L’ obiettivo principale di questo articolo è fornire una descrizione clinica dell’identificazione delle forme di ipermobilità. Gli obiettivi secondari sono quelli di evidenziare la migliore ricerca attuale disponibile sui percorsi di riferimento e le implicazioni per la pratica clinica, al fine di evidenziare le linee guida per la ricerca futura. Il Consorzio Internazionale della Sindrome di Ehlers-Danlos sta lavorando per sviluppare linee guida per la gestione e la cura basate sull’evidenza.
| Prospettive storiche sull’ipermobilità articolare |
L’ipermobilità articolare (HA) fu riconosciuta come entità clinica da Ippocrate nel IV secolo a.C. C., dall’osservazione di esso nei lanciatori di peso o negli arcieri. La letteratura registra descrizioni simili dai contorsionisti ai musicisti. Verso la fine dell’Ottocento e l’inizio del Novecento queste descrizioni permisero di raccogliere segni e sintomi con caratteristiche diagnostiche.
Negli anni ’60, la sindrome da ipermobilità articolare (JHS) era definita come “la comparsa di sintomi in individui ipermobili altrimenti sani”. Il termine sindrome di Ehlers-Danlos (EDS) è stato attribuito al campo della genetica e della dermatologia, mentre il termine sindrome HA (HAS) è stato utilizzato nel campo della reumatologia .
Più recentemente, gli specialisti in questi campi hanno riconosciuto la sovrapposizione di queste condizioni, risultando in una terminologia concordata attribuita a diagnosi specifiche di Disturbo dello Spettro di Ipermobilità Generalizzata (G-SEH) e Sindrome da ipermobilità di Ehlers-Danlos (SHED).
| Definizioni attuali di ipermobilità, lassità e instabilità |
Sebbene usati in modo intercambiabile, i termini ipermobilità, lassità e instabilità articolare non sono sinonimi. Questo non è un fenomeno nuovo. Nel 1902, riferendo di un bambino con lussazione congenita dell’anca, Ochsner descrisse “ipermobilità delle teste di entrambi i femori e delle cosce”. È probabile che si riferisse al movimento fisiologico delle anche (ipermobilità) e al movimento accessorio delle teste femorali (lassità).
L’ipermobilità descrive la misura oggettiva di un’articolazione che si muove passivamente o attivamente attorno agli assi di movimento, oltre i normali limiti fisiologici. Un esempio è l’iperestensione o il piegamento del ginocchio. Le cause multidimensionali proposte dell’HA includono la morfologia/forma ossea osservata nella torsione omerale e femorale, l’aumento della superficie articolare e le restrizioni passive displastiche o eccessivamente cedevoli sul movimento articolare fisiologico.
La lassità descrive l’entità oggettiva di un’articolazione che si muove passivamente oltre i limiti normali durante il movimento accessorio (comunemente scorrimento e torsione) . Viene valutato mediante test manuali come il test di Lachman del ginocchio, del cassetto anteriore della caviglia o della spalla, o meccanicamente (p. es., il KT-3000, un dispositivo meccanico che misura lo spostamento tibiale per un carico imposto). I termini lassità e instabilità meccanica sono spesso usati in modo intercambiabile.
L’instabilità funzionale è un’autovalutazione soggettiva del paziente, descritta come sfiducia o insicurezza nei confronti della propria articolazione, anche in condizioni di scarsa forza. Potrebbero descrivere una sublussazione articolare, uno scivolamento fuori posto, un cedimento o una vera e propria lussazione. La misurazione dell’instabilità funzionale o della sfiducia articolare può essere valutata utilizzando un questionario.
In assenza di instabilità funzionale (quando la lussazione è evidente), qualsiasi segno di ipermobilità e lassità può essere clinicamente irrilevante e può addirittura essere vantaggioso . Un esempio potrebbe essere la ginnasta che mostra un range fisiologico estremo di movimento articolare (ipermobilità) e quando valutata formalmente mostra un movimento accessorio più ampio di quanto ci si potrebbe aspettare per la sua età e sesso (lassità).
Nonostante l’ipermobilità e la lassità, non riferiscono che le loro articolazioni sublussano o si dislocano durante le routine ginniche o le attività della vita quotidiana. Cioè, le loro articolazioni non sono instabili e non necessitano di essere “gestite” o medicalizzate .
Quando le articolazioni sono adeguatamente stabilizzate dal sistema attivo (muscoli e tendini), in presenza di un’adeguata propriocezione e cinestesia, tale da controllare il movimento fisiologico e accessorio, l’ insufficienza degli stabilizzatori passivi (fascia, legamenti e capsule articolari) viene dissimulata . . Le articolazioni colpite diventano sintomatiche (instabili) quando il sistema attivo fallisce , cosa che a volte si verifica dopo un infortunio o un decondizionamento.
| Ereditarietà e acquisizione dell’ipermobilità |
La presentazione e la distribuzione dell’HA varia ampiamente da individuo a individuo. Può essere presente in una singola articolazione (monoarticolare) o essere pauciarticolare o oligoarticolare (alcune articolazioni), poliarticolare (diverse articolazioni, spesso centrali o periferiche, negli arti superiori o inferiori) o HA generalizzato, presente in tutte e 4 le estremità e nello scheletro. assiale.
Queste forme di ipermobilità possono essere ereditate come un tratto normale senza variante genetica identificabile o come parte di una sindrome ereditaria, come l’EDS e altri disturbi ereditari del tessuto connettivo.
L’HA può anche essere acquisito attraverso traumi, malattie articolari o allenamento.
Ad esempio, è stato dimostrato che l’ampiezza di movimento della spalla di un giocatore di baseball è maggiore nel braccio dominante che nel braccio non dominante. L’HA può verificarsi anche bilateralmente, ad esempio in entrambe le ginocchia dove il range di estensione è maggiore e aumenta con l’allenamento. Esistono anche sottopopolazioni in cui l’AH appare con attività, come ballerini, musicisti, ginnasti e contorsionisti, in cui è prevista una maggiore prevalenza di AH generalizzata rispetto alla popolazione generale.
I determinanti sottostanti dell’AH generalizzata rimangono sconosciuti. Considerata la caratteristica che l’HA generalizzato presenta nelle famiglie , è sempre stato considerato un carattere autosomico dominante, molto probabilmente correlato ai geni che codificano per il collagene o ad un enzima che modifica il collagene.
Tuttavia, i geni candidati coinvolti nell’AH generalizzata sono più vicini all’AH che talvolta si presenta come segno di una malattia ereditaria del tessuto connettivo. Ad esempio, uno studio ha riportato che dal 5% al 10% degli adulti con EDS ipermobile mostrano livelli sierici più bassi di tenascina-X. Ciò ha ampliato il campo sui geni candidati responsabili, poiché la tenascina-X è una grande glicoproteina della matrice extracellulare, la prima proteina non collagenica identificata con l’HA diffuso in queste condizioni.
La fragilità del tessuto connettivo , il tessuto più abbondante nel corpo, può essere evidente nei tendini, nei setti, nella fascia, nei legamenti e nelle capsule articolari, a causa della carenza di proteine strutturali, come collagene , elastina, fibrillina e tenascina . Le persone con disturbi ereditari del tessuto connettivo di cause genetiche, come l’osteogenesi imperfetta e le condizioni neuromuscolari, hanno comunemente AH generalizzata.
Una comprensione più ampia dello spettro dell’HA generalizzata richiede altri segni, sintomi e condizioni di comorbidità. La complessa interazione tra le interazioni fisiologiche genetiche e funzionali di un individuo e le influenze ambientali contribuiscono alla sua presentazione fenotipica.
| Valutazioni tradizionali e nuove dell’ipermobilità articolare |
L’interesse per la misurazione clinica dell’HA è cresciuto a partire dagli anni ’60, quando Carter e Wilkinson pubblicarono uno strumento di valutazione. Questo strumento è stato adattato in tutto il mondo per includere altre articolazioni rilevanti per la popolazione specifica.
La scala Nicholas ha modificato questo strumento per lo screening dei calciatori e la scala Rotes-Querol ha considerato test aggiuntivi sulla mobilità della spalla, della colonna cervicale e della colonna lombare. Successivamente è stato sviluppato il punteggio Contompasis, che includeva un sistema di classificazione della mobilità più complesso, incorporando la caviglia, mentre la scala Hospital del Mar incorporava la rotazione del ginocchio e della spalla. Lo strumento più utilizzato oggi è il punteggio di Beighton.
Ricerche recenti hanno dimostrato che i gradi di ipermobilità variano e pertanto raccomandano punti di interruzione variabili per età, sesso e coorte di interesse, in base alla razza, all’occupazione, ecc. Recentemente sono stati sviluppati strumenti HA periferici più completi per fornire maggiori dettagli e indicazioni gestionali specifiche.
L’ Upper Limb Hypermobility Assessment Tool (ULHAT) e il Lower Limb Assessment Score3 sono test composti da 12 item che coprono le principali articolazioni degli arti superiori e inferiori, su più piani di movimento. Va notato che questi strumenti incorporano anche alcuni test di lassità (definiti test accessori passivi).
Ci sono alcuni punti da considerare quando si utilizzano le valutazioni dell’ipermobilità. Mentre i punteggi limite specifici per età e sesso sono stati determinati utilizzando il punteggio di Beighton, questo non è stato il caso per gli altri strumenti, né sono stati eseguiti test psicometrici per chiarire gli elementi chiave destinati a determinare l’ipermobilità degli arti. . Nonostante un’elevata correlazione di mobilità tra gli arti, è stato riportato che l’arto non dominante è più ipermobile di quello dominante e che ci sono differenze tra i lati dovute agli effetti dell’allenamento.
Il questionario in 5 parti è uno strumento di questionario self-report valido e affidabile che può essere utilizzato per misurare l’HA generalizzata negli adulti. Lo strumento è particolarmente utile negli adulti che hanno sperimentato una riduzione del range articolare correlata all’età e agli infortuni.
| Punti di forza e limiti |
Esistono strumenti progettati per valutare l’ampiezza del movimento articolare, la cui affidabilità è già stata valutata. Va notato che il punteggio Beighton è stato progettato per lo screening epidemiologico e non per uso clinico. Uno dei suoi vantaggi è che è veloce da eseguire e, quando la portata del giunto è equivoca, richiede un solo goniometro. Le limitazioni si riferiscono all’ampia distorsione degli arti superiori e all’incorporazione di un numero limitato di articolazioni poiché valuta il movimento su un unico piano, quello sagittale.
Forse la sua limitazione più importante è che non include le articolazioni che i pazienti descrivono più frequentemente come instabili, come la spalla, il piede, la caviglia e le articolazioni femoro-rotulee. Sebbene il questionario sull’ipermobilità in 5 parti abbia un’ottima sensibilità e specificità per identificare l’HA generalizzata, è stato convalidato solo negli adulti e non fornisce informazioni sulle singole articolazioni.
Il punteggio di valutazione degli arti inferiori sviluppato e convalidato più recentemente e l’ULHAT hanno il potenziale per fornire una visione più completa dell’estensione e dell’integrità articolare per informare ulteriori valutazioni della funzione e degli interventi.
Tuttavia, queste valutazioni multidimensionali richiedono procedure standardizzate, gestione specializzata e test psicometrici aggiuntivi. Questa conoscenza dei punti di forza e dei limiti della valutazione dovrebbe spingere i medici ad applicare lo strumento di valutazione più appropriato su misura per i segni e i sintomi presentati dal paziente.
| Considerazioni su età, sesso e razza |
Gli studi epidemiologici riportano ampie variazioni nella prevalenza dell’ipermobilità, a seconda del metodo di valutazione clinica, del punteggio limite utilizzato, della popolazione, della forma fisica, dell’età, del sesso e della razza. È stato riportato che la prevalenza dell’HA varia dal 5% al 40% nei bambini e dal 10% al 20% negli adulti. Indipendentemente da ciò, il prefisso “iper” significa che la misura non è “normale ”, dove normale rappresenta la media e i punteggi entro 2 SD per una popolazione, tenendo conto di età, sesso e razza.
Esiste una complessità significativa nella valutazione del range di movimento nei neonati e nei bambini. Il range di movimento articolare del neonato dipende dall’età gestazionale del neonato ed è difficile da valutare accuratamente a causa della mancanza di punti di riferimento ossei e della difficoltà nel determinare precisi piani di movimento.
Dopo i primi anni, i bambini hanno solitamente una mobilità articolare maggiore rispetto agli adulti. Le attuali valutazioni dell’AH generalizzata non sono state convalidate nei bambini di età <5 anni e, come tali, non possono essere utilizzate per identificare accuratamente l’AH generalizzata in questa fascia di età. Se sono disponibili norme specifiche per età, sesso e razza per le singole articolazioni, queste possono essere utilizzate solo per determinare l’ipermobilità nelle singole articolazioni nei bambini.
I bambini che presentano una maggiore mobilità in più articolazioni individuali, quindi queste possono essere identificate contemporaneamente. Nei bambini con sospetta HA generalizzata e con qualsiasi sintomo o preoccupazione potenzialmente associata presente durante gli anni pediatrici, si raccomanda il monitoraggio continuo del range articolare prima di etichettare con condizioni geneticamente non confermate correlate all’HA generalizzata.
Sebbene sia ben noto che la prevalenza dell’HA generalizzata diminuisce con l’età, non è chiaro quali bambini continueranno a mostrare l’HA generalizzata e quali “diventeranno più forti” dopo la pubertà.
L’AH è più comune nelle donne che negli uomini.
Sebbene in entrambi i sessi siano stati riportati trend simili legati all’età nell’AH, il declino della mobilità articolare dopo la pubertà è solitamente più pronunciato negli uomini. Le spiegazioni proposte per queste differenze legate al sesso includono, ma non sono limitate a, differenze ormonali, anatomiche e neuromuscolari.
Per quanto riguarda la variazione razziale dell’HA, diversi studi suggeriscono una maggiore prevalenza nelle persone di origine africana, asiatica e mediorientale, rispetto alle popolazioni bianche. È un peccato che la maggior parte degli studi sull’HA non riportino la razza dei partecipanti. La maggior parte di coloro che lo fanno menzionano una maggiore prevalenza nella razza bianca. Di conseguenza, non è possibile effettuare sottoanalisi per determinare l’effetto della razza sull’AH e sui relativi segni e sintomi.
| Presentazioni fenotipiche dell’ipermobilità articolare |
La maggior parte delle persone affette da HA rimangono asintomatiche per tutta la vita. Se presente in individui altrimenti sani, senza sintomi o complicazioni associati, questa ipermobilità è chiamata “ipermobilità articolare asintomatica”.
Quando l’ipermobilità è poliarticolare o generalizzata, questi individui spesso si descrivono come "doppi snodi" e possono intraprendere attività per le quali l’HA è un vantaggio, come la danza, la musica, la ginnastica e la contorsione.
La soglia sintomatica può essere raggiunta quando esistono molteplici fattori di rischio per l’insorgenza del dolore all’interno o in prossimità di un’articolazione ipermobile. Questi fattori includono debolezza muscolare, mobilità ridotta, lunghezza muscolotendinea insufficiente, ipertonicità muscolare in prossimità di un’articolazione ipermobile, obesità e schemi di movimento alterati. Se l’AH è presente in combinazione con dolore, (sub)lussazioni ricorrenti e disturbi da lesioni da uso eccessivo muscoloscheletrico, può essere classificato come "ipermobilità articolare sintomatica".
Nelle persone con sintomi di AH articolare sono stati segnalati una ridotta capacità funzionale, una minore forza isometrica, una strategia di attivazione muscolare non ottimale e una qualità del controllo della forza. Nonostante la crescente attenzione negli ultimi dieci anni, ricercatori e medici stanno ancora esplorando i determinanti che fanno sì che l’AH diventi sintomatica.
I sintomi dei pazienti ipermobili possono estendersi ben oltre i limiti del sistema muscolo-scheletrico.
Circa due terzi dei pazienti con AH sintomatica riportano anche diversi sintomi funzionali multisistemici, inclusi, ma non limitati a, disfunzione gastrointestinale, intolleranza ortostatica, sindrome da tachicardia posturale ortostatica, problemi uroginecologici, sintomi di attivazione dei mastociti, affaticamento fisico e cognitivo e ansia e depressione , costituendo una presentazione sindromica.
Attualmente esiste un’associazione tra AH generalizzata e molte di queste condizioni, ma non è noto se la stessa patologia sottostante determini alcune o tutte le caratteristiche multisistemiche riportate o se siano il risultato di altri fattori associati, come la mancanza di condizione . dolore fisico o cronico diffuso e stanchezza cronica, che sono sintomi aspecifici.
Alcune patogenesi proposte collegano l’AH ad altre condizioni multisistemiche. Ad esempio, l’intolleranza ortostatica può essere attribuita ad un aumento della compliance vascolare derivante da un’alterazione del tessuto connettivo o da una neuropatia periferica delle piccole fibre, mentre i disturbi gastrointestinali sono correlati a disfunzione/dismotilità autonomica, sensibilità interocettiva e/o allungamento alterato e funzione dei meccanorecettori intestinali. La patogenesi di un’associazione tra l’attivazione dei mastociti e l’HA non è stata ancora determinata.
I meccanismi alla base dei complessi stati dolorosi che possono essere osservati in quest’ultimo sottogruppo di individui ipermobili sono scarsamente compresi. Alcuni dei meccanismi proposti sono lesioni capsuloligamentose posteriori e altri tessuti molli insieme all’irritazione dei nervi periferici dovuta a compressione, allungamento o intrappolamento. Il profilo dei sintomi può variare ampiamente tra i pazienti, con un ampio spettro di gravità.
Se un paziente ipermobile presenta anche molteplici anomalie ortopediche e cutanee e fragilità vascolare e segnala molteplici segni di fragilità dei tessuti, è giustificato lo screening per una condizione ereditaria sottostante, per garantire cure mediche e follow-up adeguati e per evitare complicazioni più gravi. Esempi di tali patologie sono i disturbi ereditari del tessuto connettivo come la sindrome di Marfan, l’EDS, l’osteogenesi imperfetta e la sindrome di Stickler. Anche altri disturbi cromosomici, come la sindrome di Down, e disturbi metabolici come l’omocistinuria e l’iperlisinemia possono far parte della diagnosi differenziale.
Le caratteristiche che inducono il medico ad attribuire i segni ed i sintomi ad una sindrome ereditaria sono :
1. Fragilità dei tessuti, fragilità ossea (fratture ricorrenti) e/o fragilità dei tessuti (ernia addominale o prolasso della vescica, dell’utero o dell’intestino) o fragilità degli organi (rottura di organi cavi). La cosa più importante da riconoscere è la fragilità vascolare (facilità alla formazione di lividi, tendenza al sanguinamento, aneurismi vascolari, dilatazioni o dissezioni) associata alla sindrome di Marfan, all’EDS vascolare, all’aneurisma dell’aorta toracica familiare, ecc.
2. Fragilità cutanea e struttura cutanea alterata, pelle morbida con superficie vellutata, pelle elastica, pelle iperestensibile, cicatrici atrofiche, presenza di cicatrici multiple, guarigione ritardata della ferita, deiscenza della ferita, ecc.
3. Deformità ortopediche: deformità pettorale, piede torto congenito, bassa o alta statura, scoliosi congenita, displasia dell’anca e/o lussazioni congenite bilaterali dell’anca, aumento dell’apertura del braccio rispetto alla lunghezza, aracnodattilia, ecc.
| Disturbi dello spettro di ipermobilità generalizzata e sindrome di Ehlers-Danlos ipermobile |
Gli autori affermano che una terminologia diagnostica coerente e valutazioni standardizzate e convalidate sono importanti facilitatori per la ricerca, i trattamenti basati sull’evidenza e la comunicazione tra operatori sanitari e pazienti. Pertanto, hanno presentato la terminologia dell’ipermobilità, i diversi segni e sintomi dell’AH generalizzata e come valutarli. Questa esplorazione ha permesso loro di arrivare alle etichette diagnostiche attualmente adottate. Le precedenti diagnosi di sindrome HA o di tipi di EDS da ipermobilità, considerate essenzialmente la stessa condizione, sono state riviste nel 2017.
Da questa revisione è emerso che per le persone con HA non altrimenti classificate, il termine EDS ipermobile dovrebbe essere limitato a quelli con caratteristiche suggestive di un disturbo del tessuto connettivo sistemico e/o mendeliano.
Secondo uno studio sulle cartelle cliniche basate sulla popolazione del Galles, è probabile che la prevalenza della sindrome HA corrisponda a una combinazione di ciò che viene attualmente diagnosticato come EDS ipermobile e disturbo dello spettro di ipermobilità generalizzato. Questa prevalenza è stata calcolata in 1/500-600. Dei 13 tipi di EDS, l’ipermobile è il più comune e rappresenta oltre il 95% di tutti i motivi di consultazione in cliniche specializzate.
Le condizioni della sindrome HA generalizzata e dell’EDS ipermobile condividono molte caratteristiche cliniche, tra cui HA generalizzata, instabilità articolare e dolore cronico generalizzato, che sono tutti inclusi nei criteri per entrambe le diagnosi. Le nuove etichette diagnostiche di EDS ipermobile e sindrome HA generalizzata hanno causato una certa confusione tra ricercatori, medici e pazienti e, dal punto di vista della gestione dei sintomi, le due condizioni possono essere gestite in modo identico.
La gestione delle presentazioni di segni e sintomi multisistemici eterogenei deve essere personalizzata. Più rilevante per la gestione è che l’anamnesi approfondita e la valutazione clinica devono essere combinate con un ragionamento clinico altrettanto approfondito, informato sulle aspettative e sugli obiettivi del paziente.
Attualmente, i criteri diagnostici per l’EDS ipermobile non sono validi per l’uso nei bambini e negli adolescenti poiché presentano molteplici caratteristiche multisistemiche che comprendono il criterio 2 della classificazione del 2017 e non sono appropriati per la valutazione dell’infanzia. Ad esempio, una cicatrice atrofica non può essere osservata in un bambino piccolo che non ha subito una lesione cutanea, mentre l’affollamento dentale non può essere determinato in un bambino i cui denti permanenti non sono ancora spuntati.
Alla luce di queste difficoltà, per applicare i criteri attuali ai bambini, si prevede lo sviluppo di criteri pediatrici specifici, come quello portato avanti dal Gruppo di lavoro pediatrico del Consorzio internazionale sui disturbi dello spettro EDS e AH. Fino a quel momento, i bambini dovrebbero essere monitorati per documentare i cambiamenti nell’AH generalizzata e altre caratteristiche multisistemiche potenzialmente associate, fino al raggiungimento della maturità scheletrica, momento in cui la diagnosi viene etichettata come EDS ipermobile e può essere rivalutata utilizzando criteri diagnostici per gli adulti.
| Implicazioni cliniche e linee guida di ricerca |
L’eterogeneità dei risultati delle misurazioni riportati in letteratura ha ostacolato i tentativi di produrre linee guida per la valutazione clinica e la gestione. La EDS Society sta attualmente raccogliendo misure di autovalutazione e risultati oggettivi, comprese quelle appropriate per la valutazione dell’ipermobilità, e sta standardizzando il loro utilizzo in questa popolazione a livello globale.
Comunemente, l’AH è più asintomatica e sono garantiti solo la sorveglianza, l’identificazione e la gestione del rischio, la prevenzione di infortuni specifici per l’attività o il miglioramento delle prestazioni. Questa forma di ipermobilità non ha bisogno di essere medicalizzata.
In questi casi, il punteggio di Beighton funziona bene per lo screening. Tuttavia, in coloro che manifestano sintomi associati all’HA, è necessaria una valutazione più approfondita per determinare le articolazioni e i piani di movimento interessati insieme a valutazioni funzionali oggettive e specifiche del paziente, che consentiranno le migliori prestazioni . guida. Ad esempio, un paziente che descrive un’instabilità della spalla e mostra 3 test ULHAT della spalla positivi e dimostra carenze di movimento funzionale può essere gestito meglio con esercizi che migliorano la forza e il controllo su più di un piano anatomico.
Sebbene sia importante concentrarsi su una diagnosi, da un punto di vista clinico/gestionale, l’attenzione dovrebbe essere focalizzata sulla presentazione dei sintomi di ciascun paziente.
I pazienti con diagnosi di disturbo dello spettro AH generalizzato possono essere gestiti in modo inadeguato a causa della percezione che la loro condizione sia meno grave dell’EDS ipermobile. Infine, è garantita la ricerca futura per convalidare i criteri diagnostici. Il, self-report e misurazioni fisiche nella popolazione pediatrica.
| Conclusioni |
L’ipermobilità articolare si presenta in uno spettro che va da un fenomeno fisiologico asintomatico a un componente di una miriade complessa di presentazioni multisistemiche.
