Le SRAS-CoV-2, responsable de la pandémie de COVID-19, provoque une inflammation pulmonaire qui évolue vers une tempête de cytokines dans les cas les plus graves. Le spectre des maladies provoquées est très large, le système hémostatique étant fréquemment compromis.
Une inflammation pulmonaire sévère peut déclencher une thrombose au début de l’évolution de la maladie et il existe une incidence élevée de thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients hospitalisés, en particulier ceux atteints d’une maladie grave.
L’hypercoagulabilité due à une pneumonie virale sévère n’est pas nouvelle. Cette incidence accrue de TEV chez les patients atteints de COVID-19 est similaire à celle observée chez les patients atteints d’autres pneumonies épidémiques à coronavirus, notamment le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS). Cependant, le risque de développer une TEV due à la grippe H1N1 est 18 fois plus élevé.
Les patients atteints de pneumonie COVID-19 présentent des anomalies de la coagulation, le plus souvent des taux élevés de fibrinogène et de D-dimères, souvent accompagnés d’une légère thrombocytopénie.
Un taux élevé de D-dimères a été associé à un taux de mortalité plus élevé. Chez les patients plus gravement touchés, une coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD) peut se développer qui, contrairement à la CIVD classique due à une septicémie ou à un traumatisme, dans le Covid-19, l’allongement des temps de coagulation est minime, la thrombocytopénie est légère, l’hypofibrinogémie est rare et les résultats de laboratoire le soutiennent. l’hyperfibrinolyse est rare. La coagulopathie associée au COVID-19 est le terme utilisé pour décrire ce spectre de modifications de la coagulation.
Nous discuterons ici de ce que l’on sait des changements associés au COVID-19 dans la numération plaquettaire, les états d’activation et de production ; Nous examinerons l’association de ces paramètres plaquettaires avec les résultats de cette maladie. De plus, nous examinerons les changements principalement procoagulants observés lors de l’infection et leur association avec la mortalité.
| plaquettes |
La thrombocytopénie est détectée chez 5 à 41,7 % des patients atteints de COVID-19 (l’incidence varie en fonction de la gravité de la maladie) et est généralement légère, même dans les cas les plus graves. La thrombocytopénie sévère, rare, est généralement associée à des maladies telles que le purpura thrombocytopénique immunitaire.
Une méta-analyse de 7 613 patients atteints de COVID-19 a révélé que plus la gravité de la maladie est grande, plus la numération plaquettaire est faible. De plus, les non-survivants avaient un nombre de plaquettes beaucoup plus faible que les survivants. Cependant, toutes les études ne peuvent pas confirmer la valeur du nombre de plaquettes comme prédicteur de mortalité.
Les auteurs mentionnent que les plaquettes jouent un rôle important dans la signalisation inflammatoire ainsi que dans la réponse infectieuse. En combinant les fonctions de recrutement thrombotique et immunitaire, les plaquettes peuvent aider à concentrer l’hémostase et les réponses immunitaires contre les agents infectieux potentiels afin de prévenir l’invasion microbienne. Les interactions entre cellules endothéliales, plaquettes et leucocytes jouent un rôle fondamental dans l’effet procoagulant des infections virales.
Plusieurs mécanismes de thrombocytopénie associée au COVID-19 ont été postulés . Cela pourrait être purement lié à la consommation, lié à des lésions endothéliales et à la formation d’agrégats plaquettaires dans les poumons, mais la suppression de la moelle et la clairance immunitaire pourraient également y contribuer.
Certains auteurs ont montré que les patients COVID-19 atteints de thrombocytopénie avaient un volume plaquettaire moyen (MPV) significativement plus élevé que les patients COVID-19 ayant une numération plaquettaire normale. Les plaquettes plus grosses ont un potentiel hémostatique plus élevé, se lient davantage au fibrinogène et présentent des niveaux de phosphorylation plus élevés après stimulation par la thrombine que les plaquettes plus petites. Dans les données préliminaires de notre hôpital, il a été constaté que les patients atteints de COVID-19 avaient un MPV plus important que les patients gravement malades non atteints de COVID-19, appariés par la numération plaquettaire.
Les plaquettes réticulées sont des plaquettes immatures avec une teneur élevée en granules, un ARNm résiduel et une augmentation du MPV par rapport aux plaquettes circulantes plus anciennes. Chez les adultes en bonne santé ayant une numération plaquettaire normale, la fraction relative de plaquettes immatures (IPP), également appelées plaquettes réticulées, se situe entre 3,3 et 8,6 %. Les plaquettes plus jeunes présentent des niveaux d’activation plus élevés et favorisent donc plus facilement la formation d’agrégats plaquettaires.
La numération plaquettaire réticulée est positivement associée au risque cardiovasculaire et à la mortalité.
Dans notre hôpital, il existe une tendance significative à une FPI élevée chez les patients atteints de COVID-19. Ces résultats suggèrent que la maladie est associée à une production accrue de grosses plaquettes immatures. Il est intéressant de noter que l’augmentation du nombre de ce type de plaquettes se produit même dans des conditions normales de numération plaquettaire. Comme on sait que les plaquettes immatures sont plus fonctionnelles, cela pourrait être un autre mécanisme favorisant l’augmentation des événements de coagulation.
Le rôle des agents antiplaquettaires a été envisagé dans la maladie COVID19, mais il n’existe pas suffisamment de preuves pour soutenir ce traitement pour le moment. En particulier chez les patients présentant une thrombocytopénie légère, cela entraînerait même un risque accru de saignement.
| Endothélium, facteur von Willebrand et sang du groupe ABO |
La pneumonie COVID-19 est associée à une altération des cellules endothéliales, à l’expression des facteurs tissulaires et à l’activation de la cascade de coagulation.
Ces réponses aggravent l’oxygénation et l’hypoxie locale établit un retour thrombo-inflammatoire positif néfaste . Les dommages endothéliaux directs causés par le virus et/ou l’activation endothéliale par les cytokines libérées lors de l’infection au COVID-19 sont des mécanismes possibles de thrombose.
Les cellules endothéliales activées ou endommagées libèrent des multimères du facteur von Willebrand (VWF) de très grand poids moléculaire. Les multimères ultra-larges du FVW peuvent se lier spontanément aux plaquettes et provoquer une microthrombose. Selon une étude de l’hôpital Yale New Haven, les marqueurs de l’activation des cellules endothéliales et des plaquettes (antigène VWF, sélectine P et thrombomoduline soluble) étaient significativement élevés chez les patients COVID-19 en unité de soins intensifs (USI) par rapport aux patients qui étaient pas aux soins intensifs.
Dans une étude sur la répartition des groupes sanguins ABO chez 2 173 patients atteints de COVID-19, les personnes du groupe A étaient plus susceptibles d’avoir une maladie symptomatique au COVID-19, tandis que les personnes du groupe O étaient moins susceptibles d’avoir une maladie symptomatique au COVID-19. Cependant, cette association n’est pas universellement identifiée.
Cette étude a également confirmé un effet protecteur du groupe sanguin O par rapport aux autres groupes sanguins. Cela pourrait être dû à des taux élevés de VWF chez les individus n’appartenant pas au groupe O, qui prédisposent aux événements thromboemboliques.
| Coagulation |
Les patients hospitalisés pour le COVID-19 présentent souvent des taux élevés de fibrinogène et de D-dimères.
L’élévation marquée de cette dernière semble refléter l’activation de la coagulation par la virémie et la tempête de cytokines, mais la surinfection et le dysfonctionnement d’organes sont d’autres causes possibles. Une augmentation temporaire des taux de D-dimères indique la gravité progressive de l’infection et peut être utilisée comme indicateur de la nécessité de soins intensifs plus agressifs.
Plusieurs études ont démontré que des valeurs élevées de D-dimères à l’admission étaient associées à une mortalité accrue. Toutes ces données ont conduit l’Association internationale pour la thrombose et l’hémostase à suggérer, pour la coagulopathie du COVID-19, que les patients présentant une augmentation de 3 à 4 fois des D-dimères devraient être envisagés pour une hospitalisation, même en l’absence d’autres symptômes graves. .
Analyse viscoélastique : le COVID-19 est associé à un profil hypercoagulable, qui affecte principalement la cinétique de formation du caillot et sa résistance. La coagulopathie COVID-19 est quelque peu similaire à la coagulation intravasculaire disséminée induite par la septicémie, qui se présente généralement par une fibrinolyse supprimée. Cependant, comparés aux CIVD associées au sepsis, les taux de D-dimères sont souvent significativement élevés dans le cas du COVID-19.
Plusieurs études recommandent l’héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique pour tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19 malgré des tests de coagulation anormaux en l’absence d’hémorragie active. Il convient de noter que l’anticoagulation thérapeutique est associée à une augmentation des saignements.
Bien que les saignements soient rares dans le contexte du COVID-19, le traitement transfusionnel ne doit pas être instauré uniquement sur la base des résultats de laboratoire, mais doit être réservé aux personnes présentant un saignement actif, qui nécessitent une procédure invasive ou qui présentent un risque élevé de complications hémorragiques.
| Conclusions |
Les preuves actuellement disponibles suggèrent que la coagulopathie liée au COVID-19 représente une combinaison de consommation pulmonaire localisée de plaquettes, de CIVD de bas grade et, de manière variable, d’une microangiopathie thrombotique.
Des niveaux élevés de VWF et de thrombomoduline soluble impliquent un endothélium activé ou endommagé, comme le montrent les études histologiques d’autopsie. On s’attendrait à ce que l’endothélium endommagé entraîne la libération de multimères de VWF ultralarges capables d’interagir avec les plaquettes, conduisant à l’activation des plaquettes, à des microthrombus et à leur consommation.
La réponse homéostatique à la consommation de plaquettes est une augmentation de la production de plaquettes avec une augmentation de l’IPF. Cette réponse compensatoire est robuste dans le cas du COVID-19 et peut être disproportionnée par rapport au degré de thrombocytopénie, le MPV et le FPI étant élevés même chez les patients atteints du COVID-19 présentant une numération plaquettaire normale.
Malgré le grand nombre de publications portant sur les modifications hémostatiques associées au COVID-19, il convient de noter que tous les troubles infectieux graves sont associés à des modifications des valeurs biologiques de l’hémostase, ainsi qu’à des événements thrombotiques et hémorragiques. .
Des études contrôlées continues sont nécessaires pour guider le meilleur traitement pour les patients et mieux élucider le rôle que jouent les plaquettes dans la physiopathologie du COVID-19.
