| Résumé |
Le prurit urémique est l’un des symptômes les plus courants et les plus gênants chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale. La plupart des patients atteints de prurit urémique connaissent une évolution prolongée et récurrente et une détérioration significative de leur qualité de vie.
La physiopathologie du prurit urémique n’est pas complètement comprise. Une interaction complexe entre la biologie cutanée et les systèmes nerveux et immunitaire a été impliquée, impliquant plusieurs médiateurs inflammatoires, neurotransmetteurs et opioïdes.
Les résultats du traitement du prurit urémique sont souvent peu satisfaisants. Les essais cliniques ont été pour la plupart à petite échelle et ont rapporté des résultats incohérents.
Des preuves récentes montrent que les gabapentinoïdes, la nalfurafine et la diphélikephaline sont efficaces pour soulager le prurit urémique chez les patients hémodialysés.
Cette revue donne un aperçu de l’épidémiologie et des mécanismes proposés du prurit urémique, puis met en évidence les manifestations et l’approche clinique du prurit urémique. Les données probantes actuelles concernant les options de traitement sont également décrites, notamment les traitements topiques, le traitement de la maladie sous-jacente, la photothérapie et les traitements systémiques.
Avec une meilleure compréhension du prurit urémique, davantage d’options thérapeutiques peuvent être attendues dans un avenir proche.
Le prurit urémique est l’une des affections comorbides les plus courantes et les plus pénibles chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) et survient également chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC).
Le prurit urémique affecte de manière significative plusieurs aspects de la qualité de vie, notamment l’humeur, le sommeil et les relations sociales, et est souvent réfractaire au traitement. De plus, chez les patients atteints d’IRT, une intensité de prurit plus élevée est associée à une pire survie des patients et à davantage d’échecs de la technique de dialyse péritonéale (DP).
Dans cette revue, nous résumons les connaissances actuelles sur l’épidémiologie, la physiopathologie, la présentation clinique, l’approche clinique et le traitement du prurit urémique.
En raison des différentes définitions du prurit urémique utilisées dans la littérature, nous avons défini le prurit urémique comme des symptômes de prurit chronique secondaires à une diminution de la fonction rénale.
Les articles rapportant des études sur le prurit secondaire à l’IRT ou à l’IRC ont été examinés. Pour la physiopathologie et le traitement d’autres maladies prurigineuses, nous renvoyons les lecteurs à d’autres articles de revue.
| Épidémiologie |
La prévalence du prurit urémique varie selon le pays, la modalité de dialyse, l’unité de dialyse et la population étudiée.
Le prurit urémique touche 25 à 62 % des patients sous DP et 38 à 84 % des patients sous hémodialyse (HD).
Dans une enquête internationale menée entre 1996 et 2015, la prévalence du prurit urémique gênant chez les patients MH a progressivement diminué, passant de 28 % à 18 %. Cependant, les comparaisons entre les patients HD et les patients MP concernant la prévalence et la gravité du prurit urémique restent incohérentes.
| Physiopathologie |
La physiopathologie du prurit urémique n’est pas complètement élucidée. Le long de la voie sensorielle des démangeaisons , les origines proposées ont été classées comme suit :
1) pruritoceptif : induit par des agents pruritogènes de la peau, par exemple une dermatite allergique de contact ;
2) neuropathique : résultant d’une pathologie de la voie de conduction afférente du système nerveux central et périphérique, par exemple liée à la sclérose en plaques ;
3) neurogène : provenant du système nerveux sans lésion neuronale, par exemple prurit induit par les opioïdes ;
4) psychogène : dû à des causes psychiatriques et psychosomatiques sans problèmes organiques, par exemple parasitophobie .
Le mécanisme du prurit urémique peut impliquer des interactions complexes provenant de plusieurs origines proposées.
L’humidité de la peau est plus faible chez les patients dialysés et la peau sèche est très fréquente chez les patients souffrant de prurit urémique.
Les patients dialysés présentant un prurit urémique ont montré des niveaux d’hydratation de la couche cornée inférieurs à ceux des patients sans prurit, tandis que certaines études n’ont trouvé aucune association entre le prurit et l’hydratation de la peau ou la perte d’eau transépidermique. Il n’est pas clair s’il y a davantage de mastocytes dans la peau des patients présentant un prurit urémique.
Certaines études ont rapporté que le nombre de mastocytes dermiques chez les patients MH est significativement plus élevé que celui des témoins sains, tandis qu’un autre rapport n’a montré aucune relation entre l’étendue du prurit, le nombre de mastocytes dans la peau ou le niveau d’histamine plasmatique. . chez les patients dialysés.
Les ions divalents, les produits phosphatés de calcium, l’hyperparathyroïdie et la neuropathie urémique ont également été impliqués dans le prurit urémique.
Les résultats de notre étude précédente et ceux d’autres chercheurs ont identifié l’adéquation de la dialyse comme un prédicteur indépendant de la gravité du prurit chez les patients MH, ce qui suggère que l’élimination des substances pruritogènes pourrait influencer la gravité du prurit.
La dérégulation immunitaire joue un rôle fondamental dans la physiopathologie du prurit urémique. Comparés aux patients sans prurit, ceux souffrant de prurit urémique présentent des taux plus élevés de protéine C-réactive et de plusieurs médiateurs inflammatoires, tels que l’histamine, l’interleukine (IL)-2 et l’IL-6.
Il a été rapporté que la morphine déclenche des démangeaisons, ce qui suggère que le système opioïde est impliqué dans le mécanisme du prurit urémique. De plus, un agoniste sélectif des récepteurs κ-opioïdes restreints à la périphérie a montré un effet antiprurigineux significatif dans un essai récent mené auprès de patients MH.
| Présentation clinique |
Les patients souffrant de prurit urémique ressentent souvent des démangeaisons quotidiennes ou presque. Le prurit peut affecter toutes les zones du corps, affectant plus de 25 % de la surface corporelle chez plus de la moitié des patients présentant un prurit urémique.
L’évolution est fluctuante et prolongée, durant généralement plus d’un an.
Les patients présentant un prurit urémique présentent souvent un prurit en l’absence d’éruption cutanée primaire. Cependant, le cercle vicieux des démangeaisons et des comportements de grattage peut entraîner des modifications cutanées secondaires, telles que des excoriations, un prurigo nodulaire, un lichen simplex ou un eczéma non spécifique.
| Approche clinique |
La première étape pour contrôler les démangeaisons chez les patients présentant une fonction rénale réduite est un diagnostic précis. En plus du prurit urémique, les patients dialysés et atteints d’IRC peuvent présenter plusieurs maladies cutanées prurigineuses, telles que la gale, la dermatite atopique et les allergies médicamenteuses.
Des antécédents médicaux détaillés et un examen cutané sont cruciaux pour un diagnostic correct. Des causes autres que le prurit urémique doivent être envisagées si des démangeaisons cutanées sont survenues avant l’apparition d’une maladie rénale.
Si le prurit est limité à des zones localisées ou s’exacerbe sur une courte période, les expositions ou les facteurs aggravants doivent être évalués.
Un examen attentif des antécédents médicamenteux du patient peut exclure un prurit ou des réactions d’hypersensibilité liées au médicament. Si l’examen cutané révèle des éruptions cutanées primaires, telles que des papules, des éruptions morbilliformes ou des bulles, d’autres maladies dermatologiques doivent être incluses dans le diagnostic différentiel.
Une biopsie cutanée n’est généralement pas nécessaire pour le diagnostic de prurit urémique. Des études de laboratoire et d’imagerie peuvent être envisagées chez les patients présentant des manifestations suggérant d’autres causes de démangeaisons cutanées, telles qu’une hyperthyroïdie ou un lymphome cutané à cellules T.
| Traitements |
Le prurit urémique est souvent réfractaire à plusieurs traitements. Cependant, de nombreuses études sur le traitement du prurit urémique ces dernières années ont mis en lumière cette maladie incurable.
| Traitements topiques |
> Hydratants
Un pourcentage élevé de patients souffrant de prurit urémique ont la peau sèche. Le maintien d’une hydratation adéquate de la peau est la pierre angulaire du traitement antiprurigineux.
Dans une étude non contrôlée, 16 des 21 patients dialysés souffrant de prurit urémique ont signalé une réduction de la gravité du prurit après 1 semaine d’utilisation régulière d’émollients.
> Stéroïdes
Environ 10 % des médecins prescrivent des stéroïdes topiques comme traitement de première intention du prurit urémique chez les patients atteints de MH, mais aucun essai n’a évalué leur efficacité.
Comme la microinflammation joue un rôle important dans la pathogenèse du prurit urémique, les stéroïdes topiques peuvent avoir des effets antiprurigineux contre le prurit urémique, en particulier dans les zones cutanées présentant un eczéma secondaire induit par le grattage ou une inflammation manifeste. Cependant, étant donné que le prurit urémique affecte généralement un pourcentage important de la surface corporelle, l’utilisation de stéroïdes topiques puissants sur de grandes zones de peau peut entraîner une absorption systémique et des effets cutanés indésirables, tels qu’une atrophie cutanée et une folliculite.
Les stéroïdes topiques doivent être prescrits avec prudence et les patients doivent être informés de la manière de les utiliser correctement.
> Capsaïcine
La capsaïcine, le composé actif des piments , épuise la substance neuropeptidique P des terminaisons nerveuses sensorielles de la peau et bloque la conduction de la douleur et des démangeaisons.
La capsaïcine topique a été utilisée pour soulager le prurit, en particulier dans les états de prurit neuropathique, tels que le prurit postherpétique, le prurit brachioradial et la notalgie paresthésique.
Deux essais contrôlés (ECR) randomisés et croisés en double aveugle portant sur des patients MH ont montré que la crème à la capsaïcine à 0,025 % était significativement plus efficace pour soulager le prurit urémique que le placebo. Les effets secondaires courants sont des brûlures locales, des picotements et un érythème au site d’application.
> Inhibiteurs de la calcineurine
Les inhibiteurs topiques de la calcineurine, notamment le tacrolimus et le pimécrolimus, inhibent sélectivement la calcineurine et empêchent donc la transcription de l’IL-2 et d’autres cytokines dans les cellules T.
Les inhibiteurs topiques de la calcineurine ont été utilisés dans les troubles inflammatoires de la peau.
Dans une étude non contrôlée portant sur 25 patients dialysés, Kuypers et al. ont montré que la pommade au tacrolimus réduisait significativement la gravité du prurit urémique après 6 semaines. Cependant, dans un ECR en double aveugle de 4 semaines portant sur 22 patients MH, Duque et al. ont montré qu’une pommade de tacrolimus à 0,1 % n’était pas plus efficace qu’un placebo pour soulager le prurit urémique.
> Pramoxine
La pramoxine est un anesthésique local topique ayant un effet antiprurigineux potentiel qui interfère avec la transmission des impulsions le long des fibres nerveuses sensorielles.
Dans un ECR en double aveugle portant sur 28 patients MH, Young et al. ont rapporté qu’une lotion contenant 1% de pramoxine était plus efficace que la lotion témoin pour réduire l’intensité du prurit urémique.
> Acide gamma-linolénique
L’acide gamma-linolénique est un acide gras essentiel présent dans certaines huiles de graines de plantes qui procure un soulagement potentiel des démangeaisons grâce à des effets anti-inflammatoires ou immunorégulateurs locaux.
Dans un ECR croisé en double aveugle portant sur 17 patients dialysés, Chen et al. ont montré qu’une crème contenant 2,2 % d’acide gamma-linolénique était plus efficace que la crème témoin pour soulager le prurit urémique.
> Cannabinoïdes
Les cannabinoïdes sont des composés chimiques dérivés du cannabis et ont un potentiel thérapeutique dans plusieurs maladies, notamment le prurit chronique.
Dans une étude non contrôlée portant sur 23 patients MH, une crème topique contenant des endocannabinoïdes (N-acétyléthanolamine et N-palmitoyléthanolamine) a complètement éliminé le prurit chez 38,1 % des patients et a réduit de manière significative la xérose après 3 semaines de traitement.
| Traitement de la maladie sous-jacente |
> Optimisation de la dose et des modalités de dialyse
L’optimisation de la dose de dialyse et l’augmentation de la clairance des molécules intermédiaires pourraient éliminer davantage de substances pruritogènes et diminuer la sévérité du prurit ; cependant, il n’existe pas d’objectif standard de dialyse ni de modalité de dialyse pour les symptômes de prurit.
Dans une étude d’intervention portant sur 22 patients MH atteints de prurit urémique, Hiroshige et al. ont rapporté que 78 % des patients présentaient une réduction significative de la sévérité du prurit après avoir augmenté Kt/V (l’évaluation de la dose de dialyse) de 1,08 à 1,19, tandis que seulement 8 % des patients qui restaient sous la même dose de dialyse présentaient une réduction de la sévérité du prurit.
Dans notre étude de cohorte de 5 ans portant sur 111 patients HD, nous avons constaté qu’un Kt/V cible ≥ 1,5, légèrement supérieur à la norme ≥ 1,4, réduisait l’intensité du prurit urémique.
Dans une autre étude de cohorte de 2 ans portant sur 85 patients atteints de MP, nous avons constaté qu’un Kt/V total hebdomadaire ≥1,88, supérieur à la norme ≥1,7, était associé à une intensité plus faible du prurit urémique.
> Contrôle de l’hyperparathyroïdie
Dans une série de cas de 37 patients dialysés présentant un prurit urémique et une hyperparathyroïdie, Chou et al. ont trouvé une intensité de prurit significativement réduite une semaine après la parathyroïdectomie.
Dans un ECR ouvert de 36 semaines portant sur 82 patients MH atteints d’hyperparathyroïdie, El-Shafey et al. ont rapporté un meilleur soulagement de la sévérité du prurit chez les patients recevant du cinacalcet, un récepteur sensible au calcium qui cible les calcimimétiques dans les cellules parathyroïdiennes, par rapport à ceux recevant un traitement conventionnel à base de vitamine D et de chélateurs de phosphate.
Actuellement, la parathyroïdectomie ou le cinacalcet ne doivent être envisagés qu’en fonction de la gravité de l’hyperparathyroïdie et non comme traitement standard du prurit urémique.
> Greffe de rein
Une transplantation rénale réussie devrait être capable de guérir le prurit urémique, car une greffe de rein fonctionnelle atténue l’état urémique. Cependant, un nombre considérable de greffés rénaux présentant une bonne fonction du greffon souffrent encore de prurit chronique.
> Photothérapie
La photothérapie ultraviolette (UV) est efficace pour plusieurs affections cutanées et est mieux tolérée que de nombreux traitements systémiques.
Dans un ECR de 4 semaines portant sur des patients MH présentant un prurit intraitable, la photothérapie UVB à large bande a montré de meilleurs effets antiprurigineux que la photothérapie UVA. Malgré les inquiétudes concernant la photocarcinogenèse, il n’a pas été rapporté que la photothérapie UVB augmente le risque de cancer de la peau autre que le mélanome et de mélanome cutané chez les patients présentant un prurit urémique.
| Traitements systémiques |
> Gabapentinoïdes
Les gabapentinoïdes, y compris la gabapentine et la prégabaline, se lient aux canaux calciques voltage-dépendants pour diminuer la libération de neurotransmetteurs et sont utilisés pour le traitement de la névralgie postherpétique, de la douleur neuropathique et de la fibromyalgie.
Dans une méta-analyse de cinq ECR portant sur 297 patients sous HD, il y avait un bénéfice significatif en faveur des gabapentinoïdes par rapport au placebo dans la réduction du degré de prurit urémique. De plus, une méta-analyse de cinq ECR portant sur 220 patients MH a montré une meilleure réduction de l’intensité du prurit chez les utilisateurs de gabapentinoïdes que chez les utilisateurs d’antihistaminiques.
Dans un ECR en simple aveugle portant sur 90 patients MH, la prégabaline s’est avérée plus efficace que la doxépine pour réduire la gravité du prurit urémique. Dans un ECR croisé portant sur 50 patients MH, la gabapentine et la prégabaline ont montré des effets antiprurigineux similaires. La somnolence et les étourdissements sont des effets indésirables courants des gabapentinoïdes et un ajustement posologique est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale.
> Antagonistes et agonistes des opioïdes
Les récepteurs centraux μ-opioïdes sont impliqués dans le traitement de la sensation de démangeaison, et l’activation des récepteurs centraux κ-opioïdes s’oppose au processus de développement des démangeaisons médié par les récepteurs μ-opioïdes. Par conséquent, les antagonistes des récepteurs μ-opioïdes et les agonistes des récepteurs κ-opioïdes ont été utilisés dans le traitement des maladies cutanées prurigineuses, telles que le prurigo nodulaire, le prurit cholestatique et le prurit urémique.
Des ECR en double aveugle sur l’effet antiprurigineux de la naltrexone, un antagoniste des récepteurs μ-opioïdes, ont montré des résultats contradictoires chez les patients dialysés. Dans un ECR croisé portant sur 15 patients MH, Peer et al. ont montré que l’utilisation de 50 mg de naltrexone par jour pendant 1 semaine améliorait significativement le prurit urémique par rapport au placebo.
> Antihistaminiques, stabilisateurs de mastocytes et antagonistes des récepteurs des leucotriènes
Les antihistaminiques oraux sont les médicaments les plus fréquemment prescrits contre le prurit urémique, mais peu d’essais ont évalué leur efficacité sur le prurit urémique.
Dans une étude non contrôlée menée auprès de cinq patients MH présentant un prurit urémique sévère, tous les patients ont présenté une réduction significative de l’intensité du prurit après avoir reçu du kétotifène pendant 8 semaines.
Dans un ECR en double aveugle de 8 semaines portant sur 62 patients MH souffrant de prurit, la cromoline sodique a montré une réduction plus importante de la gravité du prurit que le placebo.
Dans un ECR en double aveugle portant sur 80 patients HD présentant un prurit chronique, la réduction de la gravité du prurit était plus importante chez les patients ayant reçu du montélukast pendant 30 jours que chez ceux ayant reçu un placebo.
> Charbon actif oral
Le charbon actif est utilisé comme adsorbant intestinal non sélectif pour certains types de poisons. Un premier ECR croisé en double aveugle portant sur 11 patients a montré que 6 g de charbon actif oral pris quotidiennement pendant 8 semaines étaient plus efficaces pour soulager le prurit et résoudre les lésions cutanées induites par les égratignures que le dextrose placebo.
Il a été rapporté que l’AST-120, un adsorbant oral au charbon actif utilisé pour traiter les symptômes urémiques et retarder le début de la dialyse, soulageait le prurit chez les patients MH présentant un prurit généralisé. Les symptômes gastro-intestinaux, tels que la constipation, les nausées et les ballonnements, sont des effets secondaires du charbon actif oral.
> Cholestyramine
La cholestyramine est une résine non résorbable utilisée pour le traitement de l’hyperlipidémie et du prurit chez les patients atteints d’une maladie hépatique chronique et d’une obstruction biliaire.
Dans un premier ECR en double aveugle portant sur 10 patients MH, Silverberg et al. ont démontré que le prurit urémique s’est amélioré de manière significative chez quatre patients sur cinq utilisant 5 g de cholestyramine deux fois par jour, contre une amélioration chez seulement un patient sur cinq dans le groupe placebo.
> Produits Bio
L’IL-31 sérique est positivement associée au prurit et peut jouer un rôle critique dans le prurit urémique.
Il a été démontré que le némolizumab, un anticorps dirigé contre le récepteur A de l’IL-31, réduit la gravité du prurit chez les patients atteints de dermatite atopique. Cependant, un ECR de phase II en double aveugle comparant le némolizumab à un placebo n’a montré aucune différence significative dans l’intensité du prurit chez les patients MH présentant un prurit urémique.
Le dupilumab, un anticorps monoclonal humain qui bloque l’IL-4 et l’IL-13, a été approuvé pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère. Dans un rapport de cas et une série de cas, le dupilumab a réduit de manière significative le prurit urémique chez les patients atteints d’IRC et dialysés.
> Thalidomide
Il a été démontré que la thalidomide possède des propriétés sédatives, immunomodulatrices et antiangiogéniques.
Dans un ECR croisé en double aveugle portant sur 29 patients HD présentant un prurit urémique réfractaire, Silva et al. ont démontré l’efficacité antiprurigineuse de la thalidomide, puisque 55,6 % des utilisateurs de la thalidomide présentaient une intensité de prurit réduite, contre 13,3 % des utilisateurs du placebo.
Cependant, les bénéfices et les risques doivent être soigneusement évalués avant de commencer un traitement par la thalidomide en raison de ses effets secondaires potentiels, notamment la tératogénicité, la neuropathie périphérique, la constipation et la sédation.
> Sertraline
La sertraline, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, est utilisée pour le traitement du trouble dépressif majeur, du trouble panique, du trouble obsessionnel-compulsif et du trouble de stress post-traumatique.
Dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 17 patients présentant un prurit lié à un stade avancé de l’IRC, les patients ont réduit la gravité du prurit après avoir utilisé la sertraline pendant une durée médiane de 5,1 semaines.
Dans un ECR en double aveugle comparant la sertraline à un placebo chez des patients MH présentant un prurit urémique, les deux groupes ont montré une réduction de l’intensité du prurit. Les effets indésirables courants de la sertraline comprennent les nausées, les tremblements et la somnolence.
| Conclusions |
Une évaluation et un diagnostic corrects, l’optimisation des profils métaboliques et des schémas de dialyse, des soins et une protection appropriés de la peau, la sélection de médicaments topiques et oraux appropriés et la surveillance des effets secondaires des médicaments sont importants. dans le traitement du prurit urémique.
Des preuves récentes montrent que les gabapentinoïdes, la nalfurafine et la diphélikephaline sont efficaces pour soulager le prurit urémique chez les patients atteints de MH.
Les stéroïdes topiques, la capsaïcine topique, la photothérapie, les antihistaminiques, les stabilisateurs de mastocytes, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes, le charbon actif et l’optimisation de la dose et des modalités de dialyse peuvent également constituer des options thérapeutiques, bien qu’elles soient nécessaires. plus de résultats de tests.
Avec une meilleure compréhension de la physiopathologie du prurit et des essais cliniques actualisés, on peut s’attendre à davantage d’options de traitement pour le prurit urémique.
