Opinione e proposta
Dott. Felipe Inserra, Walter Manucha, Carlos Tajer, Leon Ferder
L’infezione da coronavirus genera un maggior rischio di complicanze e mortalità nei pazienti anziani, ipertesi, diabetici o con pregresse patologie cardiorespiratorie. Dai primi resoconti sull’evoluzione dei pazienti in Cina, Paese d’origine dell’epidemia, si è osservato che i pazienti con le condizioni cliniche precedentemente menzionate avevano 3 o 4 volte più sintomi respiratori, ricoveri e mortalità rispetto a quelli che non ce l’avevano. . hanno presentato. ,
L’ipertensione era un fattore di rischio che ha portato a diverse speculazioni. Una pubblicazione sul British Medical Journal ha proposto, sulla base di una ricerca di base, l’ipotesi che i farmaci che bloccano il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), gli ACEI e gli ARB, avrebbero potuto essere un fattore di rischio per i pazienti che hanno contratto il COVID. -19, dato il suo meccanismo d’azione, aumenta la produzione dell’enzima 2 di conversione dell’angiotensina (ACE2).
Il lavoro sperimentale ha dimostrato in modo affidabile che l’uso di questi farmaci aumenta i livelli di ACE2. ACE2 è il recettore a cui i coronavirus, sia SARS CoV che SARS Cov2 (COVID-19), si legano per entrare nella cellula. , . La questione sollevata dagli autori e riaffermata in un editoriale più recente è che l’aumento di ACE2 aumenterebbe la carica virale, il che spiegherebbe la maggiore morbilità e mortalità.
Le informazioni provenienti dai primi rapporti provenienti dalla Cina non riportano se i pazienti abbiano ricevuto farmaci che bloccano il RAAS e la loro relazione con l’evoluzione clinica. Tuttavia, non ci sono dati che mostrino la causalità tra un aumento di ACE2 e un aumento della mortalità da COVID-19. Il lavoro non descrive come i pazienti assumevano ACEI o ARB e, sulla base di informazioni indirette, si presume che solo 1/3 di loro seguisse questi trattamenti; Né il lavoro dimostra che l’ipertensione o il diabete fossero predittori di rischio indipendenti.
Le società scientifiche internazionali, anche nel nostro Paese legate a questo tema (SAHA, SAC, FAC) hanno convenuto che ad oggi non esistono evidenze che suggeriscano di modificare i trattamenti che bloccano il RAAS nei pazienti, e che la loro sospensione è un rischio molto alto.
Altri autori hanno proposto una visione diversa, con l’ipotesi di una possibile azione protettiva dei bloccanti RAAS nell’infezione da COVID-19. . Sono già stati registrati due studi clinici che valuteranno l’azione del losartan sull’evoluzione dell’infezione virale, ma non sono ancora iniziati. (Clinicaltrials.gov #NCT04312009 e #NCT04311177).
La base per l’ipotesi dell’utilità dei bloccanti RAAS deriva dal fatto che il virus COVID-19 entra nella cellula legandosi ai recettori ACE2 e ne diminuisce i livelli intracellulari. L’ACE2, a differenza dell’ACE classico, degrada l’angiotensina II, quindi la riduzione indotta dal virus accentua l’azione patogena dell’angiotensina II a livello polmonare. I livelli di ACE2 esercitano un livello protettivo del parenchima polmonare.
Esistono ulteriori prove che livelli più elevati di ACE2 a livello del tessuto polmonare sono rilevanti nel processo di difesa contro le infezioni virali respiratorie, poiché attenuano il massiccio rilascio di citochine e il conseguente infiltrato infiammatorio generalizzato che porta a gravi complicanze respiratorie. L’iniziale suggerimento di sospendere i farmaci che bloccano il RAAS può quindi rappresentare una strategia controproducente per l’evoluzione del paziente, non solo destabilizzando i livelli pressori in un momento clinico complesso ma anche attraverso la possibilità di eliminare il fattore protettivo dell’aumento della pressione arteriosa. RCT2 sulla patogenesi del COVID-19 a livello polmonare.
Tanto che è stato sviluppato un protocollo per la somministrazione di ACE2 umano ricombinante solubile (Clinicaltrials.gov #NCT04287686) con l’obiettivo che agendo come una sorta di recettore circolante possa funzionare intrappolando i virus e la sua somministrazione in pazienti con COVID-19 possa contribuire ad attenuare la malattia, riducendo le complicanze respiratorie e salvando loro la vita. Era in fase di valutazione da parte della FDA, ma il 17 marzo è stato ritirato prima che iniziasse il reclutamento.
La vitamina D e il sistema renina-angiotensina
Un altro modo per controbilanciare il RAAS, in particolare l’ACE2, è attraverso la somministrazione di dosi adeguate di vitamina D.
Pertanto, i livelli più alti di una delle due parti sono inversamente associati ai livelli più bassi dell’altra. Esistono numerose prove che la somministrazione di vitamina D attenua l’attività RAAS a livello circolante, ma soprattutto a livello tissutale e intracellulare. In questo modo si attenua la cascata infiammatoria favorita dalla maggiore attività dei RAAS.
La vitamina D riduce l’attività dell’ACE e aumenta l’attività dell’ACE2, che ha un effetto protettivo a livello polmonare, ripristinando l’equilibrio ACE/ACE2. Ripristinare questo equilibrio attraverso la somministrazione di vitamina D sembra fondamentale per ridurre gli eventi respiratori nei modelli sperimentali.
Bassi livelli di vitamina D sono associati ad un aumento delle infezioni respiratorie e in studi clinici controllati la somministrazione di vitamina D ha esercitato un effetto protettivo contro le infezioni anche in pazienti senza patologia o con malattia polmonare cronica ostruttiva.
Sono stati pubblicati diversi studi e la loro revisione sistematica attraverso meta-analisi e la maggior parte di essi riporta benefici nella riduzione dei sintomi respiratori, in molti di essi con l’integrazione orale di vitamina D. Recentemente sono stati segnalati potenziali benefici anche nelle infezioni da virus Dengue.
Di fronte a questa devastante epidemia per la quale mancano cure efficaci, proponiamo di esplorare il potenziale effetto protettivo di elevate dosi giornaliere di vitamina D, che possono aumentarne rapidamente i livelli nel sangue e nei tessuti, con l’intento di controbilanciare il RAAS e migliorare così la salute. Infezione da COVID-19 e sue complicanze respiratorie.
L’ idea centrale della proposta di somministrare vitamina D alla popolazione generale, in particolare a quella più esposta al raggiungimento di innalzamenti dei livelli ematici e tissutali di vitamina D, può generare un equilibrio favorevole di alcuni componenti del RAAS e anche dei suoi stessi anti -effetto infiammatorio. Riteniamo che questa strategia di popolazione possa fornire qualche alternativa benefica nella difesa contro il virus praticamente senza effetti avversi, come è stato dimostrato nella revisione di oltre 76.000 pazienti inclusi in studi controllati con somministrazione di vitamina D.
Un’altra alternativa su cui stiamo lavorando è lo sviluppo di protocolli controllati con diversi contesti di persone a rischio o già infette, valutando aspetti fisiopatologici ed eventi clinici.
Non è una cura che possa uccidere i virus, né è il vaccino sognato che possa prevenire il contagio.
Ma l’apporto di vitamina D può migliorare le condizioni dei pazienti affinché possano difendersi con maggiori probabilità dal Covid-19 e forse anche dalla dengue e da altri virus.
Mentre finivamo di scrivere l’articolo, ci siamo resi conto che fortunatamente non siamo gli unici a pensare in questa direzione; C’è un lavoro inviato nelle ultime ore per la pubblicazione, ma anche suggerimenti del Ministero della Salute inglese ed editoriali di grande impatto sui media internazionali che suggeriscono questa alternativa.
Dosaggio Se questa strategia fosse intrapresa, una possibile dose per aumentare rapidamente i livelli di vitamina D nel sangue sarebbe:
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| L’intenzione di condividere questa idea con gli operatori sanitari del nostro Paese è quella di avviare un rapido dibattito che ci permetta di consolidare la raccomandazione o contribuire a intraprendere senza indugi studi con questa ipotesi. |
