Schlüsselnachrichten
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Einführung
Die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) ist nach dem schweren akuten respiratorischen Syndrom (SARS) und dem Middle East Respiratory Syndrome (MERS) die dritte Coronavirus-Infektion in zwei Jahrzehnten, die ursprünglich in Asien beschrieben wurde.
Während sich die COVID-19-Pandemie auf der ganzen Welt ausbreitet, müssen sich Fachkräfte auf Intensivstationen, Krankenhausverwalter, Regierungen, politische Entscheidungsträger und Forscher auf einen Anstieg kritischer Patienten vorbereiten.
In dieser Übersicht haben sich die Autoren auf die Erfahrungen asiatischer Intensivpflegekräfte in verschiedenen Umgebungen und auf die verfügbare Literatur zur Behandlung kritisch erkrankter Patienten mit COVID-19 und verwandten Erkrankungen gestützt, um einen Überblick über die Herausforderungen zu geben, denen sich die Intensivstation gegenübersieht Die UCI-Community, ihre Herausforderungen und Empfehlungen.
Epidemiologie und klinische Merkmale kritisch kranker Patienten
Die Zahl der weltweit mit COVID-19 diagnostizierten Menschen hat am 2. April 2020 die Marke von einer Million überschritten; Die Sterblichkeitsrate in 204 Ländern und Territorien betrug 5,2 %.
In einer von der WHO-China Joint Mission durchgeführten Überprüfung von 55.924 im Labor bestätigten Fällen in China wurden 6,1 % als kritisch (Atemversagen, Schock und Funktionsstörung oder Versagen mehrerer Organe) und 13,8 % als schwerwiegend (Dyspnoe) eingestuft. , RR ≥ 30 Atemzüge pro Minute, Sauerstoffsättigung ≤ 93 %, Verhältnis von Partialdruck des arteriellen Sauerstoffs zum Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs [PaO2/FiO2] < 300 mm Hg und Anstieg der Lungeninfiltrate > 50 % innerhalb von 24–48 Stunden.
Schwerkranke Patienten mit COVID-19 sind älter und haben mehr Komorbiditäten, einschließlich Bluthochdruck und Diabetes, als nicht kritischkranke Patienten. Die häufigsten Symptome sind unspezifisch: Fieber, Husten, Müdigkeit und Atemnot. Die mittlere Zeit vom Einsetzen der Symptome bis zur Entwicklung einer Lungenentzündung beträgt etwa 5 Tage, und die mittlere Zeit vom Einsetzen der Symptome bis zur schweren Hypoxämie und der Aufnahme auf die Intensivstation beträgt etwa 7 bis 12 Tage.
Die meisten Patienten haben beidseitige Trübungen im Röntgen- und CT-Thorax. Häufige CT-Befunde sind Milchglastrübungen und Verfestigungen .
Akutes hypoxämisches Atemversagen (manchmal mit schwerer Hyperkapnie) aufgrund des akuten Atemnotsyndroms (ARDS) ist die häufigste Komplikation (bei 60–70 % der auf der Intensivstation aufgenommenen Patienten), gefolgt von Schock (30 %) und Myokardfunktionsstörung (20). –30 %) und akute Nierenschädigung (10–30 %). Ältere Patienten können eine Hypoxämie ohne Atemnot entwickeln . In einer Studie wurden Arrhythmien bei 44 % der Intensivpatienten beobachtet.
Die Mortalität ist mit höherem Alter, Komorbiditäten (einschließlich Bluthochdruck, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronischen Lungenerkrankungen und Krebs), Atemversagen, höheren Konzentrationen von D-Dimer und C-reaktivem Protein, niedrigeren Lymphozytenzahlen und Sekundärinfektionen verbunden .
Die mittlere Zeit vom Einsetzen der Symptome bis zum Tod beträgt 2 bis 8 Wochen, während die mittlere Zeit vom Einsetzen der Symptome bis zur klinischen Genesung 6 bis 8 Wochen beträgt.
Diagnose
Unspezifische klinische Merkmale lassen eine schwere COVID-19-Erkrankung nicht einfach von anderen Ursachen einer schweren ambulant erworbenen Lungenentzündung unterscheiden. Die WHO schlägt vor, bei Patienten mit akuten Atemwegserkrankungen und Fieber einen Verdacht auf COVID-19 zu haben, zusätzlich zu einer Reise oder einem Aufenthalt an einem Ort mit gemeinschaftlicher Übertragung oder einer Kontaktaufnahme zu einem bestätigten oder wahrscheinlichen COVID-19-Fall in den 14 Tagen vor Ausbruch der Erkrankung Symptome; und bei Patienten mit schwerer akuter Atemwegserkrankung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern, ohne dass eine alternative Diagnose vorliegt, die das klinische Erscheinungsbild vollständig erklärt.
Angesichts des exponentiellen Anstiegs der Anzahl von Gebieten mit gemeinschaftlicher Übertragung weltweit müssen Intensivpflegekräfte zunehmend über einen hohen Verdachtsindex und eine niedrige Schwelle für diagnostische Tests bei jedem Patienten mit schwerer akuter Atemwegsinfektion verfügen, sofern verfügbar.
Die Diagnose basiert auf RT-PCR-Tests für SARS-CoV-2. Bei Patienten mit Lungenentzündung können falsch-negative Proben aus den oberen Atemwegen vorliegen.
Obwohl die WHO empfiehlt, Proben aus den unteren Atemwegen zu entnehmen, beispielsweise mit Sputum und endotrachealen Aspiraten, erzeugen diese Verfahren möglicherweise Aerosole und sollten mit strengen Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden. Wenn die ersten Tests trotz verdächtiger klinischer Merkmale negativ ausfallen, kann eine erneute Probenahme erforderlich sein.
Management von akutem Atemversagen
Aktuelle Empfehlungen basieren auf vorhandenen Erkenntnissen zu anderen viralen Atemwegsinfektionen und der allgemeinen Intensivpflege. Berichten zufolge wurden in China bei einem Drittel bis zwei Dritteln der kritisch kranken COVID-19-Patienten nicht-invasive Beatmung (NIV) und High-Flow-Nasenkanülen (HFNC) eingesetzt.
Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass NIV mit der nosokomialen Übertragung von SARS verbunden war ; Allerdings deuten menschliche Labordaten darauf hin, dass NIV keine Aerosole erzeugt. Obwohl NIV die Intubation und Mortalität bei leichtem ARDS reduzieren könnte, ist sie mit einer erhöhten Mortalität bei mittelschwerem bis schwerem ARDS und einem hohen Risiko eines Versagens bei MERS verbunden .
Obwohl schwache Hinweise darauf hinweisen, dass eine High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) die Intubationsraten senken könnte, ohne die Mortalität bei nicht ausgewählten Patienten mit akutem hypoxämischem Atemversagen zu beeinträchtigen, kann eine verzögerte Intubation als Folge ihrer Verwendung die Mortalität erhöhen.
Daher sollten NIV und HFNC Patienten mit leichtem ARDS vorbehalten bleiben, bis weitere Daten verfügbar sind.
Die Intubation von Patienten mit COVID-19 birgt auch das Risiko einer Virusübertragung auf das medizinische Personal, und Intubationsübungen sind von entscheidender Bedeutung . Der am besten ausgebildete verfügbare Bediener sollte die Aufgabe mit vollständiger persönlicher Schutzausrüstung (PSA) und der notwendigen Vorbereitung auf schwierige Atemwege durchführen. Um die Belastung zu reduzieren, sollte die Teilnehmerzahl begrenzt werden. Die Belüftung der Beutelmaske, die Aerosole erzeugt, sollte durch eine längere Voroxygenierung minimiert werden.
Ein Hauptschwerpunkt der mechanischen Beatmung bei COVID-19 besteht darin, beatmungsbedingte Lungenschäden zu verhindern und gleichzeitig den Gasaustausch durch Lungenschutzbeatmung zu erleichtern.
Die Bauchlage des Patienten sollte frühzeitig eingenommen werden, da sie mit einer geringeren Mortalität bei anderen Ursachen von schwerem ARDS verbunden ist. Die Tendenz von SARS-CoV-2, die peripheren und dorsalen Bereiche der Lunge zu befallen, bietet ideale Bedingungen für eine positive Sauerstoffanreicherungsreaktion in Bauchlage.
Die venös-venöse extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) ist den schwersten ARDS-Patienten vorbehalten, da es Hinweise darauf gibt, dass sie das Überleben verbessern könnte.
Sonstige Intensivbehandlungen
Bei Patienten mit COVID-19 kann es aufgrund von Anorexie, Erbrechen und Durchfall zu einer Hypovolämie kommen. Aufgrund der hohen Inzidenz von Myokardfunktionsstörungen bei COVID-19 sollten Flüssigkeiten jedoch mit Vorsicht verabreicht werden . Diese Inzidenz könnte auf eine starke Bindungsaffinität des SARS-CoV-2-Spike-Proteins zum menschlichen Angiotensin-Converting-Enzym 2 (ACE2) zurückzuführen sein, einem Membranrezeptor, der für den Eintritt in die Wirtszelle entscheidend ist und im Herzen und in der Lunge exprimiert wird.
Die meisten COVID-19-Patienten in China erhielten empirische Breitbandantibiotika und viele erhielten Oseltamivir , da die Labordiagnose von COVID-19 Zeit braucht und es oft schwierig ist, die Krankheit von anderen bakteriellen und viralen Lungenentzündungen zu unterscheiden.
Chinesische Berichte zeigen auch, dass etwa der Hälfte der COVID-19-Patienten mit schwerer oder kritischer Erkrankung systemische Kortikosteroide verabreicht wurden. Eine retrospektive Studie mit 84 Patienten mit ARDS im Zusammenhang mit COVID-19 ergab eine geringere Mortalität bei den mit Methylprednisolon behandelten Patienten. Die Ergebnisse sind jedoch durch das Beobachtungsdesign der Studie, die kleine Stichprobengröße und potenzielle Störfaktoren begrenzt.
Da COVID-19 mit einem Zytokinsturm einhergehen könnte , wie er auch bei anderen Virusinfektionen auftritt, wurde eine Immunsuppression als Ansatz vorgeschlagen, der für Patienten mit Anzeichen einer Hyperinflammation, wie etwa erhöhten Ferritinkonzentrationen, von Vorteil sein könnte. Der Nutzen der Immunsuppression ist unbewiesen und die Rolle von Kortikosteroiden bei COVID-19 bleibt unklar. Bis weitere Daten verfügbar sind, wird daher von der routinemäßigen Anwendung von Kortikosteroiden bei schweren akuten respiratorischen Virusinfektionen abgeraten. einschließlich COVID-19.
Ein schneller Ausstieg aus der invasiven mechanischen Beatmung, um das Auftreten beatmungsbedingter Pneumonien zu reduzieren und die Kapazität auf der Intensivstation aufzubauen, muss gegen die Risiken einer vorzeitigen Extubation und anschließenden Re-Intubation (und die damit einhergehenden Risiken) einer Virusübertragung auf medizinisches Personal abgewogen werden. Gesundheit).
Die Verlegung von Patienten von der Intensivstation zu Studien wie CT-Scans birgt das Risiko einer Verbreitung von SARS-CoV-2 und kann durch Alternativen wie Point-of-Care-Ultraschall minimiert werden.
Schließlich betrug in einem chinesischen Bericht der durchschnittliche Aufenthalt auf der Intensivstation für COVID-19 8 Tage ; Allerdings sind größere Studien erforderlich, um den Verlauf von COVID-19 nach der Aufnahme auf die Intensivstation besser zu verstehen.
Die WHO empfiehlt, dass die Isolierung von Patienten eine klinische Genesung und zwei negative RT-PCR-Tests im Abstand von 24 Stunden erfordert. Bei schwerer COVID-19- Erkrankung dauert die Virusausscheidung in den oberen Atemwegen mehr als 10 Tage nach Symptombeginn an. Dieser Umstand hat erhebliche Auswirkungen auf die Nutzung von Isolationseinrichtungen.
Wiederverwendete und experimentelle Therapien
Es gibt keine nachgewiesene Therapie für COVID-19, aber mehrere Kandidaten, von denen einige zuvor gegen SARS-CoV und MERS-CoV eingesetzt wurden, wurden empirisch eingesetzt und werden untersucht: Remdesivir, Lopinavir-Ritonavir, Chloroquin, Hydroxychloroquin, intravenöses Immunglobulin, Rekonvaleszenzplasma , Tocilizumab, Favipiravir und traditionelle chinesische Arzneimittel.
Es stimmt, dass Therapien, deren Wirksamkeit nicht durch starke Beweise gestützt ist, weder bei COVID-19 noch bei SARS und MERS, in der Hoffnung auf bessere Ergebnisse vor oder parallel zu klinischen Studien verabreicht werden. Obwohl Experten in lokalen oder internationalen Gesellschaften um Rat gebeten werden können, sollten Patienten, die mit experimentellen Therapien behandelt werden, nach Möglichkeit an einer klinischen Studie teilnehmen.
Infektionsprävention
COVID-19 ist äußerst übertragbar, wobei jeder Fall zu mehr als zwei Sekundärerkrankungen führt.
Im Bericht der WHO-China Joint Mission machten 2.055 Mitarbeiter des Gesundheitswesens 3,7 % der im Labor bestätigten COVID-19-Fälle in China aus. Die WHO empfiehlt, dass die persönliche Schutzausrüstung (PSA) für medizinisches Personal, das COVID-19-Patienten direkt betreut, medizinische Masken, Kittel, Handschuhe und Augenschutz mit Schutzbrillen oder Gesichtsschutz umfasst. Bei aerosolerzeugenden Verfahren (Trachealintubation, NIV, Tracheotomie, Herz-Lungen-Wiederbelebung, Maskenbeatmung und Bronchoskopie) sollten die Masken N95- oder FFP2- äquivalente Atemschutzmasken sein und Kittel oder Schürzen sollten undurchlässig sein.
Es gibt mehrere Schwierigkeiten im Zusammenhang mit PSA. Angesichts des weltweiten Mangels an Masken und Atemschutzgeräten muss der Lieferkette besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Wiederverwendbare Nicht-N95-Masken mit hocheffizienten Partikelluftfiltern (HEPA) können in Betracht gezogen werden. Obwohl sich medizinisches Personal häufig auf das Anlegen der PSA konzentriert, deuten die Daten darauf hin, dass beim Ausziehen der PSA ein erhebliches Risiko einer Selbstkontamination besteht . Eine Schulung zu den spezifischen Schritten zum Tragen und Ausziehen von PSA sowie zum Händewaschen ist von entscheidender Bedeutung.
Auch die Oberflächendekontamination ist von entscheidender Bedeutung für die Infektionsprävention. SARS-CoV-2 bleibt bis zu 72 Stunden auf unbelebten Oberflächen wie Kunststoff und Edelstahl bestehen.
Da mehr als ein Drittel der Mobiltelefone von Mitarbeitern im Gesundheitswesen mit häufigen viralen Krankheitserregern kontaminiert sein könnten, sollten sie regelmäßig gereinigt oder in Beutel verpackt werden, die nach dem Kontakt mit Patienten oder täglich entsorgt werden.
Besuche auf der Intensivstation sollten eingeschränkt oder verboten werden, um eine weitere Übertragung zu verhindern, außer vielleicht im Falle eines drohenden Todes. Wo immer möglich, können Videokonferenzen über Mobiltelefone oder andere Schnittstellen für die Kommunikation zwischen Familienmitgliedern und Patienten oder medizinischem Personal genutzt werden.
Infrastruktur auf der Intensivstation
Um andere Patienten und medizinisches Personal zu schützen, sollten schwerkranke Patienten mit Verdacht auf oder bestätigter COVID-19 idealerweise in einen Atemisolationsraum eingeliefert werden , der im Vergleich zu den umliegenden Bereichen einen Unterdruck aufweist und über zugängliche Waschbecken und Alkoholspender verfügt. in Gel, insbesondere wenn Eingriffe mit Aerosolerzeugung durchgeführt werden.
Alternativ können Patienten in Einzelzimmern mit ausreichender Belüftung und geschlossenen Türen untergebracht werden, wie von der WHO empfohlen.
Wenn einzelne Räume auf der Intensivstation nicht verfügbar sind, ist die Kohortierung von Fällen in Mehrbettzimmern mit eigenem Personal und getrennten Betten eine Alternative.
Obwohl aktuelle Erkenntnisse auf eine Übertragung von COVID-19 durch Tröpfchen und nicht über die Luft hinweisen, bestehen weiterhin Bedenken hinsichtlich einer nosokomialen Übertragung in Mehrbettzimmern, insbesondere wenn aerosolerzeugende Verfahren durchgeführt werden. Sauerstoffmasken mit HEPA-Filter können für nicht intubierte Patienten einen gewissen Schutz bieten.
Kapazität der Intensivstation
Die Kontrolle der Verbreitung von COVID-19 in der Bevölkerung ist schwierig, aber möglich und für den Erhalt der Kapazitäten auf der Intensivstation von entscheidender Bedeutung. Die meisten Länder können nicht mit der Leistung Chinas mithalten, während des COVID-19-Ausbruchs in Wuhan schnell neue Krankenhäuser und Intensivstationen zu bauen. Der Anstieg der Zahl kritisch erkrankter COVID-19-Patienten kann rasch erfolgen.
Daher müssen Fachkräfte auf der Intensivstation, Krankenhausverwalter, Regierungen und politische Entscheidungsträger im Voraus eine erhebliche Erhöhung der Bettenkapazität für die Intensivpflege planen.
Das Hinzufügen von Betten auf einer bereits bestehenden Intensivstation ist eine Möglichkeit, aber Platzbeschränkungen und nosokomiale Übertragungen aufgrund von Überbelegung schränken diese Option ein.
Eine erhebliche Erhöhung der Kapazität der Intensivstation bedeutet nicht nur eine Erhöhung der Anzahl der Betten, sondern auch der Ausrüstung (z. B. Beatmungsgeräte), der Einwegartikel, der Arzneimittel und des Personals. Um die Belastung der Intensivstationen zu verringern, sollten geplante Operationen verschoben und milde Patienten aus anderen Bereichen entlassen werden.
Personal auf der Intensivstation
Ein hohes Verhältnis von Intensivstation zu Personalbelastung ist mit einer erhöhten Patientensterblichkeit verbunden.
Es kann erforderlich sein, das Personal durch Kollegen von anderen Intensivstationen (ICUs) oder sogar aus Bereichen außerhalb der Intensivstation zu verstärken. Die Schulung dieses externen Personals im allgemeinen Intensivpflegemanagement und in spezifischen COVID-19-Protokollen ist von entscheidender Bedeutung.
Bei der Personalbesetzung auf der Intensivstation sollte das Risiko einer Infektion des Gesundheitspersonals mit SARS-CoV-2 berücksichtigt werden. Die Minimierung des Infektionsrisikos ist unerlässlich, nicht nur wegen des direkten Verlusts von Arbeitskräften, sondern auch wegen der möglicherweise verheerenden Auswirkungen einer Infektion auf die Arbeitsmoral der Mitarbeiter, die zu Fehlzeiten führen kann. Die räumliche Distanzierung des Personals, einschließlich des getrennten Essens, ist wichtig.
Gesundheitspersonal auf Intensivstationen ist bei Ausbrüchen wie COVID-19 aufgrund der ständigen Angst vor einer Ansteckung und der Arbeitsbelastung besonders anfällig für psychische Probleme , einschließlich Depressionen und Angstzuständen. Zu den Maßnahmen zur Verhinderung solcher Probleme gehören ein Schwerpunkt auf der Infektionsprävention zur Beruhigung des Personals, eine klare Kommunikation seitens der Krankenhaus- und Intensivstationsleitung, die Begrenzung der Schichtzeiten und die Bereitstellung von Ruhezonen, wo möglich, sowie die Unterstützung der psychischen Gesundheit durch multidisziplinäre Teams, darunter Psychiater und Psychologen.
Triage auf der Intensivstation
Möglicherweise ist eine Intensivpflege-Triage erforderlich, die Patienten für die Intensivpflege priorisiert und knappe Ressourcen rationiert. Dies gilt für Patienten mit und ohne COVID-19, da beide Gruppen um die gleichen Ressourcen auf der Intensivstation konkurrieren.
Die Triage in der Intensivpflege ist ethisch komplex und kann emotional belastend sein.
Obwohl generische Vorhersagewerte für physiologische Ergebnisse den Krankheitsverlauf möglicherweise nicht genau vorhersagen, verschlechtern sich ältere Erwachsene mit Komorbiditäten, höheren Konzentrationen an D-Dimer und C-reaktivem Protein sowie niedrigen Lymphozytenzahlen.
Zur Ressourcenrationierung gehört auch die Vorenthaltung oder der Entzug lebenserhaltender Behandlungen für bestehende Intensivpatienten. In diesem Zusammenhang ist es bemerkenswert, dass ein Viertel der Patienten, die zu Beginn des Wuhan-Ausbruchs starben, keine invasive Beatmung erhielten.
Forschungsfragen und Methodik
Eine Suche auf der WHO International Clinical Trials Registry Platform am 31. März 2020 ergab 667 registrierte Studien zu COVID-19. Obwohl es sich bei vielen um Versuche mit zweckentfremdeten oder experimentellen therapeutischen Wirkstoffen handelt, müssen andere, grundlegendere Fragen, die ebenso wichtig sind, durch Forschung geklärt werden.
Daten zur Wirksamkeit von NIV und HFNC und dem damit verbundenen Risiko einer Virusübertragung sind nach wie vor rar. Das Risiko einer nosokomialen Übertragung in Gemeinschaftsräumen auf der Intensivstation sollte untersucht werden. Es sind weitere Daten zur Herzbeteiligung und Myokardfunktionsstörung erforderlich. Die Rolle von ECMO ist unklar. Die Indikationen für Kortikosteroide müssen geklärt werden, wobei Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Therapien berücksichtigt werden müssen.
Während Pandemien gibt es für die Forschung vielfältige Herausforderungen.
Erstens überfordert die Krankheitsexkalation oft die traditionellen Schritte der Forschung, einschließlich der Protokollgestaltung, der Finanzierungsbeschaffung und der Ethikgenehmigung, und das alles inmitten einer geschäftigen klinischen Arbeit. Vorab genehmigte Anpassungspläne, die vor einem Ausbruch erstellt werden, sind hilfreich.
Zweitens sind viele laufende COVID-19-Studien monozentrisch und nicht ausreichend aussagekräftig, um signifikante Unterschiede in den Ergebnissen festzustellen. Zu diesem Zweck bieten Pandemien eine großartige Gelegenheit zur Zusammenarbeit. Plattformen wie das International Acute and Emerging Respiratory Infections Consortium (ISARIC) und das International Forum of Acute Care Trialists (InFACT), die während der H1N1-Pandemie 2009 gegründet wurden, ermöglichen es großen Forschungsnetzwerken, gemeinsame Ziele zu verfolgen und die Datenerfassung weltweit zu standardisieren. Chinas schnelle Weitergabe des genetischen Codes von SARS-CoV-2 hatte unmittelbare Auswirkungen auf die Fallidentifizierung, Isolierung und Verbreitung des Virus.
Abschluss
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