Ce premier Guide des soins raisonnables et appropriés au service des urgences (GRACE-1) de la Society of Academic Emergency Medicine aborde le sujet : Douleur thoracique récurrente à faible risque au service des urgences.
Le groupe d’experts multidisciplinaire a utilisé l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer la certitude des preuves et la force des recommandations concernant huit questions prioritaires pour les patients adultes souffrant de douleurs thoraciques récurrentes à faible risque.
La douleur thoracique est la deuxième plainte la plus courante aux services des urgences (SU), représentant 5 % des visites avec un coût estimé pouvant atteindre 10 milliards de dollars par an.
Le diagnostic différentiel des douleurs thoraciques est large. Alors que les prestataires donnent souvent la priorité à l’exclusion des causes cardiaques des douleurs thoraciques, telles que les syndromes coronariens aigus (SCA), d’autres causes telles que les syndromes aortiques aigus, la péricardite, la myocardite, l’embolie pulmonaire, le pneumothorax, la pneumonie et l’ulcère gastroduodénal perforé provoquent également des douleurs thoraciques.
Cependant, seulement 5 % des consultations pour douleurs thoraciques sont diagnostiquées avec l’une de ces affections aiguës potentiellement mortelles, le plus souvent le SCA.
Malgré cette faible prévalence , l’infarctus aigu du myocarde (IAM) non détecté et les événements indésirables associés figurent parmi les causes courantes de réclamations pour faute professionnelle et, par conséquent, les médecins urgentistes hésitent à négliger ces conditions. Il existe une variation dans l’évaluation (tests diagnostiques et admission) de ces patients.
Les lignes directrices de pratique clinique peuvent aider les cliniciens à évaluer les douleurs thoraciques à faible risque, mais des variations significatives dans la pratique demeurent et dépendent souvent des ressources locales disponibles ou de leur absence.
Par exemple, une étude récente a révélé que les taux d’admission des médecins variaient entre 54 % et 96 % pour les patients souffrant de douleurs thoraciques dans un seul centre. Les visites récurrentes pour des douleurs thoraciques sont courantes et jusqu’à 40 % des patients retournent au service des urgences (SU) pour des douleurs thoraciques dans l’année.
L’évaluation des patients aux urgences souffrant de douleurs thoraciques est encore compliquée par divers degrés d’évaluations diagnostiques préalables des patients. Les patients peuvent également développer des étiologies nouvelles ou multiples qui contribuent à des symptômes récurrents ou évolutifs, ou la qualité et la nature des symptômes peuvent fluctuer sous l’influence de facteurs psychosociaux, sans aucune progression de la maladie physique sous-jacente. Ces facteurs créent un dilemme diagnostique particulièrement important pour le médecin urgentiste.
Il existe des lignes directrices de pratique clinique pour le diagnostic et la prise en charge du SCA, mais elles négligent la prépondérance des patients souffrant de douleurs thoraciques aux urgences et qui présentent un faible risque , ainsi que le sous-ensemble de ceux qui se présentent avec des douleurs thoraciques récurrentes.
La population des urgences souffrant de douleurs thoraciques récurrentes reflète l’incertitude diagnostique associée à cette affection et soulève plusieurs questions critiques, notamment (1) si une visite répétée représente un diagnostic précédemment manqué ; (2) L’examen justifie-t-il une intensification de l’approche diagnostique ? (3) Que se passe-t-il si le patient a déjà subi ce qui peut être considéré comme une évaluation diagnostique récente, raisonnable et complète ? (4) Et quelle est la durée de validité de cette évaluation préalable ?
L’ objectif de ces lignes directrices est de fournir un cadre fondé sur des données probantes destiné à aider les patients, les médecins et autres professionnels de la santé dans leurs décisions concernant l’évaluation et le traitement des patients souffrant de douleurs thoraciques récurrentes à faible risque dans les services d’urgence.
Le comité de rédaction de GRACE-1 a utilisé les définitions suivantes :
Douleur thoracique récurrente
Il a été défini comme des patients ayant déjà eu une visite à un service d’urgence (SU) avec des douleurs thoraciques ayant abouti à un protocole de diagnostic d’évaluation qui n’a pas démontré de signe de SCA ou de sténose coronarienne limitant le débit. Cela comprenait deux visites ou plus aux urgences pour des douleurs thoraciques sur une période de 12 mois.
Faible risque
Un faible risque a été défini par un score HEART <4 points (et d’autres scores validés par l’ED, tels que la voie HEART2 ou le score TIMI27) pour les mauvais résultats liés à la maladie dans les 30 jours, qui nécessitent tous un électrocardiogramme (ECG) pour connaître le risque. stratification.
Accéléré
Cette période a été définie comme étant de 3 à 5 jours.
Il s’agit de soins raisonnables et appropriés, étant entendu que chaque médecin doit toujours faire preuve de jugement pour appliquer ces recommandations.
recommandations
|
Conclusions
Ces lignes directrices décrivent et résument les preuves et la force des recommandations GRACE concernant huit questions prioritaires d’intérêt pour les médecins urgentistes, les autres professionnels de la santé, les patients et les décideurs politiques concernant l’évaluation et le traitement des patients. avec des douleurs thoraciques récurrentes à faible risque observées aux urgences.
Il manque des preuves directes pour certaines questions prioritaires dans cette population, mettant en évidence les domaines qui bénéficieraient d’une recherche prospective plus solide dans cette population spécifique.
