Les tests de routine pour le cancer de la prostate, les infections des voies urinaires et la glycémie peuvent entraîner des soins inutiles et de graves problèmes de santé. Ces pratiques persistent obstinément malgré le manque de preuves. L’étude a effectivement réduit les actions des médecins en cas de tests et de traitements surutilisés.
Résumé Réduire la surutilisation des soins chez les patients âgés grâce à des normes professionnelles et à la responsabilisation. Un essai contrôlé randomisé en grappes Arrière-plan: Des stratégies efficaces sont nécessaires pour limiter la surutilisation qui peut causer des dommages. But: Évaluer les effets de l’aide à la décision des médecins pour rediriger l’attention sur les méfaits et répondre aux préoccupations sociales et de réputation concernant la surutilisation chez les patients âgés en soins primaires. Conception: Essai de randomisation pragmatique, randomisé en grappes et restreint d’une durée de 18 mois. (ClinicalTrials.gov : NCT04289753) Paramètre: 60 consultations de médecine interne, de médecine familiale et de gériatrie de première ligne au sein d’un système de santé du 1er septembre 2020 au 28 février 2022. Participants : 371 médecins de soins primaires et leurs patients âgés des cabinets participants. Intervention: Des outils d’aide à la décision clinique au point d’intervention basés sur la science comportementale ainsi qu’une brève formation basée sur des cas traitant des 3 principaux résultats cliniques ont été comparés (187 cliniciens de 30 cliniques) à une brève formation basée sur des cas uniquement (187 médecins de 30 cliniques). L’aide à la décision a été conçue pour souligner l’importance des préjudices potentiels, transmettre les normes sociales et promouvoir la responsabilité. Des mesures: Tests d’antigène prostatique spécifique (PSA) chez les hommes de 76 ans et plus sans antécédents de cancer de la prostate, tests d’urine pour des raisons non spécifiques chez les femmes de 65 ans et plus et surtraitement du diabète avec des agents hypoglycémiants chez les patients de 75 ans et plus et de l’hémoglobine A. 1c ( HbA 1c) inférieure à 7 %. Résultats: Au moment de la randomisation, les taux annuels moyens de tests cliniques de PSA, de tests d’urine non précisés et de surtraitement du diabète étaient respectivement de 24,9, 23,9 et 16,8 pour 100 patients. Après 18 mois d’intervention, le groupe d’intervention présentait des différences ajustées plus faibles dans les taux annuels de tests de PSA (−8,7 [IC à 95 %, de −10,2 à −7,1]), et de tests d’urine non précisés (−5,5 [IC, de −7,0 à −3,6] ) et le surtraitement du diabète (−1,4 [IC, −2,9 à −0,03]) par rapport à l’éducation uniquement. Les mesures de sécurité n’ont pas montré d’augmentation des soins d’urgence liés aux infections des voies urinaires ou à l’hyperglycémie. Une HbA 1c supérieure à 9,0 % était plus fréquente avec l’intervention chez les patients diabétiques préalablement surtraités (différences ajustées des différences, 0,47 pour 100 patients [IC à 95 %, 0,04 à 1,20]). Limitation: Un système de santé unique limite la généralisation ; Les données électroniques sur la santé limitent la capacité de faire la différence entre des tests excessifs et un manque de documentation. Conclusion: L’aide à la décision conçue pour accroître l’attention des cliniciens sur les préjudices potentiels, les normes sociales et les problèmes de réputation a réduit les tests non spécifiés par rapport à l’offre d’une éducation traditionnelle basée uniquement sur des cas. De légères diminutions du surtraitement du diabète peuvent également entraîner des taux plus élevés de diabète non contrôlé. |
commentaires
CHICAGO --- Lorsqu’un médecin a ordonné un examen de routine de la prostate pour un homme de 80 ans, comme le font souvent les médecins, une alerte jaune spectaculaire est apparue dans le dossier médical électronique avec des avertissements. Il flashe : « Il demande un test qu’aucun guide ne recommande. Le dépistage du PSA peut nuire aux procédures de diagnostic et de traitement. Si vous procédez sans justification, le test inutile sera noté dans le dossier médical.
C’est la stratégie que les chercheurs de Northwestern Medicine ont testée pour voir s’ils pouvaient changer la pratique obstinément persistante consistant à ordonner des dépistages inutiles pour les personnes âgées. Les médecins ont compris le message.
Les résultats, publiés dans Annals of Internal Medicine , ont révélé une diminution significative du dépistage du cancer de la prostate et des infections des voies urinaires.
Après 18 mois d’envoi d’alertes à 370 médecins de 60 cliniques de Northwestern Medicine, les tests inutiles ont été réduits de 9 % dans le groupe d’intervention PSA et de 5,5 % dans le groupe d’intervention pour tests d’urine. Cependant, il n’y a eu qu’un léger changement dans le traitement excessif de la glycémie, ce qui peut également entraîner des dommages potentiels. La moitié des médecins ont reçu les alertes, l’autre moitié non.
"À notre connaissance, il s’agit de la première étude à réduire de manière significative tous les tests ou traitements inutiles étudiés à l’aide d’alertes sur le lieu d’intervention", a déclaré le chercheur principal, le Dr Stephen Persell, professeur de médecine à la Feinberg School of Medicine de New York. Northwestern University et médecin de Northwestern Medicine. "Nous pensons que l’intégration d’éléments tels que l’accent mis sur les préjudices potentiels, le partage des normes sociales et la promotion d’un sentiment de responsabilité sociale et de préoccupations en matière de réputation ont conduit à l’efficacité de ces messages."
Plusieurs essais récents visant à réduire le recours excessif aux tests grâce à des interventions dispensées aux médecins via des dossiers médicaux électroniques n’ont pas eu beaucoup de succès pour changer le comportement des médecins, a noté Persell.
"Mais si les messages que les médecins trouvent convaincants peuvent être transmis via les dossiers médicaux électroniques au moment où les médecins passent leurs ordonnances, cela pourrait être un moyen simple d’améliorer les soins et pourrait être facilement appliqué dans les grands systèmes de santé", a déclaré Persell. .
Dommages causés par un dépistage inutile et un traitement excessif
Le dépistage du cancer de la prostate chez un homme de 76 ans ou plus peut entraîner un traitement excessif qui pourrait lui causer des problèmes de santé plus graves que le simple fait de vivre avec un cancer indolent.
Pourtant, le médecin traitant d’un homme obtiendra souvent un test PSA pour dépister le cancer de la prostate. Il en va de même pour les femmes de 65 ans et plus qui subissent un dépistage des infections urinaires sans aucun symptôme. Les médecins traitent également le diabète de manière excessive avec des agents hypoglycémiants chez les patients âgés de 75 ans ou plus.
Le recours excessif au dépistage de faible valeur et aux soins inutiles reste un problème dans les soins de santé américains, en particulier pour les personnes âgées. « Ce sont des pratiques de dépistage que les gens ont adoptées sans preuves solides », a déclaré Persell.
"Si un homme ne vit pas encore 10 ou 15 ans en raison de son âge, vous ne lui sauverez pas la vie du cancer de la prostate en le dépistant, mais vous le soumettrez aux méfaits potentiels du traitement", a déclaré Persell, également directeur du Centre d’Innovation en Soins Primaires de Feinberg. Le traitement peut conduire à une intervention chirurgicale ou à une radiothérapie pouvant provoquer une incontinence urinaire ou des symptômes urinaires, altérer la fonction sexuelle ou provoquer des saignements rectaux.
"Ce qui est bon pour une personne de 68 ans peut ne pas l’être pour une personne de 75 ou 85 ans", a déclaré Persell.
Il peut également être dangereux de tester les femmes âgées de 65 ans et plus pour détecter les infections des voies urinaires si elles ne présentent aucun symptôme.
"Ces infections asymptomatiques des voies urinaires sont fréquentes chez les femmes âgées, mais il n’y a aucune preuve que la santé d’une femme puisse être améliorée avec des antibiotiques", a déclaré Persell. Cependant, les antibiotiques peuvent provoquer des réactions allergiques, de la diarrhée et une résistance aux antibiotiques, ce qui pourrait rendre les infections bactériennes plus difficiles à traiter à l’avenir.
De plus, traiter la glycémie à des niveaux très bas chez les personnes âgées avec des médicaments tels que l’insuline ou les sulfonylurées expose les patients âgés à un risque d’hypoglycémie dangereuse.
Mais les médecins et les patients hésitent à modifier leurs interventions en matière de glycémie. "Nous avons appris aux patients à s’efforcer de contrôler leur glycémie, même lorsqu’il arrive un moment où il est plus sûr d’avoir une glycémie légèrement moins contrôlée", a déclaré Persell. "Il est difficile de convaincre les patients et les médecins de modifier leurs objectifs."
La prochaine étape de la recherche et d’autres études en cours consiste à vérifier si des approches similaires peuvent être utilisées pour améliorer la qualité des soins dans d’autres domaines où des traitements tels que les opioïdes, les somnifères et les combinaisons de médicaments peuvent être abusés. A fait des dégats.
Parmi les autres auteurs figurent Lucia C. Petito, Ji Young Lee, Daniella Meeker, Jason N. Doctor, Noah J. Goldstein, Craig R. Fox, Theresa A. Rowe, le Dr Jeffrey A. Linder, Ryan Chmiel, Yaw Amofa Peprah et Tiffany. Brun. Le titre de l’article est « Réduire la surutilisation des soins chez les patients âgés grâce à des normes professionnelles et à la responsabilisation ». La recherche a été financée par le prix R33AG057383 du National Institute on Aging des National Institutes of Health.
