biais d’équipes multidisciplinaires, comprenant des psychiatres et des psychologues.
Triage en USI
Un triage en soins intensifs peut être nécessaire pour donner la priorité aux patients destinés aux soins intensifs et rationner les ressources limitées. Cela s’applique aux patients avec et sans COVID-19, car les deux groupes seront en compétition pour les mêmes ressources en soins intensifs.
Le triage en soins intensifs est complexe sur le plan éthique et peut être épuisant sur le plan émotionnel.
Bien que les scores génériques de prédiction des résultats physiologiques ne puissent pas prédire avec précision l’évolution de la maladie, les personnes âgées présentant des comorbidités, des concentrations plus élevées de D-dimères et de protéines C-réactives et un faible nombre de lymphocytes s’aggravent.
Le rationnement des ressources implique également la suspension et le retrait des traitements essentiels au maintien de la vie des patients existants en soins intensifs. À cette fin, il convient de noter qu’un quart des patients décédés au début de l’épidémie de Wuhan n’ont pas reçu de ventilation invasive.
Questions de recherche et méthodologie
Une recherche effectuée le 31 mars 2020 dans le registre international des essais cliniques de l’OMS a révélé 667 essais enregistrés sur le COVID-19. Bien que bon nombre d’entre eux soient des essais d’agents thérapeutiques réutilisés ou expérimentaux, d’autres questions plus fondamentales, tout aussi cruciales, doivent être abordées par la recherche.
Les données sur l’efficacité de la VNI et de la HFNC, ainsi que sur le risque associé de transmission virale, restent rares. Le risque de transmission nosocomiale dans les salles de réanimation partagées doit être étudié. Davantage de données sont nécessaires sur l’atteinte cardiaque et le dysfonctionnement myocardique. Le rôle de l’ECMO n’est pas clair. Les indications des corticoïdes doivent être cristallisées, tout en considérant les interactions entre les différentes thérapeutiques.
Les défis de la recherche en période de pandémie sont multiples.
Premièrement, l’escalade de la maladie dépasse souvent les étapes traditionnelles de la recherche, notamment la conception de protocoles, l’acquisition de financements et l’approbation éthique, le tout au milieu d’un travail clinique chargé. Des plans adaptatifs pré-approuvés, élaborés avant une épidémie, sont utiles.
Deuxièmement, de nombreuses études en cours sur le COVID-19 sont monocentriques et ne permettent pas de détecter des différences significatives dans les résultats. À cette fin, les pandémies offrent une excellente occasion de collaboration. Des plateformes telles que le Consortium international sur les infections respiratoires aiguës et émergentes (ISARIC) et le Forum international des essais en soins aigus (InFACT), formés lors de la pandémie H1N1 de 2009, permettent à de grands réseaux de recherche de partager des objectifs communs et de normaliser la collecte de données dans le monde entier. Le partage rapide du code génétique du SRAS-CoV-2 par la Chine a eu un impact immédiat sur l’identification des cas, l’isolement et la propagation du virus.
Conclusion
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