Jaunisse : lignes directrices en matière de diagnostic différentiel et d'évaluation clinique

La jaunisse décrit la décoloration jaunâtre de la peau, des muqueuses et de la sclère. Les taux normaux de bilirubine sérique sont <0,99 mg/dl ; la jaunisse se manifeste cliniquement lorsque la bilirubine est > 1,99 mg/dl. Il peut s’agir d’une maladie hépatobiliaire ou pancréatique nécessitant une investigation.

Une compréhension du métabolisme et de l’élimination de la bilirubine peut aider à prendre en charge efficacement la jaunisse. La majeure partie de la bilirubine (80 %) se forme après la dégradation des globules rouges. La durée de vie typique d’un globule rouge est de 120 jours. Après cette période, le système réticuloendothélial est détruit. L’hème de l’hémoglobine est converti en biliverdine puis (non conjugué) en bilirubine. 

La bilirubine circule dans le sang liée à l’albumine jusqu’à ce qu’elle soit absorbée par les hépatocytes. Au sein de l’hépatocyte, la bilirubine est conjuguée à l’acide glucuronique par la diphosphate-uridine glucuronosyltransférase, un produit soluble dans l’eau.

La bilirubine conjuguée peut être excrétée dans la bile et lorsqu’elle passe dans l’intestin, dans lequel seulement 2 % de la bilirubine est absorbée, le reste est dégradé par les enzymes bactériennes du côlon pour former de l’urobilinogène. Une partie de l’urobilinogène pénètre à nouveau dans le foie, mais environ 90 % est convertie en stercobilinogène, qui est excrétée dans les selles.

Déterminer si l’hyperbilirubinémie est due à la bilirubine conjuguée ou non peut révéler où le métabolisme ou la clairance de la bilirubine est défectueux et peut ainsi fournir des indices sur l’étiologie sous-jacente.

L’hyperbilirubinémie non conjuguée peut résulter d’une production excessive de bilirubine, d’une altération de la captation hépatique ou d’anomalies de la conjugaison de la bilirubine. L’hyperbilirubinémie conjuguée peut être causée par une lésion hépatocellulaire, une cholestase intrahépatique ou une obstruction.

Le diagnostic initial des patients atteints de jaunisse comprend une anamnèse et un examen minutieux.

> ​ Histoire

Demander à propos de:

• Apparition et durée de la jaunisse :
   
• Symptômes associés (prurit, anorexie, selles pâles, stéatorrhée, urines foncées, fièvre, douleurs abdominales).
• Antécédents d’obésité, de syndrome métabolique et d’autres troubles systémiques, d’affections telles que la mucoviscidose et les maladies inflammatoires de l’intestin.
   
• Antécédents médicamenteux (médicaments sur ordonnance; drogues illicites).
   
• Antécédents familiaux (jaunisse, maladie du foie, cancer, anémie hémolytique).
   
• Origine sociale (consommation d’alcool, profession).
   
• Facteurs de risque d’hépatite virale et de VIH (contacts sexuels, transfusions sanguines, drogues intraveineuses, tatouages, pays de naissance, voyages à l’étranger).

L’ examen physique peut révéler des signes de maladie hépatique chronique, tels que :

• clubbing, leuconychie,
• érythème palmaire,
• Maladie de Dupuytren.
• bleus.
• égratignures,
• naevus d’araignée,
• gynécomastie
• tête de méduse
• hépatomégalie
• splénomégalie
• encéphalopathie hépatique
• ascite

Il peut également y avoir des signes évocateurs de maladies spécifiques , tels que :

• hyperpigmentation (hémochromatose)
• Anneaux de Kayser-Fleischer (maladie de Wilson)
• xanthomes tendineux cholangite biliaire primitive
• Signe de Courvoisier, qui évoque davantage une malignité du pancréas ou de la vésicule biliaire (il est peu probable qu’un ictère associé à une hypertrophie de la vésicule biliaire soit causée par des calculs biliaires).

> Analyse d’urine : peut aider à déterminer si l’hyperbilirubinémie est conjuguée ou non puisque la bilirubine non conjuguée est insoluble dans l’eau et n’est pas détectable dans les urines. Cependant, si un excès de bilirubine conjuguée ne peut pas pénétrer dans l’intestin (par exemple, ictère obstructif), 50 à 90 % sont excrétés dans l’urine (deviennent de couleur foncée) et sont détectables par analyse d’urine, tandis que les selles sont pâles (car elles ne contiennent pas de stercobilinogène).

> Analyses sanguines : comprennent une formule sanguine complète, la quantification des bilirubines conjuguées (directes) et non conjuguées (indirectes) dans le sang et des tests de la fonction hépatique. Le panel hépatique de base comprend la mesure de la bilirubine totale, de la phosphatase alcaline, des aminotransférases, de la gamma-glutamyltransférase et de l’albumine sérique, ainsi que du temps de prothrombine. L’albumine sérique et le temps de prothrombine sont utilisés pour indiquer la fonction de synthèse hépatique. Une faible concentration de prothrombine avec un temps de prothrombine prolongé (en raison d’une réduction de la vitamine K) suggère une insuffisance hépatique.

En général, les patients présentant un ictère résultant d’ une lésion hépatocellulaire présentent une augmentation disproportionnée des aminotransférases sériques, par rapport aux processus cholestatiques , dans lesquels l’inverse se produit, c’est-à-dire une augmentation de la phosphatase alcaline et de la gamma-glutamyltransférase.

Le profil aminotransférase peut également être important ; La stéatohépatite alcoolique est généralement associée à des valeurs d’aspartate aminotransférase (AST) plus élevées que d’alanine aminotransférase (ALT), tandis que dans l’hépatite virale, l’ALT est généralement supérieure à l’AST. Cependant, le tableau est souvent mitigé et cette distinction n’est pas toujours claire.

Parfois, la seule anomalie dans les analyses sanguines de la fonction hépatique est une concentration élevée de bilirubine non conjuguée , suggérant un foie et un arbre biliaire normaux . La cause de cette hyperbilirubinémie peut être une hémolyse accrue ou des troubles héréditaires du métabolisme de la bilirubine, comme dans le syndrome de Gilbert.

En présence d’ hémolyse , le degré d’hyperbilirubinémie est relativement léger (généralement 3,98 mg/dl-5,96 mg/dl).

Une hyperbilirubinémie conjuguée isolée peut être causée par les syndromes de Rotor et Define Johnson. Chez les patients présentant des tests hépatiques anormaux, d’autres causes de pigmentation cutanée doivent être envisagées, telles que la maladie d’Addison, l’anorexie mentale, l’ingestion d’aliments riches en ß-caroténémie ou l’utilisation de produits de bronzage en spray.

Une synthèse des informations issues de l’anamnèse, de l’examen et des analyses d’urine et de sang de base détermine généralement l’étape suivante :

• Si un ictère cholestatique est suspecté , l’étape suivante consiste à réaliser une échographie abdominale pour déterminer s’il existe une dilatation biliaire, ce qui suggère une obstruction.
   
• Si une lésion hépatocellulaire est suspectée, l’étape suivante consiste à réaliser des études pour détecter les causes hépatiques. Cela comprend les tests sérologiques pour les hépatites virales (A, B, C et, chez certains patients, également E), d’autres virus ( Cytomégalovirus , VIH, Epstein-Barr), les anticorps antimitochondriques (pour la cholangite biliaire primitive), les immunoglobulines sériques, les anticorps antinucléaires, antimusculaires lisses et antimicrosomiques, hépatiques et rénaux (pour l’hépatite auto-immune), saturation de la ferritine et de la transferrine (pour l’hémochromatose), céruloplasmine sérique (pour la maladie de Wilson), α1-antitrypsine sérique (pour le déficit en α1-antitrypsine) et α-fétoprotéine (pour tumeur maligne du foie).
   
• En cas d’hyperbilirubinémie isolée , des tests α sont nécessaires, notamment la lactate déshydrogénase sérique, l’haptoglobine, le test Combo et un frottis sanguin. Ces tests aident à diagnostiquer l’anémie hémolytique.
   
• Imagerie du foie et de l’arbre biliaire : L’échographie est généralement la modalité d’imagerie initiale de choix en cas de suspicion d’ictère cholestatique. Il s’agit d’une méthode non invasive, économique et largement disponible. Il a une sensibilité de 55 à 91 % pour détecter les voies biliaires dilatées et l’obstruction biliaire. Il permet également de détecter les calculs biliaires et les masses périampullaires et de fournir des informations sur l’échostructure et les caractéristiques de l’hypertension portale.
   
• Si la cause de la dilatation biliaire reste incertaine , une imagerie détaillée est nécessaire, c’est pourquoi une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) peut être utilisée. Cette technique non invasive fournit des images haute résolution sans contraste. La MRCP est couramment utilisée pour confirmer la cholédocholithiase, avant de se lancer dans des procédures plus invasives telles que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Les images par résonance magnétique, de contraste différent et pondérées en diffusion, peuvent permettre d’évaluer le parenchyme hépatique et de caractériser les lésions hépatiques.

La tomodensitométrie (TDM) peut détecter de manière fiable la dilatation canalaire et est supérieure à l’échographie pour déterminer la cause sous-jacente de la jaunisse, en particulier pour visualiser le pancréas. Cependant, la tomodensitométrie implique une exposition aux radiations et aux produits de contraste néphrotoxiques alors que seulement 10 % des calculs biliaires sont détectés.

L’échographie endoscopique est une technique invasive puisque, lors de la gastroscopie, une sonde échographique est introduite dans le duodénum, ​​qui fournit des informations détaillées sur l’arbre biliaire et le pancréas. Il permet les biopsies et l’aspiration à l’aiguille fine, et est particulièrement utile pour la stadification des tumeurs malignes périampullaires.

L’échographie intracanalaire (IDUS) est une modalité d’imagerie plus récente qui implique une canulation du canal biliaire principal ou du canal pancréatique principal, à l’aide d’une minisonde, pour visualiser le canal biliaire et les canaux pancréatiques.

Le passage du tube peut être difficile si les conduits sont tortueux, mais l’EID est plus précis que l’ERCP pour détecter les petits calculs dans les conduits dilatés et pour déterminer la nature de la sténose des voies biliaires. En règle générale, les procédures plus invasives, telles que la CPRE, sont réservées aux interventions thérapeutiques, telles que l’élimination des calculs ou la dilatation d’une sténose.

La CPRE peut également être utilisée pour obtenir des tissus de la sténose biliaire afin d’identifier une tumeur maligne. Elle a une morbidité associée de 3 % et une mortalité de 0,2 %. Les complications les plus courantes sont les hémorragies, les cholangites et les pancréatites. En particulier dans les cas où il est difficile de distinguer une sténose biliaire bénigne et maligne, la CPRE peut être associée à la cholangioscopie, qui permet une visualisation directe de l’arbre biliaire, grâce à l’utilisation d’une fibre optique ou d’un vidéoendoscope.

La cholangiographie transhépatique percutanée implique un accès percutané à une voie biliaire hépatique périphérique, avec injection de produit de contraste. Semblable à la CPRE, des brossages biliaires peuvent être effectués et des stents insérés. Cette modalité est très utile lorsque l’ampoule n’est pas facilement accessible et chez les patients présentant une sténose hilaire/biliaire après hépatectomie.

En général, le choix de la technique d’imagerie est régi par la disponibilité, les facteurs liés au patient et la suspicion clinique.

> Biopsie hépatique : elle est indiquée si le patient présente un ictère avec des examens et des images de la fonction hépatique normales et qu’aucune étiologie hépatique n’a été trouvée. Cette décision dépend de la probabilité d’une maladie hépatique cliniquement significative et du bénéfice thérapeutique potentiel. La biopsie hépatique est particulièrement utile pour le diagnostic d’une maladie hépatique auto-immune et de certains troubles des voies biliaires (par exemple, cholangite sclérosante primitive du petit canal). 

Cependant, les effets indésirables comprennent des douleurs (20 %) et des complications graves (hémopéritoine, ponction d’autres organes, pneumothorax et péritonite biliaire) qui surviennent chez 0,57 % des patients. De plus, des erreurs d’échantillonnage peuvent survenir alors que les recherches ont montré des taux de discordance allant jusqu’à 30 % lorsque l’on compare les biopsies effectuées sur les œufs droit et gauche, même dans le cas de maladies distribuées de manière homogène.