La malattia di Graves è la causa più comune di ipertiroidismo nei bambini e negli adolescenti, colpendo circa 0,1 su 100.000 bambini e 3 su 100.000 adolescenti all’anno.1
I sintomi tipici dell’ipertiroidismo sono, tra gli altri, tachicardia, perdita di peso nonostante l’aumento dell’appetito, tremore, irrequietezza, intolleranza al calore e debolezza.2
Non è raro che bambini e adolescenti che presentano questi sintomi ricevano inizialmente una diagnosi di disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) o ansia prima di considerare una diagnosi di ipertiroidismo.3,4
Secondo l’esperienza aneddotica, molti pazienti con ipertiroidismo esprimono anche sintomi legati all’ansia. Se questi sintomi fossero dovuti solo a livelli elevati di ormone tiroideo, ci si aspetterebbe che questi sintomi si risolvano con il trattamento. Molte volte il trattamento delle condizioni legate all’ansia continua ben oltre il controllo dell’ipertiroidismo clinico.
Attribuire questi sintomi alla malattia della tiroide stessa può portare a ritardi nella ricerca di cure di salute mentale.5 L’American Thyroid Association ha pubblicato linee guida di pratica clinica per la gestione dell’ipertiroidismo; Tuttavia, queste linee guida non affrontano l’aspetto della salute mentale della malattia. 6
La scarsità di raccomandazioni sulla salute mentale può essere influenzata dal numero limitato di studi che valutano l’associazione delle diagnosi di salute mentale in questa popolazione di pazienti.
I dati disponibili dalla letteratura psichiatrica dimostrano tassi più elevati di malattie della tiroide in pazienti con patologie psichiatriche di base note.7 È stato stimato che dal 40% all’80% dei bambini con ipertiroidismo soddisfa i criteri per l’ADHD.8
La letteratura è piena di segnalazioni di casi e serie di casi di comorbidità con disturbi di salute mentale e ipertiroidismo: presentati come psicosi transitoria, 9 sintomi psicotici 2 mesi dopo la diagnosi e il trattamento della malattia di Graves, 10 e un paziente con una storia di ansia ricoverati per tentato suicidio e alla fine si scoprì che aveva la malattia di Graves.11
Molti di questi rapporti hanno anche dimostrato un miglioramento, ma non una risoluzione completa, dei sintomi psichiatrici dopo il trattamento della condizione sottostante della tiroide. Molti di questi individui continuavano a necessitare di monitoraggio per sintomi psichiatrici persistenti, anche se meno gravi.3,4
Ci sono stati anche tentativi di valutare la prevalenza dei sintomi neuropsichiatrici nelle persone a cui era stata diagnosticata per la prima volta la malattia di Graves attraverso studi caso-controllo, con coloro che presentavano livelli più elevati di depressione e ansia rispetto ai controlli.12
Sebbene esistano prove che suggeriscono che questi sintomi diminuiscono con un trattamento appropriato della condizione sottostante, altri 13 dimostrano la persistenza del comportamento iperattivo fino a 6 mesi dopo l’inizio del trattamento.14
Sebbene queste informazioni forniscano prove a sostegno di un legame tra disturbi di salute mentale (DMS) e disturbi della tiroide, questi studi consistono principalmente in segnalazioni di casi nella popolazione pediatrica e in alcune serie di casi più ampi negli adulti.3,9–13
Studi pediatrici su larga scala che valutino la presenza di diagnosi di salute mentale nei pazienti con ipertiroidismo sarebbero preziosi per aiutare a informare i fornitori di cure primarie e gli specialisti nella loro valutazione dei pazienti che presentano ipertiroidismo per fornire servizi di salute mentale. appropriato e per orientare la creazione di linee guida.
Nel presente studio, gli autori hanno utilizzato i dati ottenuti attraverso il Military Health Data Repository (MDR). È stato ipotizzato che la prevalenza dei disturbi di salute mentale sarebbe più elevata nei soggetti con diagnosi di ipertiroidismo rispetto ai controlli senza diagnosi di ipertiroidismo.
L’obiettivo era utilizzare questi dati per stabilire se fosse necessario eseguire uno screening aggiuntivo, con l’obiettivo finale di ottenere uno strumento di screening efficace per migliorare la cura dei bambini e degli adolescenti affetti da ipertiroidismo.
| Metodi |
L’MDR del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti è stata l’unica fonte di dati per questo studio. L’MDR rappresenta quasi 10 milioni di beneficiari attivi, tra cui personale militare, pensionati e loro famiglie, che ricevono assistenza all’interno di ospedali e cliniche militari nonché attraverso Tricare, il braccio assicurativo del Dipartimento della Difesa, all’interno di una vasta rete di strutture mediche civili in tutti gli Stati Uniti.
Ciascun beneficiario riceve prestazioni sanitarie universali con accesso affidabile alle cure e costi diretti minimi, che aiutano a ridurre i pregiudizi associati agli ostacoli all’assistenza. Ogni bambino idoneo iscritto al Sistema sanitario militare (SSM) ha accesso alle cure previste da questo sistema.
Sebbene i bambini possano ricevere assistenza nell’ambito di un’assicurazione sanitaria alternativa se sono doppiamente iscritti, si prevede che solo un numero nominale di bambini riceverà assistenza al di fuori dell’SSM. L’MDR contiene la raccolta di dati più completa sull’assistenza sanitaria fornita ai beneficiari MHS, consentendo agli utenti di acquisire, convalidare e distribuire dati completi sull’SSM.
I dati della ricerca sono stati derivati da un protocollo del comitato di revisione istituzionale con rinuncia al consenso approvato dal Naval Medical Center di Portsmouth in Virginia. Tutti i dati sono stati deidentificati prima dell’analisi e la ricerca è stata condotta in conformità con le leggi federali e statali, tra cui l’Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996 e le linee guida sulla sicurezza portuale.
> Popolazione studiata
L’MDR è stato consultato per un periodo di 9 anni che abbraccia gli anni fiscali (FY) dal 2008 al 2016. Per essere inclusi, i beneficiari dovevano essere idonei a ricevere assistenza per almeno 1 mese durante questo periodo di tempo ed avere un’età compresa tra 10 e 18 anni.
L’iscrizione di 1 mese è stata scelta per consentire un’acquisizione di dati più completa in una popolazione transitoria e per eliminare individui che potrebbero essere stati curati presso una struttura di trattamento militare ma non erano coperti da Tricare.
Nell’arco di ogni anno oggetto dello studio, c’erano circa 2,5 milioni di bambini ammissibili al SSM. I pazienti sono stati identificati utilizzando tutti i codici della Classificazione internazionale delle malattie , Nona revisione (anno fiscale 2008-2015) e della Classificazione internazionale delle malattie , Decima revisione (anno fiscale 2016) per ipertiroidismo, ADHD, ansia, depressione, disturbi dell’umore. adattamento, disturbo bipolare e ideazione suicidaria, autolesionismo e/o tentativo di suicidio (IS/AL/INTS).
Per soddisfare i criteri di inclusione per le diagnosi di cui sopra, i soggetti dovevano avere 2 visite ambulatoriali documentate separatamente codificate con la diagnosi o 1 diagnosi ospedaliera. Ogni paziente ha ricevuto un’identificazione univoca, chiamata Electronic Data Person Number.
Inoltre, se un paziente aveva >1 diagnosi di salute mentale (ad esempio, disturbo dell’adattamento e ADHD), il paziente veniva incluso in entrambe le categorie. I TSM valutati non si escludevano a vicenda; Potrebbero esserci pazienti conteggiati per più malattie.
> Analisi statistica
La prevalenza dell’ipertiroidismo e di ciascuno degli SMT inclusi è stata valutata in modo indipendente. Il rapporto di prevalenza di ciascuno degli SSM studiati è stato valutato confrontando la prevalenza della condizione nei soggetti con ipertiroidismo con lo standard di riferimento dei bambini nell’SSM senza diagnosi di ipertiroidismo.
L’uso del rapporto di prevalenza ci ha permesso di confrontare la prevalenza di ciascun SST nei soggetti esposti rispetto a quelli non esposti all’ipertiroidismo. La prevalenza dell’ipertiroidismo è stata stratificata per età e anno di diagnosi iniziale.
La tempistica di ciascun SST è stata classificata come prima (<90 giorni dalla diagnosi di ipertiroidismo), concomitante (±90 giorni dalla prima diagnosi di ipertiroidismo registrata) o dopo (>90 giorni dalla diagnosi di ipertiroidismo).
> Calcolo della potenza
Confrontando 2 proporzioni e assumendo che il 13% 15 dei bambini non esposti (senza ipertiroidismo) abbia una diagnosi di salute mentale e che il 40% 8 dei bambini esposti (con ipertiroidismo) abbia una diagnosi di salute mentale (α = 0,05 ; β = 0,2) con il stesso numero di soggetti in ciascun gruppo di esposizione, la dimensione del campione target sarebbe di 41 soggetti in ciascun gruppo.
Aumentando il rapporto tra i gruppi non esposti ed esposti si produce un numero inferiore di soggetti necessari nel gruppo esposto, con 16 persone che rappresentano il numero minimo necessario nel gruppo esposto.
Il sesso è stato valutato in base alla modifica dell’effetto confrontando gli intervalli di confidenza (IC) del rapporto di prevalenza per i beneficiari maschi e femmine. Se presenti, sono stati presentati tassi di prevalenza stratificati.
Se assente, il sesso è stato valutato per il confondimento confrontando il tasso di prevalenza grezzo dell’IC con il tasso di prevalenza aggiustato di Mantel-Haenszel. Se non era presente alcun modificatore dell’effetto o confondente, veniva presentata la proporzione grezza.
L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando SAS versione 9.4 per Windows (SAS Institute, Inc, Cary, NC). α = 0,05 è stato utilizzato per valutare la significatività statistica.
| Risultati |
> Prevalenza dell’ipertiroidismo
Durante gli anni fiscali 2008-2016 sono stati identificati un totale di 2480 individui (n = 1894; 76% femmine) di età compresa tra 10 e 18 anni con diagnosi di ipertiroidismo. I pazienti identificati erano più comunemente donne e di età compresa tra 16 e 18 anni.
La prevalenza dell’ipertiroidismo nel periodo di tempo studiato è stata di 0,95 su 1.000, il che è coerente con la prevalenza riportata nella popolazione.
La prevalenza annuale dell’ipertiroidismo è rimasta stabile nel tempo. In particolare, la prevalenza periodica complessiva è più elevata (∼ 0,95 per 1000). Ciò può essere spiegato da un denominatore relativamente costante con un numeratore variabile, che riflette la popolazione militare transitoria.
> Prevalenza di SST specificata
Il disturbo bipolare e l’IS/AL/INTS sono stati i meno comunemente diagnosticati nel periodo di tempo studiato (1,3% e 1,2%, rispettivamente) mentre il disturbo dell’adattamento e l’ADHD sono stati i più comunemente diagnosticati (7,4% e 7,6%, rispettivamente). Ancora una volta, queste prevalenze sono coerenti con le norme della popolazione riportate.
> Relazioni di prevalenza
La prevalenza di ciascuno dei TSM consultati era maggiore nei soggetti con diagnosi di ipertiroidismo rispetto a quelli senza. I rapporti di prevalenza variavano da 1,7 (ADHD) a 4,9 (disturbo bipolare).
È stato scoperto che il sesso è un modificatore dell’effetto per chi soffre di ansia, disturbo bipolare e depressione, con i maschi con diagnosi di ipertiroidismo che hanno maggiori probabilità di ricevere anche questa diagnosi di SMT rispetto alle donne con diagnosi di ipertiroidismo.
Pertanto, per queste condizioni sono stati presentati tassi di prevalenza stratificati. Il sesso non è stato né un modificatore degli effetti né un fattore di confondimento nel disturbo dell’adattamento, nell’ADHD o nell’IS/AL/INTS. Il maggiore aumento della prevalenza si è verificato nei beneficiari di sesso maschile con ipertiroidismo e disturbo bipolare (rapporto di prevalenza [PR] 6,7; IC 95% 5,1-8,9).
Non è stata riscontrata alcuna differenza nella prevalenza tra il sesso maschile e quello femminile per i pazienti con disturbo dell’adattamento, ADHD e IS/AL/INTS. È stata riscontrata una differenza significativa in base al sesso per i restanti TSM (ansia, disturbo bipolare e depressione).
> Momento della diagnosi
Per ciascuno dei TSM esaminati, ad eccezione di IS/AL/INTS, la diagnosi di salute mentale è stata più comunemente fatta prima della diagnosi di ipertiroidismo (P < 0,05), alla percentuale più alta di pazienti è stata diagnosticata l’ADHD prima di ricevere una diagnosi di ipertiroidismo (68,3%). Non è stata riscontrata alcuna differenza nel tempo necessario per IS/AL/INTS rispetto alla diagnosi di ipertiroidismo.
| Discussione |
Gli autori hanno trovato una chiara associazione tra la diagnosi di ipertiroidismo e ciascuno dei seguenti: IS/AL/INTS, depressione, disturbo bipolare, ansia, ADHD e disturbo dell’adattamento.
L’ipertiroidismo è stato diagnosticato più comunemente nelle donne (76,4% femmine; 23,6% maschi), il che è in linea con la letteratura che dimostra una predominanza femminile nell’ipertiroidismo.16
Ciascuna delle SMD descritte era anche più comune nelle donne, ad eccezione dell’ADHD. Inoltre, la proporzione relativa della popolazione in studio con ciascuno dei TSM descritti era simile agli standard riportati nella popolazione.
La letteratura attualmente disponibile, costituita principalmente da case report, evidenzia l’identificazione di TSM precedentemente riconosciuti nel contesto di una nuova patologia tiroidea.
Rispetto agli studi precedenti, questo studio aggiunge la forza di un ampio set di dati sui pazienti e la capacità di decifrare i tempi della diagnosi di salute mentale in relazione alla diagnosi di ipertiroidismo.
Tra i pazienti a cui è stato diagnosticato l’ipertiroidismo e 1 dei TSM elencati, lo studio degli autori ha rilevato che la diagnosi di ipertiroidismo si è verificata più comunemente dopo la diagnosi di salute mentale, ad eccezione di IS/AL/INTS.
Nello specifico, questo studio ha rilevato che IS/AL/INTS era quasi 5 volte più comune nei soggetti con diagnosi di ipertiroidismo rispetto a coloro a cui non era mai stato diagnosticato l’ipertiroidismo, supportando i risultati dei casi di studio esistenti.11,17
Questi casi di studio descrivevano pazienti che mostravano un comportamento suicidario prima della diagnosi di ipertiroidismo, corrispondenti al 40% dei pazienti nello studio degli autori che non avevano avuto una diagnosi di ipertiroidismo fino a dopo aver manifestato un comportamento suicidario. Questa è forse la scoperta più preoccupante degli autori.
È difficile sapere quando i sintomi di ipertiroidismo non diagnosticato hanno amplificato un SST già presente portando a suicidi o se la diagnosi di ipertiroidismo è stata angosciante per l’individuo al punto da considerare il suicidio.
Questa vecchia ipotesi potrebbe essere elaborata in futuro valutando i tassi di prevalenza di IS/AL/INTS in individui con altre malattie autoimmuni croniche. È anche possibile che in alcuni di questi individui si sia verificata una sovrapposizione di più di 1 SST a causa dell’ipertiroidismo.
Dal punto di vista dei ricercatori, prevenire IS/AL/INTS attraverso il rilevamento precoce e la diagnosi di concomitante SST e/o ipertiroidismo sarebbe il risultato più necessario da raggiungere.
Lo studio degli autori ha inoltre evidenziato che l’ADHD era 2 volte più comune nelle persone con diagnosi di ipertiroidismo rispetto a coloro a cui non era mai stato diagnosticato l’ipertiroidismo, con la maggior parte dei pazienti con diagnosi di ipertiroidismo dopo aver ricevuto una diagnosi di ADHD. Questo è importante perché, come evidenziato da uno studio, il mancato riconoscimento dell’ipertiroidismo può influire sull’efficacia del trattamento per disturbi come l’ADHD.4
Un’ulteriore considerazione è che molti dei farmaci usati per trattare i TSM possono influenzare l’asse tiroideo. Ad esempio, gli stimolanti, come il metilfenidato , possono causare una leggera diminuzione della tiroxina totale e libera. Tuttavia, è più probabile che queste anomalie di laboratorio portino a una diagnosi errata di ipotiroidismo (piuttosto che di ipertiroidismo).18
Il litio è stato associato allo sviluppo di gozzo, ipotiroidismo attraverso l’inibizione del rilascio dell’ormone tiroideo o ipertiroidismo dovuto a tiroidite o morbo di Graves . 19
Gli antidepressivi triciclici e l’antipsicotico fenotiazina hanno dimostrato un’associazione con l’ipotiroidismo sia in studi su animali che in vitro, un legame che è ipotizzato nell’uomo attraverso effetti sui sistemi noradrenergici e/o serotoninergici o attraverso l’induzione di ipotiroidismo autoimmune. , rispettivamente.20
La quetiapina è stata associata ad ipertiroidismo nella popolazione pediatrica, come descritto nei casi clinici danesi.21
È possibile, anche se non valutato, che l’esame della tiroide fosse eseguito più comunemente nei pazienti trattati con litio. Il disturbo bipolare è il disturbo di salute mentale per il quale il litio è più comunemente usato come trattamento.
Pertanto, è possibile che l’aumento del tasso di prevalenza del disturbo bipolare nei soggetti con diagnosi di ipertiroidismo sia in parte spiegato dall’aumento delle indagini sull’asse tiroideo in questa popolazione.
Ci sono ulteriori limitazioni di questo studio che dovrebbero essere considerate quando si interpretano i risultati. Innanzitutto, i dati vengono estratti dai codici di fatturazione all’interno delle cartelle cliniche. Pertanto, si sono affidati al fornitore medico iniziale per documentare adeguatamente la diagnosi corretta al momento giusto.
Ad esempio, come notato sopra, una diagnosi errata di ipertiroidismo potrebbe essere documentata se un fornitore includesse aumenti clinicamente insignificanti dei livelli di tiroxina o triiodotironina o riduzioni della stimolazione dell’ormone tiroideo oltre gli standard di laboratorio.
Tuttavia, i ricercatori hanno cercato di mitigare questo problema classificando i pazienti con ipertiroidismo solo se la diagnosi è stata fatta durante almeno 2 visite ambulatoriali separate o una volta come ricoverato. Inoltre, la diagnosi di ipertiroidismo avrebbe potuto essere ritardata se non fosse stata inizialmente considerata ed esaminata dal medico.
Ciò avrebbe un impatto sul tempo di diagnosi registrato. A causa della natura della codifica della Classificazione Internazionale delle Malattie, Nona Revisione e della Classificazione Internazionale delle Malattie , Decima Revisione , i ricercatori non sono stati in grado di distinguere la malattia di Graves da altre cause di ipertiroidismo.
I ricercatori di questo studio non sono stati in grado di rivedere manualmente ciascuna cartella clinica del paziente per determinare i dettagli relativi alla diagnosi o al tempo.
Pertanto, sia la veridicità della diagnosi stessa che il tempo sono soggetti a documentazione. Il campione di studio era inoltre limitato ai pazienti che avevano pieno accesso alle cure mediche nell’ambito delle polizze di assicurazione sanitaria militare.
Pertanto, i pazienti con limitazioni nell’accesso alle cure non sono stati inclusi in questo studio; tuttavia, questo dovrebbe essere un numero piccolo dato che i pazienti di questo sistema sanitario hanno una copertura sanitaria universale.
Il set di dati includeva un piccolo numero di individui il cui sesso era stato identificato come “mancante”, il che significa che il loro sesso non poteva essere identificato come maschio o femmina quando si valutava se il sesso influenzasse una particolare diagnosi. Inoltre, non è stata eseguita una revisione della farmacia per esaminare i farmaci assunti da ciascun paziente.
Pertanto, un’ulteriore limitazione è che gli effetti dei farmaci sulla tiroide non possono essere determinati dai dati degli autori. Un’altra potenziale limitazione da considerare è la possibilità di errori di verifica. Ad esempio, ai pazienti potrebbe essere stata diagnosticata la TSM a causa delle cure mediche che stavano già ricevendo al momento della diagnosi di ipertiroidismo.
La letteratura psichiatrica sottolinea l’importanza di escludere altre condizioni mediche prima di fare una diagnosi di salute mentale. Tuttavia, la ricerca degli autori suggerisce che potenzialmente sia le diagnosi di ipertiroidismo che quelle di salute mentale possono essere associate le une alle altre diagnosi di salute e non necessariamente escludersi a vicenda.
Gli autori dubitano che l’ipertiroidismo sia la causa dei disturbi mentali, anche se questo potrebbe certamente spiegare almeno in parte i risultati degli autori.
Esiste probabilmente una relazione multifattoriale che spiega questa associazione, inclusa ma non limitata alla sovrapposizione dei sintomi dell’ipertiroidismo e di molti degli SMT elencati che portano a una diagnosi errata o tardiva, a una nuova diagnosi medica come fattore scatenante di sintomi di salute mentale o a un problema biologico. processo (autoimmune o altro) che potrebbe portare alla TSM.
Sfortunatamente, a causa della natura retrospettiva e dei dati limitati ai codici di fatturazione, non sono stati in grado di descrivere gli obiettivi in modo sufficientemente granulare per rispondere a queste domande. Tuttavia, gli sforzi futuri dovrebbero essere diretti a spiegare l’associazione tra queste condizioni.
| Conclusioni |
Lo studio degli autori evidenzia l’aumento della prevalenza di TSM nei pazienti con diagnosi di ipertiroidismo nonché i tempi spesso ritardati della diagnosi di ipertiroidismo, aumentando l’importanza di un adeguato screening dei pazienti.
I medici dovrebbero cercare risorse da utilizzare durante i loro futuri incontri con pazienti con questi disturbi di salute mentale in modo da poter riconoscere e trattare meglio una potenziale diagnosi sovrapposta di ipertiroidismo.
I disturbi della tiroide dovrebbero essere presi in considerazione in un paziente che si presenta al proprio medico di base con uno screening positivo per ansia o depressione o sintomi suggestivi di un’altra diagnosi di salute mentale.
Ancora più importante, dato il riconoscimento dell’aumento del rischio di suicidio nei pazienti con ipertiroidismo, la ricerca futura dovrebbe essere diretta a determinare lo strumento di screening più efficace per riconoscere una potenziale diagnosi di salute mentale nei pazienti con ipertiroidismo.
