Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est une maladie débilitante. En 1945, elle a été définie comme une entité clinique distincte caractérisée par un besoin incontrôlable de bouger les jambes en raison d’une sensation inconfortable ou désagréable qui s’aggrave la nuit et au repos et est temporairement soulagée par le mouvement. Ce trouble est désormais reconnu comme une affection courante en médecine générale, avec des options thérapeutiques fondées sur des preuves et appuyées par de vastes essais cliniques bien menés.
| Épidémiologie |
Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est un trouble sensorimoteur courant. De nombreuses études épidémiologiques soutiennent une prévalence élevée. On estime qu’elle touche jusqu’à 12 % des adultes. Cliniquement, un SJSR significatif, défini comme une maladie modérée à grave survenant au moins 2 fois par semaine, est également courant et est observé chez 2,7 % des adultes. Ce chiffre n’est cependant pas uniforme dans tous les pays. Par exemple, les études s’accordent sur le fait que le SJSR est plus fréquent en Europe (surtout en Scandinavie) et en Amérique du Nord qu’en Asie.
De plus, la prévalence rapportée diffère d’une étude à l’autre lorsqu’un critère de gravité est inclus. En Australie, les seules données épidémiologiques proviennent de l’étude Raine, dans laquelle 3,7 % des hommes et 2,2 % des femmes répondaient aux critères diagnostiques de l’International Restless Legs Syndrome Study Group Diagnostic Criteria (2003) avec des symptômes qui surviennent ≥ 5 fois/mois. et impliquent un inconfort modéré à sévère.
L’apparition et la gravité augmentent avec l’âge et la maladie est 2 fois plus fréquente chez les femmes, bien que les risques soient équivalents entre les hommes et les femmes nullipares, ce qui indique que la grossesse y contribue de manière significative.
L’insuffisance rénale conduisant à la dialyse est un facteur de risque important du SJSR, et la présence du SJSR chez les patients dialysés est associée à une mortalité accrue dans cette population. Il convient de noter que, bien que les transplantations rénales inversent le SJSR en quelques jours ou semaines, il n’a pas été démontré que la dialyse améliore significativement la charge des symptômes.
| Physiopathologie |
La physiopathologie sous-jacente du syndrome des jambes sans repos (SJSR) n’est pas encore entièrement comprise, même si, ce qui est crucial pour les patients, ils peuvent être assurés qu’il ne s’agit pas d’une maladie neurodégénérative. Le SJSR survient fréquemment dans les familles avec une concordance entre jumeaux monozygotes allant de 54 % à 83 %.
Le mode de transmission est généralement autosomique dominant, en particulier à un âge précoce. Des études d’association à l’échelle du génome ont montré que plus de 20 locus sont impliqués.
Une caractéristique clé du syndrome des jambes sans repos (SJSR) est le dysfonctionnement dopaminergique bien que, contrairement à la croyance populaire, il ne s’agisse pas simplement d’un déficit dopaminergique du système nerveux central, malgré l’amélioration signalée par les patients avec l’utilisation d’agents dopaminergiques et d’agonistes dopaminergiques. .
Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est associé à une carence en fer liée à une carence en fer cérébrale et non à une carence en fer sérique, et ne survient que chez 25 à 44 % de ces patients.
Ceci est étayé par la découverte de faibles niveaux de fer dans des échantillons neuropathologiques, sur l’imagerie cérébrale IRM et IRMf (en particulier dans la substance noire et le putamen) et dans le liquide céphalo-rachidien (ferritine). Les autres causes d’anémie seules (anémies non ferriprives) ne sont pas généralement associées au SJSR.
La grossesse est souvent associée à un SJSR transitoire . Les symptômes sont plus fréquents au cours du troisième trimestre et disparaissent généralement au moment de l’accouchement. Il convient de noter que plus de la moitié des cas de SJSR liés à la grossesse n’avaient aucun antécédent de SJSR, bien que le développement d’un SJSR associé à la grossesse augmente le risque de développer un SJSR chronique persistant.
| Diagnostic |
Le diagnostic du SJSR est clinique et il existe des critères diagnostiques établis qui comprennent 5 caractéristiques essentielles et complémentaires.
La polysomnographie n’est pas systématiquement utilisée mais, lorsqu’elle est réalisée, elle peut montrer des contractions musculaires répétitives des membres inférieurs, appelées mouvements périodiques des jambes (PLM), chez 70 à 80 % des patients atteints du SJSR. Cependant, les MPP sont également fréquents dans la population générale (en particulier chez les personnes âgées), dans d’autres troubles du sommeil tels que l’apnée obstructive du sommeil, la narcolepsie et les troubles du comportement REM ; également dans les troubles non liés au sommeil, comme la maladie de Parkinson et d’autres synucléinopathies.
En tant que trouble sensorimoteur, le symptôme caractéristique du SJSR est le besoin inconfortable ou désagréable de bouger les jambes (et, dans certaines circonstances, les bras).
Il est important de noter que cette sensation n’est pas toujours douloureuse ou inconfortable et que les patients peuvent utiliser différents descripteurs pour expliquer les symptômes.
Les termes courants incluent « besoin de bouger », « sensation de ramper », « agitation », « nervosité » et « les jambes veulent bouger d’elles-mêmes ». Les échelles de symptômes du questionnaire telles que l’échelle de l’International RLS Study Group peuvent être un complément utile dans décider quand traiter et surveiller la réponse au traitement.
| Diagnostic différentiel |
Il existe de nombreuses imitations de jambes sans repos qui constituent le diagnostic différentiel et doivent être soigneusement exclues avant de poser le diagnostic de SJSR. Ces imitations comprennent les crampes dans les jambes, l’inconfort de position, la myalgie, la stase veineuse, l’œdème des jambes, l’arthrite et les tapotements habituels du pied. Les troubles du sommeil sont fréquents et pourraient être le seul motif de consultation en soins primaires.
Jusqu’à 90 % des patients atteints du SJSR se plaignent de troubles de l’initiation et du maintien du sommeil.
Bien que la fatigue diurne et la somnolence soient des plaintes courantes, le niveau attendu de somnolence diurne est inférieur à celui attendu pour le niveau de perturbation du sommeil, ce qui suggère un certain degré d’hyperéveil du SJSR.
L’histoire naturelle du SJSR a été établie grâce à des études de cohorte. Bien que légers, les symptômes des formes intermittentes du SJSR peuvent augmenter et diminuer tandis que les symptômes du SJSR sévère semblent plus persistants avec moins de chances de rémission spontanée.
Un examen attentif des médicaments doit être effectué. Les médicaments couramment impliqués qui pourraient précipiter ou exacerber le SJSR sont les antihistaminiques (en particulier les sédatifs), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et les antagonistes de la dopamine tels que le métoclopramide. Parmi les antidépresseurs, la mirtazapine semble être la plus étroitement associée au SJSR, tandis que le bupropion semble être bien mieux toléré. Des études de cas ont suggéré que le lithium pourrait être un inducteur du SJSR.
| Recherche |
Il est essentiel de prescrire à la fois une formule sanguine complète et des études de fer à jeun (y compris la saturation en ferritine et en transferrine), car une carence en fer peut être associée sans anémie elle-même. Des électrolytes, de l’urée et de la créatinine doivent être prescrits pour exclure une maladie rénale cliniquement significative, ainsi qu’un test de grossesse chez les femmes préménopausées.
Si l’anamnèse et l’examen révèlent une neuropathie , une recherche d’une cause doit être effectuée, notamment le diabète, l’hypothyroïdie et les carences en vitamines (B12 et folate), les maladies auto-immunes et l’abus d’alcool.
| Conduite |
Les approches non pharmacologiques et pharmacologiques sont essentielles dans le traitement du SJSR. La gravité et la fréquence des symptômes du SJSR doivent être établies car cela aide à orienter le choix du traitement. Le SJSR intermittent est communément décrit comme des symptômes qui surviennent <2 fois/semaine. En revanche, le SJSR chronique persistant survient en moyenne au moins deux fois par semaine.
Pour les symptômes légers à modérés, des approches non pharmacologiques peuvent être suffisantes et limiter la nécessité d’augmenter la dose chez les patients atteints du SJSR modéré à sévère, bien que la qualité globale des preuves soit faible.
Le magnésium est hautement considéré par le public comme un traitement essentiel du SJSR, mais une étude systématique récente et bien menée n’a trouvé aucune preuve concluante soutenant son utilisation généralisée par le public.
De plus, bien qu’il semble y avoir une relation potentielle entre la présence et la gravité du SJSR et la carence en vitamine D , les données probantes montrent que la supplémentation en vitamine D pour contrôler le SJSR semble contradictoire ; cependant, il faut y réfléchir.
Le remplacement du fer est essentiel dans le traitement du syndrome des jambes sans repos (SJSR).
Par consensus, il est suggéré de viser des taux de ferritine >75 g/l et/ou une saturation de la transferrine >20 %. Il est important de mesurer cette dernière car la ferritine pourrait être artificiellement élevée dans le contexte d’une réponse en phase aiguë.
Un régime de fer oral courant comprend 325 mg de sulfate ferreux (65 mg de fer élémentaire) combinés à 100 à 200 mg de vitamine C pour améliorer l’absorption. Si la ferritine est proche de 75 g/l, le fer intraveineux est recommandé en raison de la corrélation inverse entre l’absorption orale du fer et les taux de ferritine. Il convient de noter que la réponse au fer oral et intraveineux n’est pas immédiate et que l’amélioration clinique peut prendre 1 à 3 mois.
| Gestion pharmacologique |
La lévodopa associée à un inhibiteur de la DOPA décarboxylase (carbidopa ou bensérazide) est une option raisonnable pour traiter les symptômes intermittents du SJSR, mais n’est pas recommandée comme traitement chronique en raison du risque élevé de tolérance et d’aggravation du SJSR d’origine médicamenteuse . Un rebond des symptômes tôt le matin se produit chez 20 à 35 % des patients prenant des agents à base de lévodopa, ce qui pourrait être atténué, en partie, par l’ajout de formulations à libération contrôlée.
Les benzodiazépines pourraient être utilisées chez les patients présentant des symptômes intermittents, en particulier chez les patients souffrant d’insomnie au début du sommeil . Le clonazépam est l’agent le plus étudié de tous, bien que ses effets hypnotiques et sédatifs à long terme puissent limiter son utilisation.
Les agonistes dopaminergiques sont efficaces pour le traitement du SJSR chronique persistant jusqu’à l’inconfort sévère, justifiant l’envisagement d’un traitement quotidien. Une fois le traitement de première intention choisi, il est suggéré d’essayer d’abord les ligands alpha-2-delta, sauf contre-indications importantes. Cette recommandation découle de la reconnaissance accrue des troubles du contrôle et de l’amélioration des impulsions qui pourraient compliquer l’utilisation des agonistes dopaminergiques.
En Australie, le pramipexole est le seul agent inclus dans le programme de prestations pharmaceutiques, tandis que le ropinirole et le timbre à la rotigotine sont inclus dans la Therapeutic Goods Administration (TGA). Les doses (de pramipexole, de rotigotine et de ropirinole) utilisées pour le SJSR sont généralement inférieures à celles nécessaires au traitement de la maladie de Parkinson, car des doses plus élevées sont associées à un risque plus élevé d’escalade.
Les effets secondaires courants sont des nausées et des étourdissements, qui disparaissent généralement après 10 à 14 jours. Avec des doses plus élevées, une somnolence diurne et des crises de sommeil peuvent survenir. L’augmentation et la déficience du contrôle des impulsions sont deux effets secondaires importants qui ont conduit à l’abandon des agonistes dopaminergiques comme traitement de première intention.
L’escalade est définie comme une aggravation des symptômes du SJSR après une réponse positive initiale, les symptômes devenant plus graves, survenant souvent plus tôt dans la journée et s’étendant parfois aux bras/tronc dans les cas progressifs. Avec le pramipexole et le ropinirole, le taux d’augmentation est de 40 à 70 % sur une période de 10 ans. Si le patch rotigotine est utilisé, il est réduit à 36 %.
L’augmentation étant un effet dose-dépendant, les doses maximales recommandées ne doivent pas être dépassées. En cas d’augmentation, une consultation avec un spécialiste est recommandée. Diverses stratégies de gestion comprennent le passage à un agent agoniste non dopaminergique, la division des doses ou l’utilisation de formulations à libération contrôlée. Si les agonistes dopaminergiques sont arrêtés, ils doivent être progressivement réduits, sinon de graves effets de sevrage pourraient survenir.
Le trouble du contrôle des impulsions se manifeste par un jeu pathologique, une hypersexualité ou des achats compulsifs, avec un taux de survenue de 6 % et 17 %, débutant en moyenne 9 mois après le début du traitement par agoniste dopaminergique.
Les ligands alpha-2-delta ( prégabaline, gabapentine et gabapentine enacarbil ) sont reconnus comme traitements de première intention du SJSR chronique persistant en raison de leur efficacité clinique comparable ainsi que de l’absence d’augmentation et de trouble du contrôle des impulsions.
En Australie, aucun de ces agents n’est répertorié sur le PBS ou approuvé par la TGA pour cette indication, leur utilisation est donc hors AMM. La dose de gabapentine énacarbil doit être administrée 1 à 2 heures avant l’apparition habituelle des symptômes. Les effets indésirables courants comprennent des étourdissements, une somnolence, une instabilité et des troubles cognitifs, plus fréquents chez les patients âgés.
Des précautions particulières doivent être prises lors de la prescription de ces agents à des patients présentant un risque accru d’effets secondaires, tels qu’un excès de poids, une dépression sévère comorbide, des problèmes de dépendance et une réserve respiratoire compromise, en particulier en association avec des opioïdes. Cependant, ces agents sont désormais préférés comme premiers médicaments. La thérapie en ligne pourrait être particulièrement avantageuse pour les patients souffrant d’insomnie comorbide, de neuropathie périphérique ou d’anxiété.
Les opioïdes peuvent être utiles dans le SJSR réfractaire, défini comme des symptômes persistants malgré le traitement. Cela pourrait se produire en raison de l’histoire naturelle de la maladie, avec une réduction de l’efficacité des agents de première intention, une augmentation ou des effets secondaires des médicaments. Le risque d’abus est faible chez les patients sans antécédents de toxicomanie, même si, en raison du profil d’effets secondaires connu de ces agents très puissants, les opioïdes ne doivent être utilisés que dans les cas réfractaires au traitement.
Les agents faiblement puissants doivent être essayés en premier, mais la plupart des patients auront éventuellement besoin d’agents plus puissants tels que l’oxycodone/naloxone, qui disposent du plus grand nombre de preuves étayées par des données d’essais contrôlés randomisés. Avant de commencer à prendre un opioïde, les patients doivent être orientés vers un médecin du sommeil ou un neurologue.
| Conclusion |
Le syndrome des jambes sans repos est un trouble très courant et débilitant, caractérisé par un besoin impérieux de bouger les jambes, souvent associé à des sensations désagréables. Les facteurs de risque connus sont : la grossesse, l’insuffisance rénale terminale sous dialyse, la carence en fer et certains médicaments exacerbants. Bien que la physiopathologie sous-jacente ne soit pas encore entièrement comprise, il existe des preuves solides du rôle du fer et de la nécessité d’une supplémentation visant à atteindre des taux de ferritine ≥75 g/l et/ou des saturations de transferrine ≥20 %.
Des preuves récentes soutiennent l’abandon des agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole) comme agents de première intention en raison du risque important d’augmentation ainsi que de troubles du contrôle des impulsions. Les ligands alpha-2-delta se sont révélés tout aussi efficaces, bien qu’une sélection minutieuse des patients soit nécessaire.
| Points clés |
• Le SJSR est un trouble sensorimoteur courant, parfois pénible, caractérisé par le besoin universel de bouger les jambes. •Il doit être distingué des imitateurs courants qui constituent des diagnostics différentiels. • La carence en fer dans le cerveau pourrait être un facteur déterminant, puisque les concentrations sériques sont peu corrélées aux concentrations en fer dans le cerveau. Le remplacement du fer est essentiel dans le traitement du SJSR, ciblant la ferritine >75 g/l et la saturation de la transferrine >20 %. • La prise en charge implique des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques, tels que les ligands alpha-2-delta, les agonistes dopaminergiques non ergotés, les benzodiazépines, les agents dopaminergiques et les opioïdes. • Les ligands alpha-2-delta (gabapentine et prégabaline) se sont révélés aussi efficaces que les agonistes dopaminergiques, mais avec des taux d’augmentation significativement réduits et, sauf contre-indication, sont désormais considérés comme des agents thérapeutiques de première intention pour le SJSR chronique persistant. |
