Sta diventando sempre più chiaro che la sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) è ottimizzata per diffondersi ampiamente . Provoca una malattia lieve ma prolungata, le persone infette sono contagiose anche se minimamente sintomatiche o asintomatiche, il periodo di incubazione può estendersi oltre i 14 giorni e alcuni pazienti sembrano suscettibili alla reinfezione.
Questi fattori rendono inevitabile che i pazienti con sindromi virali respiratorie lievi o non specifiche introducano il virus negli ospedali, dando origine a cluster di infezioni nosocomiali.
I segni e i sintomi della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) sono in gran parte indistinguibili da quelli di altre infezioni da virus respiratori. Meno della metà dei pazienti con malattia confermata presenta febbre al momento della presentazione. La sensibilità di un singolo tampone nasofaringeo nelle prime fasi del decorso della malattia è solo del 70%. Esistono già numerose segnalazioni di diagnosi tardive che portano a trasmissioni nosocomiali.
Quanto sarà brutto?
Caratterizzare il tasso di morbilità di COVID-19 è impegnativo perché il rilevamento dei casi nelle prime fasi di un’epidemia è sbilanciato verso una malattia grave. Una prima serie riportava un tasso di mortalità del 15% .
Un’analisi successiva che includeva pazienti meno malati ha riportato un tasso di mortalità del 2,3% , ma questa è ancora probabilmente una sovrastima. I tassi di mortalità sono sostanzialmente inferiori all’esterno della provincia di Hubei, dove è iniziata l’epidemia (114 decessi tra 13.152 pazienti [0,9%] contro 2.986 decessi tra 67.707 pazienti [4,4%] all’8 marzo 2020).
Ciò è presumibilmente dovuto all’attenzione iniziale dell’Hubei sui pazienti gravemente malati, alle limitazioni nella capacità di test e assistenza della provincia e al passaggio di più tempo dall’inizio dell’epidemia nell’Hubei rispetto ad altre province, consentendo più tempo ai pazienti per dichiarare loro stessi. Inoltre, le attuali stime di mortalità rappresentano in minima parte i pazienti con infezioni lievi o asintomatiche, un aspetto importante di questa epidemia.
| Il rilevamento dei casi si concentra ancora principalmente sull’identificazione dei pazienti con febbre, tosse o respiro corto; Questo approccio porta a sottostimare il numero di persone infette, a sovrastimare il tasso di mortalità e a continuare a diffondere la malattia. |
Cosa possiamo fare per prevenire un’ulteriore diffusione dell’infezione?
Dobbiamo essere più aggressivi nel rilevamento dei casi.
La valutazione attuale si concentra ancora sull’identificazione dei pazienti con viaggi all’estero o contatti con casi noti. Entrambi i focolai non riflettono più lo stato attuale di questa epidemia, data la crescente evidenza di una diffusione comunitaria. Dobbiamo essere in grado di valutare i pazienti con sindromi più lievi, indipendentemente dalla storia di viaggi o contatti. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie hanno aggiornato i criteri delle “persone sotto indagine” per consentire ciò, ma c’è ancora una grave carenza di test disponibili.
Più in generale, tuttavia, il modo migliore per proteggere gli ospedali dal COVID-19 è rafforzare il nostro approccio ai virus respiratori di routine (cioè influenza, virus respiratorio sinciziale, parainfluenza, adenovirus, metapneumovirus umano e coronavirus “convenzionali”). "). Ciò migliorerà contemporaneamente l’assistenza ai pazienti attuali, renderà il lavoro più sicuro per i medici e aiuterà a prevenire l’incursione di COVID-19 nascosto negli ospedali.
Sottovalutiamo il contagio e la gravità dei virus respiratori di routine. Sottovalutiamo che dal 30% al 50% dei casi di polmonite acquisita in comunità sono causati da virus, che la trasmissione nosocomiale di virus respiratori è comune e che i virus respiratori “di routine” causano una sostanziale morbilità e mortalità che potrebbero non differire molto da quelle causate da SARS-CoV-2, una volta che si tiene conto del COVID-19 minimamente sintomatico.
I virus respiratori infettano milioni di persone ogni anno (circa il 10% della popolazione) e causano decine di migliaia di morti solo negli Stati Uniti. Possono causare polmonite grave, predisporre i pazienti alla superinfezione batterica ed esacerbare le condizioni cardiache e polmonari portando alla morte.
Tuttavia, la maggior parte degli ospedali gestisce passivamente i virus respiratori . Ci basiamo solo sulla segnaletica per scoraggiare dal visitare i visitatori con infezioni del tratto respiratorio superiore, isoliamo i pazienti nelle stanze private solo se risultano positivi al virus dell’influenza (anche se molti altri virus possono causare sindromi simil-influenzali altrettanto morbose), interrompiamo precauzioni nei pazienti con sindromi acute delle vie respiratorie se risultano negativi al test virale (sebbene i test virali abbiano una sensibilità variabile e imperfetta), riteniamo che le mascherine da sole costituiscano una protezione adeguata (sebbene i virus possano essere trasmessi attraverso fomiti e contatto oculare, oltre che orale e contatto con il naso) e tolleriamo che gli operatori sanitari vengano al lavoro con infezioni del tratto respiratorio superiore purché non siano febbrili.
Il nostro approccio tiepido ai virus respiratori endemici è fonte di danno per i nostri pazienti e ci espone a un rischio maggiore di infiltrazione di COVID-19.
Per causare un’epidemia nosocomiale , sarà necessario solo 1 paziente con COVID-19 occulto che sia ricoverato in ospedale, risulti negativo al virus dell’influenza e vengano prese precauzioni nonostante i sintomi respiratori persistenti. Oppure solo 1 visitatore con COVID-19 e sintomi respiratori lievi che ha libero accesso all’ospedale perché non dispone di una politica attiva di screening ed esclusione per i visitatori con sintomi respiratori. O solo 1 operatore sanitario infetto che decide di fare il soldato durante un turno nonostante il mal di gola e il naso che cola.
Dobbiamo essere più aggressivi riguardo all’igiene respiratoria e imporre restrizioni su pazienti, visitatori e operatori sanitari con sintomi lievi di infezione del tratto respiratorio superiore. Le possibili politiche da considerare includono:
1) Controllare tutti i visitatori per eventuali sintomi respiratori che potrebbero essere correlati a un virus, come febbre, mialgia, faringite, rinorrea e tosse, ed escluderli dalla visita finché non stanno meglio.
2) Limitare il lavoro degli operatori sanitari se presentano sintomi delle vie respiratorie superiori, anche in assenza di febbre.
3) Screening di tutti i pazienti, test per tutti i virus respiratori (incluso SARS-CoV-2) in quelli con risultati positivi allo screening indipendentemente dalla gravità della malattia e uso di precauzioni (stanze individuali, precauzioni da contatto, precauzioni per goccioline e protezione degli occhi) per pazienti con sindromi respiratorie per la durata dei sintomi, indipendentemente dai risultati dei test virali.
Un vantaggio collaterale è che se a un paziente viene successivamente diagnosticato il COVID-19, il personale che ha utilizzato queste precauzioni sarà considerato minimamente esposto e potrà continuare a lavorare.
Nessuna di queste misure sarà facile. Limitare i visitatori sarà psicologicamente difficile per i pazienti e i loro cari, mantenere le precauzioni respiratorie per tutta la durata dei sintomi dei pazienti esaurirà le scorte in tutti gli ospedali e la capacità dei posti letto negli ospedali che si affidano a stanze condivise e impedirà che gli operatori sanitari con malattie lievi possano compromettere personale. Ma se siamo sinceri riguardo alla morbilità e alla mortalità di tutti i virus respiratori, compreso il SARS-CoV-2, questa è la cosa migliore che possiamo fare per i nostri pazienti e colleghi, indipendentemente dal COVID-19.
