Routinemäßige Tests auf Prostatakrebs, Harnwegsinfektionen und Blutzuckerwerte können zu unnötiger Pflege und ernsthaften Gesundheitsproblemen führen. Die Praktiken werden trotz fehlender Beweise hartnäckig fortgeführt. Die Studie reduzierte wirksam die Maßnahmen der Ärzte bei überbeanspruchten Tests und Behandlungen.
Zusammenfassung Reduzieren Sie die übermäßige Inanspruchnahme der Pflege älterer Patienten durch professionelle Standards und Verantwortlichkeit. Eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie Hintergrund: Es sind wirksame Strategien erforderlich, um eine übermäßige Nutzung, die schädlich sein kann, zu begrenzen. Ziel: Bewertung der Auswirkungen der ärztlichen Entscheidungsunterstützung bei der Lenkung der Aufmerksamkeit auf Schäden und der Berücksichtigung gesellschaftlicher und rufschädigender Bedenken hinsichtlich einer Überbeanspruchung bei älteren Patienten in der Primärversorgung. Design: Pragmatische, Cluster-randomisierte, eingeschränkte Randomisierungsstudie mit einer Dauer von 18 Monaten. (ClinicalTrials.gov: NCT04289753) Einstellung: 60 hausärztliche Konsultationen in den Bereichen Innere Medizin, Familienmedizin und Geriatrie innerhalb eines Gesundheitssystems vom 1. September 2020 bis 28. Februar 2022. Teilnehmer: 371 Hausärzte und ihre älteren erwachsenen Patienten aus teilnehmenden Praxen. Intervention: Es wurden verhaltenswissenschaftlich fundierte, klinische Point-of-Care- Entscheidungsunterstützungstools sowie eine kurze fallbasierte Schulung zu den drei primären klinischen Ergebnissen verglichen (187 Kliniker aus 30 Kliniken) mit einer kurzen fallbasierten Schulung allein (187 Ärzte aus 30 Kliniken). Die Entscheidungsunterstützung sollte die Bedeutung potenzieller Schäden erhöhen, soziale Normen vermitteln und die Verantwortlichkeit fördern. Messungen: Prostataspezifisches Antigen (PSA)-Test bei Männern ab 76 Jahren ohne Prostatakrebs, Urintest aus unspezifischen Gründen bei Frauen ab 65 Jahren und Überbehandlung von Diabetes mit blutzuckersenkenden Mitteln bei Patienten ab 75 Jahren und Hämoglobin A. 1c ( HbA 1c) weniger als 7 %. Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Randomisierung betrugen die durchschnittlichen jährlichen Raten klinischer PSA-Tests, nicht näher bezeichneter Urintests und Diabetes-Überbehandlungen 24,9, 23,9 bzw. 16,8 pro 100 Patienten. Nach 18 Monaten Intervention wies die Interventionsgruppe geringere angepasste Unterschiede bei den jährlichen PSA-Testraten (–8,7 [95 %-KI, –10,2 bis –7,1]) und nicht spezifizierten Urintests (–5,5 [KI, –7,0 bis –3,6] auf. ) und Diabetes-Überbehandlung (−1,4 [KI, −2,9 bis −0,03]) im Vergleich zu reiner Aufklärung. Sicherheitsmaßnahmen zeigten keine erhöhte Notfallversorgung im Zusammenhang mit Harnwegsinfektionen oder Hyperglykämie. Ein HbA1c-Wert von mehr als 9,0 % kam bei der Intervention häufiger bei zuvor überbehandelten Patienten mit Diabetes vor (bereinigte Unterschiede in den Unterschieden, 0,47 pro 100 Patienten [95 %-KI, 0,04 bis 1,20]). Einschränkung: Ein einheitliches Gesundheitssystem begrenzt die Verallgemeinerung; Elektronische Gesundheitsdaten schränken die Unterscheidung zwischen übermäßigen Tests und mangelnder Dokumentation ein. Abschluss: Durch die Entscheidungsunterstützung, die darauf abzielt, die Aufmerksamkeit der Ärzte auf potenzielle Schäden, soziale Normen und Reputationsbedenken zu lenken, wurden nicht näher bezeichnete Tests im Vergleich zur reinen, traditionellen, fallbasierten Aufklärung reduziert. Ein geringer Rückgang der Diabetes-Überbehandlung kann auch zu einer höheren Rate an unkontrolliertem Diabetes führen. |
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CHICAGO --- Als ein Arzt eine routinemäßige Prostatauntersuchung für einen 80-jährigen Mann anordnete, wie es Ärzte oft tun, erschien in der elektronischen Krankenakte eine dramatische gelbe Warnung mit Warnhinweisen. Er blitzte auf: „Er verlangt einen Test, den kein Führer empfiehlt.“ Das PSA-Screening kann bei Diagnose- und Behandlungsverfahren zu Schäden führen. Wenn Sie ohne Begründung vorgehen, wird der unnötige Test in der Krankenakte vermerkt.“
Dies war die Strategie, die Northwestern Medicine-Forscher testeten, um herauszufinden, ob sie die hartnäckige Praxis, unnötige Vorsorgeuntersuchungen für ältere Erwachsene anzuordnen, ändern könnte. Die Ärzte haben die Nachricht verstanden.
Die in Annals of Internal Medicine veröffentlichten Ergebnisse zeigten einen signifikanten Rückgang bei Prostatakrebs-Screening und Harnwegsinfektionen.
Nachdem 18 Monate lang Warnmeldungen an 370 Ärzte in 60 Kliniken der Northwestern Medicine gesendet wurden, konnten unnötige Tests in der PSA-Interventionsgruppe um 9 % und in der Urintest-Interventionsgruppe um 5,5 % reduziert werden. Bei einer Überbehandlung des Blutzuckers, die ebenfalls zu potenziellen Schäden führen kann, ergab sich jedoch nur eine geringe Veränderung. Die Hälfte der Ärzte erhielt die Warnungen, die andere Hälfte nicht.
„Unseres Wissens ist dies die erste Studie, die alle unnötigen Tests oder Behandlungen, die mithilfe von Point-of-Care-Warnungen untersucht wurden, deutlich reduziert hat“, sagte der leitende Forscher Dr. Stephen Persell, Professor für Medizin an der Feinberg School of Medicine in New York. Northwestern University und Arzt für Northwestern Medicine. „Wir glauben, dass die Einbeziehung von Elementen wie der Fokussierung auf potenzielle Schäden, das Teilen sozialer Normen und die Förderung eines Sinns für soziale Verantwortung und Reputationsbedenken zur Wirksamkeit dieser Botschaften geführt hat.“
Mehrere aktuelle Studien, die versuchten, den übermäßigen Einsatz von Tests durch Interventionen zu reduzieren, die Ärzten über elektronische Krankenakten zur Verfügung gestellt wurden, hatten keinen großen Erfolg bei der Verhaltensänderung von Ärzten, bemerkte Persell.
„Wenn aber Botschaften, die Ärzte überzeugend finden, über elektronische Patientenakten übermittelt werden können, wenn Ärzte ihre Bestellungen aufgeben, könnte dies eine einfache Möglichkeit sein, die Versorgung zu verbessern, und könnte problemlos auf große Gesundheitssysteme angewendet werden“, sagte Persell. .
Schäden durch unnötige Vorsorgeuntersuchungen und Überbehandlung
Das Screening eines Mannes im Alter von 76 Jahren oder älter auf Prostatakrebs kann zu einer Überbehandlung führen, die zu schwerwiegenderen Gesundheitsproblemen führen kann, als wenn er einfach nur an trägem Krebs leidet.
Dennoch wird der Hausarzt eines Mannes häufig einen PSA-Test durchführen lassen, um auf Prostatakrebs zu prüfen. Das Gleiche gilt für Frauen ab 65 Jahren, die ohne Symptome auf Harnwegsinfektionen untersucht werden. Ärzte behandeln Diabetes bei Patienten ab 75 Jahren auch übermäßig mit blutzuckersenkenden Mitteln.
Der übermäßige Einsatz minderwertiger Screenings und unnötige Pflege bleibt ein Problem im amerikanischen Gesundheitswesen, insbesondere für ältere Erwachsene. „Dies sind Screening-Praktiken, die Menschen ohne stichhaltige Beweise übernommen haben“, sagte Persell.
„Wenn ein Mann aufgrund seines Alters keine weiteren 10 oder 15 Jahre mehr leben wird, kann man ihn durch ein Screening nicht vor Prostatakrebs retten, aber man setzt ihn den potenziellen Schäden einer Behandlung aus“, sagte Persell, ebenfalls Direktor des Center of Innovation in Primary Care von Feinberg. Die Behandlung kann zu einer Operation oder Strahlentherapie führen, was zu Harninkontinenz oder Harnbeschwerden führen, die Sexualfunktion beeinträchtigen oder rektale Blutungen verursachen kann.
„Was für einen 68-Jährigen richtig ist, kann für einen 75- oder 85-Jährigen nicht richtig sein“, sagte Persell.
Es kann auch schädlich sein, Frauen ab 65 Jahren auf Harnwegsinfektionen zu testen, wenn bei ihnen keine Symptome auftreten.
„Diese asymptomatischen Harnwegsinfektionen kommen häufig bei älteren Frauen vor, aber es gibt keine Hinweise darauf, dass die Gesundheit einer Frau durch Antibiotika verbessert werden kann“, sagte Persell. Allerdings können Antibiotika allergische Reaktionen, Durchfall und Antibiotikaresistenzen hervorrufen, was die Behandlung bakterieller Infektionen in Zukunft schwieriger machen könnte.
Darüber hinaus birgt die Behandlung sehr niedriger Blutzuckerwerte bei älteren Erwachsenen mit Medikamenten wie Insulin oder Sulfonylharnstoffen bei älteren Patienten das Risiko gefährlicher Unterzuckerungen.
Doch Ärzte und Patienten zögern, die Blutzuckerinterventionen zu ändern. „Wir haben den Patienten beigebracht, sich um die Kontrolle ihres Blutzuckers zu bemühen, auch wenn es irgendwann sicherer ist, einen etwas weniger kontrollierten Blutzucker zu haben“, sagte Persell. „Es ist schwierig, Patienten und Ärzte davon zu überzeugen, ihre Ziele zu ändern.“
Der nächste Schritt der Forschung und anderer laufender Studien besteht darin, zu testen, ob ähnliche Ansätze verwendet werden können, um die Qualität der Versorgung in anderen Bereichen zu verbessern, in denen Behandlungen wie Opioide, Schlaftabletten und Medikamentenkombinationen missbraucht werden können. Schaden verursachen.
Weitere Autoren sind Lucia C. Petito, Ji Young Lee, Daniella Meeker, Jason N. Doctor, Noah J. Goldstein, Craig R. Fox, Theresa A. Rowe, Dr. Jeffrey A. Linder, Ryan Chmiel, Yaw Amofa Peprah und Tiffany. Braun. Der Titel des Artikels lautet „Reduzierung der Überbeanspruchung der Pflege älterer Patienten durch professionelle Standards und Verantwortlichkeit.“ Die Forschung wurde durch den Preis R33AG057383 des National Institute on Aging der National Institutes of Health unterstützt.
