Mélatonine prophylactique pour le délire en soins intensifs : aperçu des essais cliniques

Le délire représente une forme de dysfonctionnement cérébral aigu qui prédit une mortalité excessive et des troubles cognitifs à long terme chez les patients gravement malades . Depuis de nombreuses années, nous nous demandons si des doses pharmacologiques                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         aideraient à prévenir l’apparition ou à atténuer la durée de cette calamité dans la vie de nos patients les plus malades.

Les données se multiplient pour nous aider à trouver des réponses. La mélatonine est une neurohormone pléiotrope produite par la glande pinéale pendant les heures d’obscurité. La compréhension de la glande pinéale et des effets biologiques de la mélatonine a évolué depuis sa conceptualisation historique comme « organe apaisant » et « siège de l’âme » jusqu’à la connaissance de son rôle fondamental dans la régulation du rythme circadien.

La mélatonine est synthétisée à partir du tryptophane par une séquence de réactions enzymatiques. L’enzyme limitante est la N-acétyltransférase (AA-NAT) dont la synthèse est favorisée par l’obscurité et son activité est modulée par le noyau suprachiasmatique de l’hypothalamus.

L’obscurité stimule la glande pinéale à sécréter de la mélatonine avec des concentrations maximales d’environ 100 pg/mL entre 02h00 et 04h00, tandis qu’une forte lumière supprime la production.

La mélatonine agit comme un hypnotique en accélérant l’endormissement et en améliorant le maintien et l’efficacité du sommeil. Contrairement à d’autres hypnotiques, la mélatonine ne provoque pas de changements significatifs dans l’architecture du sommeil, n’a pas d’effets de gueule de bois ni de risque d’abus, et n’a pas non plus été associée au délire. Bien que les perturbations du cycle veille-sommeil ne soient pas un critère diagnostique du délire, elles sont intégrées dans les outils d’évaluation du délire avec des études indiquant que les troubles du sommeil sont présents chez 75 % des patients souffrant de délire. Des altérations du schéma circadien de sécrétion de mélatonine ont été décrites dans diverses populations gravement malades.

Les progrès dans notre compréhension de l’association entre le délire et les conséquences dévastatrices chez les patients gravement malades ont alimenté la fureur des essais de prévention avec des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques et, plus récemment, celles-ci incluent la mélatonine ou les agonistes des récepteurs de la mélatonine. et les stratégies de sommeil (par exemple, réduire le bruit ou la lumière).

But

Le délire est courant chez les patients gravement malades, très pénible pour les patients et leurs familles, et est associé à une morbidité et une mortalité accrues. Les résultats des études sur l’utilisation préventive de la mélatonine chez divers groupes de patients ont produit des résultats mitigés.

L’ objectif de cette étude était de déterminer si l’administration de mélatonine réduit la prévalence du délire chez les patients gravement malades.

Méthodes

Essai multicentrique, randomisé, contrôlé par placebo et en double aveugle dans 12 unités de soins intensifs australiennes recrutant des patients de juillet 2016 à septembre 2019.

Patients âgés d’au moins 18 ans ayant nécessité une admission en soins intensifs avec une durée prévue de séjour (DS) supérieure à 72 h ; inscrit dans les 48 heures suivant l’admission à l’USI.

De la mélatonine liquide indiscernable (4 mg ; n = 419) ou un placebo (n = 422) ont été administrés par voie entérale à 21h00 pendant 14 nuits consécutives ou jusqu’à la sortie de l’unité de soins intensifs.

Le critère de jugement principal était la proportion d’évaluations sans délire, en tant que marqueur de la prévalence du délire, dans les 14 jours ou avant la sortie de l’unité de soins intensifs.

Le délire a été évalué deux fois par jour à l’aide du score CAM-ICU (Confusion Assessment Method for ICU).

Les critères de jugement secondaires comprenaient la qualité et la quantité du sommeil, la durée du séjour à l’hôpital et en soins intensifs, ainsi que la mortalité à l’hôpital et à 90 jours.

Résultats

Au total, 847 patients ont été randomisés dans l’étude, dont 841 ont été inclus dans l’analyse des données. Les caractéristiques de base des participants étaient similaires.

• Il n’y avait pas de différence significative dans la proportion moyenne d’évaluations sans délire par patient entre les groupes mélatonine et placebo (79,2 contre 80 %, respectivement, p = 0,547).
   
• Il n’y avait aucune différence significative dans les critères de jugement secondaires, y compris le séjour en soins intensifs (médiane : 5 contre 5 jours, p = 0,135), le séjour à l’hôpital (médiane : 14 contre 12 jours, p = 0,135), la mortalité à tout moment, même à 90 jours. (15,5 vs 15,6% p = 0,948), ni dans la quantité ou la qualité du sommeil.
   
• Aucun événement indésirable grave n’a été signalé dans les deux groupes.

Message principal

Dans cet essai randomisé multicentrique portant sur 847 patients gravement malades, la proportion d’évaluations sans délire était de 79,2 % dans le groupe mélatonine et de 80 % dans le groupe placebo, soit une différence non significative. L’utilisation précoce de mélatonine chez les patients admis dans des unités de soins intensifs n’a pas réduit le délire par rapport au placebo.

Extrait de l’éditorial

Nous pensons souvent que des choses simples résoudront des problèmes complexes en soins intensifs ; Ils le font rarement. Il est important de noter que nous n’avons pas encore trouvé un seul médicament prophylactique ciblant une voie spécifique pour prévenir systématiquement le délire.

Ce que nous savons, c’est que les interventions groupées (c’est-à-dire les ensembles ABCDEF ) réduisent le risque de délire et nous montrent que les approches multidimensionnelles sont probablement essentielles.

L’une des prochaines étapes importantes de la recherche sur le délire pourrait inclure des études portant sur des interventions pharmacologiques spécifiques, telles que la mélatonine, pour restaurer le sommeil en couches, en plus des interventions groupées qui se sont révélées efficaces. Ces études ne devraient pas seulement se concentrer sur le fardeau du délire en soins intensifs, mais également sur d’autres résultats cliniquement pertinents, notamment les déficiences cognitives, l’anxiété et la dépression, ainsi que les troubles du sommeil fréquemment observés chez les survivants des soins intensifs. .