Achillessehnenentzündung

Allgemeine Einführung

Hintergrund dieses Leitfadens

Im Jahr 2014 haben die Niederlande die Sportmedizin als medizinisches Fachgebiet anerkannt. Dieser Anerkennung folgte die des niederländischen Sportverbandes. Dieser Leitfaden wird offiziell unterstützt und ist dem des UK Institute of Health sehr ähnlich. Die Wahl der Achillessehnentendopathie fiel aufgrund der Häufigkeit des Auftretens in der klinischen Praxis und sie hat erhebliche Auswirkungen auf die Patienten. Andererseits gibt es viele wissenschaftliche Arbeiten zu diesem Thema.

Achillessehnenverletzungen sind ein häufiges Problem, sowohl bei aktiven Sportlern als auch bei inaktiven Personen.

Bei Sportlern kann es durch äußere Überlastung verursacht werden, und bei inaktiven Personen kann die relative Überlastung durch eine sehr niedrige Basalkapazität verursacht werden. In der niederländischen Allgemeinmedizin treten bei 2–3/1.000 erwachsenen Patienten Symptome aufgrund von Achillessehnenproblemen auf. Bei Läufern liegt die Wahrscheinlichkeit (kumulative Inzidenz) bei 52 %, im Laufe ihres Lebens eine Achillessehnenverletzung zu erleiden.

Die genaue Pathophysiologie der Achillessehnenentzündung ist noch unbekannt; Es wird angenommen, dass es einen multifaktoriellen Ursprung hat. Ein besseres Verständnis der Risikofaktoren kann dazu beitragen, wirksamere Präventionsmaßnahmen zu entwickeln.

Die Diagnose einer Achillessehnentendopathie wird in der Regel auf der Grundlage klinischer Befunde gestellt. Die Diagnosekriterien sind nicht ausreichend beschrieben. Auch über die Rolle der Bildgebung bei der Diagnose besteht keine Einigkeit. Andererseits gibt es eine Reihe von (systemischen) Erkrankungen, die bei Patienten mit Schmerzen im Bereich der Achillessehne berücksichtigt werden müssen. Für Gesundheitsdienstleister ist es wichtig, diese Krankheiten zu erkennen, da sie einen großen Einfluss auf die Behandlung und Prognose haben.

Bei Patienten mit Achillessehnenbeschwerden kommt häufig eine Bildgebung zum Einsatz. Dabei spielen Röntgen, Ultraschall und MRT eine herausragende Rolle. Darüber hinaus kann die Bildgebung durch Strahlenrisiken und Fehlinterpretationen durch Gesundheitsdienstleister negative Auswirkungen haben (was zu unnötigen zusätzlichen Bildgebungsuntersuchungen und Eingriffen führt) und gleichzeitig negative Folgen für die Patienten haben (Verwirrung). , katastrophalisierend, Angst mit Bewegungsvermeidung und geringe Erwartungen an eine Genesung). Der Mehrwert und die möglichen negativen Folgen, die der Einsatz der Bildgebung für Gesundheitsdienstleister und Patienten mit sich bringt, sind wichtig.

Die anfängliche Behandlung einer Achillessehnentendopathie ist nicht-chirurgisch.

Wenn eine nicht-chirurgische Behandlung fehlschlägt, sollte ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. In der aktuellen klinischen Praxis sind die therapeutischen Optionen oft variabel und suboptimal. Auch zum Belastungsmanagement beim Sport gibt es keine klaren Richtlinien.

Eine Achillessehnenentzündung scheint eine schlechte Langzeitprognose zu haben. In der klinischen Praxis ist es wünschenswert, vorhersagen zu können, welcher Patient sich erholt und bei wem weiterhin chronische Symptome auftreten werden, wofür es wichtig ist, die prognostischen Faktoren zu kennen. Schließlich ist es auch wichtig, das Wiederauftreten der Symptome zu verhindern. Die Behandlung sollte gemäß Leitlinien und Evidenz erfolgen.

Zu den Zielen dieses Leitfadens gehören: Risikofaktoren, Diagnose, Bildgebung, Behandlung, Prognose und Prävention der Achillessehnenentzündung. Der Leitfaden bietet Anleitungen zum Umgang mit Diagnose- und Behandlungsproblemen sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärversorgung.

Die Schlussfolgerungen in diesem Leitfaden geben Aufschluss über den Grad der Evidenz. Die Empfehlungen zielen auf eine optimale Versorgung ab und basieren auf den Ergebnissen wissenschaftlicher Forschung und den Überlegungen der Arbeitsgruppe, die an der Entwicklung des Leitfadens beteiligt war, wobei die Perspektive des Patienten eine wichtige Rolle spielt.

Letztendlich sollte dies zum übergeordneten Ziel führen, nämlich Schmerzen zu lindern, Funktion und Aktivität zu verbessern und so die Pflege zu optimieren. Zunächst wurde versucht, mit vier Unterkategorien der Achillessehnentendopathie zu arbeiten, meist basierend auf aktuellen wissenschaftlichen Berichten. Bei dieser Unterklassifizierung spielten der Ort und die Dauer der Achillessehnentendopathie eine herausragende Rolle.

• Von einer reaktiven Tendinopathie spricht man , wenn die Dauer der Symptome <6 Wochen beträgt.
   
• Der Begriff chronische Tendinopathie wird für Erkrankungen verwendet, die länger als 3 Monate andauern.

Während des Entwicklungsprozesses wurde der Mangel an wissenschaftlichen Veröffentlichungen zur Achillessehnen-Tendinopathie und die Inkonsistenz der Definitionen der reaktiven Achillessehnen-Tendinopathie deutlich. Da sich die Arbeitsgruppe auch mit der Definition nicht einig war, wurde beschlossen, keine Unterklassifizierung nach der Dauer der Symptome vorzunehmen. In der Leitlinie wurde eine Unterklassifizierung basierend auf dem Ort der Erkrankung beibehalten.

Als Insertionstendopathie wurde das Auftreten von Symptomen definiert, die sich nicht weiter als 2 cm vom Ansatz der Achillessehne in den Fersenbein entfernt befanden. Diese Tendinopathie kann auf der Ebene des Calcaneus (Haglund-Morphologie) und/oder als retrocalcaneale Bursitis auftreten. Von einer Mittelteiltendopathie spricht man , wenn sie mehr als 2 cm oberhalb des Sehnenansatzes lokalisiert ist und es sich nach derzeitigem Konsens um eine isolierte Tendinopathie des mittleren Teils der Achillessehne handelt. Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Unterklassifizierungen ist gerechtfertigt, da es bei Patienten, die sich einer nicht-chirurgischen Behandlung unterziehen, offenbar einen Unterschied in der Prognose gibt.

Im Gegensatz zur niederländischen Leitlinie von 2007 umfasste diese Leitlinie sowohl aktive als auch sitzende Patienten. Dazu gehören auch Patienten mit einer identifizierten Ursache einer Tendinopathie, zum Beispiel einer Enthesitis aufgrund einer rheumatischen Erkrankung oder einem Xanthom der Sehne aufgrund einer Hypercholesterinämie. Allerdings werden die wichtigsten klinischen Fragestellungen in der Leitlinie nicht speziell für diese seltenen Patientengruppen behandelt.

Dieser Leitfaden richtet sich nicht an Patienten unter 18 Jahren. Achillessehnenbeschwerden im Alter unter 18 Jahren werden meist durch extraartikuläre Osteochondrosen (Morbus Sever oder Morbus Sever) verursacht.

Die aktuellen klinischen Schwierigkeiten und die Messung der wichtigsten Ergebnisse wurden in Zusammenarbeit mit Patienten mit einer bestätigten Diagnose einer Achillessehnentendopathie ermittelt. Zunächst wurde ein Patientenpanel (n = 9) gebildet und Informationen darüber gesammelt, welche Schwierigkeiten sie in der Praxis erlebt hatten.

In dieser Analyse wurden 6 praktische Probleme priorisiert, die in 6 Modulen erarbeitet wurden:

1. Es gibt nicht genügend Wissen über die Ursachen der Achillessehnenentzündung und darüber, was man tun kann, um sie zu verhindern.

2.  Die diagnostischen Kriterien für eine Achillessehnenentzündung sind nicht ausreichend bekannt.

3.  Die Rolle der Bildgebung bei der Achillessehnenentzündung ist unklar.

4.  Es liegen keine ausreichenden Kenntnisse über den natürlichen Verlauf und die optimale Behandlung vor.

5.  Mangelndes Wissen über die Langzeitprognose.

6.  Mangelndes Wissen über die Verhinderung eines erneuten Auftretens von Symptomen nach der Genesung von einer Achillessehnen-Tendinopathie.

Anschließend wurde in Zusammenarbeit mit der Niederländischen Patientenvereinigung eine landesweite Umfrage gestartet. (Niederländischer Patientenverband). 97 Patienten mit Achillessehnenentzündung haben auf diesen digitalen Fragebogen geantwortet. Insgesamt 85 (88 %) beschrieben ihre Therapieziele. Die häufigsten Ziele waren: Teilnahme am Sport ohne Angabe des Schmerzstatus (36 %), Teilnahme am Sport ohne Angabe von Schmerzen (27 %), Funktionieren bei Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) ohne Schmerzen (22 %), Schmerzreduktion ohne weitere Angaben usw , Wiederherstellung der ADL-Funktion, ohne besondere Erwähnung.

Ein ähnlicher Prozess wurde kürzlich bei einem internationalen Konsenstreffen durchgeführt, mit dem übergeordneten Ziel, wichtige Ergebnismaße für Tendinopathien für Gesundheitsdienstleister (n = 29) und Patienten mit Tendinopathie an verschiedenen Standorten (n = 32) festzulegen. Bei diesem Konsenstreffen kristallisierten sich Bereiche im Zusammenhang mit Schmerzniveau, -belastung und -beteiligung als patientenrelevante Ergebnismaße heraus.

Basierend auf diesem Patientenfeedback definiert diese Richtlinie den validierten, krankheitsspezifischen VISA-A-Score (Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles), die Rückkehrquote zum Sport, die Zufriedenheit des Patienten und die subjektive Genesung.

Der VISA-A-Fragebogen besteht aus Fragen zu drei Bereichen: Schmerzen bei ADLs, bei Funktionstests und (Sport-)Aktivitäten. Ein Wert von 100 ist optimal und stellt eine voll belastbare Achillessehne ohne Beschwerden dar, 0 Punkte stehen für eine sehr geringe Belastbarkeit der Achillessehne, mit starken Beschwerden. Das Tempo der Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten und die subjektive Genesung sollten vom Patienten immer angegeben werden, ohne dass die Art der im Leitfaden verwendeten Skala näher spezifiziert wird.

Der Leitfaden enthält 6 separate Module.

Modul 1

Risikofaktoren und Primärprävention der Achillessehnenentzündung

- Referenzfrage

Wer hat ein höheres Risiko, an einer Achillessehnenentzündung zu erkranken, und wie kann man ihr vorbeugen?

Diese Frage ist weit gefasst und umfasst weitere Fragen:

1. Welche veränderbaren und nicht veränderbaren Faktoren erhöhen das Risiko einer Achillessehnentendopathie?

2. Welche primäre Präventionsstrategie ist bei Achillessehnenentzündung am wirksamsten?

Einführung

Problem

Das Auftreten einer Achillessehnenentzündung ist im Allgemeinen mit dem Alter und Überbeanspruchung verbunden . Darüber hinaus wird angenommen, dass biomechanische und genetische Faktoren, spezifische Gesundheitsprobleme, Medikamenteneinnahme und Bildstörungen mit der Entwicklung einer Achillessehnentendopathie in Zusammenhang stehen.

Derzeit ist das Wissen über veränderbare und nicht veränderbare Risikofaktoren unzureichend. Dies ist wichtig, da es zu (präventiven) Interventionen führen kann. Ziel der Primärprävention ist die Verhinderung eines Erstschubs, insbesondere bei Sportlern. Durch die Anwendung der Prävention bei bestimmten Bevölkerungsgruppen mit hohem Risiko für eine Achillessehnentendopathie könnten die Symptome und die langfristige Inzidenz reduziert werden. Es liegen keine ausreichenden Erkenntnisse über die Wirksamkeit primärer Präventionsstrategien vor.

Empfehlungen

Achillessehnentendopathie des mittleren und Ansatzabschnitts

Informieren Sie Personen mit einer Vorgeschichte einer Tendinopathie der unteren Extremitäten darüber, dass sie im Begriff sind, die Trainingsbelastung zu aktivieren oder zu erhöhen, da dies auch das Risiko einer Achillessehnen-Tendinopathie erhöht. >  Stufenweises Training unter Berücksichtigung der Art, Häufigkeit, Größe und Intensität des Trainings. > Übungen zur Stärkung der Wadenmuskulatur > Tragen Sie beim Wintertraining ausreichend warme Kleidung. Im Zusammenhang mit der Bedeutung der Vorbeugung einer Achillessehnentendopathie raten wir den Menschen, auf die Verwendung von Fluorchinolonen zu verzichten , wenn alternative Antibiotika verfügbar sind und das Krankheitsbild dies zulässt.

Modul 2

Diagnose einer Achillessehnentendopathie

Referenzfrage

Wie wird eine Achillessehnentendopathie diagnostiziert?

Diese Frage umfasst die folgenden zwei Fragen:

1. Was sind die Kriterien für die Diagnose einer Achillessehnentendopathie?

2. Welche Differentialdiagnosen sind bei Schmerzen im hinteren Sprunggelenk zu berücksichtigen und welche zugrunde liegende Pathologie könnte mit der Achillessehnentendopathie zusammenhängen?

Einführung

Problem

Die Diagnose einer Achillessehnen-Tendinopathie wird häufig auf der Grundlage klinischer Befunde gestellt, wobei bei der Differenzialdiagnose auch Schmerzen berücksichtigt werden, die auf eine Achillessehnen-Tendinopathie hinweisen. Bilder können helfen

Empfehlungen

Achillessehnentendopathie des mittleren und Ansatzabschnitts.

Diagnostizieren Sie eine Achillessehnentendopathie im mittleren Bereich basierend auf dem Vorliegen aller folgenden Befunde: 1. Symptome liegen 2–7 cm proximal des Sehnenansatzes. 2. Schmerzhafter mittlerer Teil der Achillessehne bei Belastung (Sport). 3. Lokale Verdickung des mittleren Teils der Achillessehne (bei kurzfristigen Beschwerden kann diese auch fehlen). 4. Schmerzen beim lokalen Abtasten des mittleren Teils der Sehne. Diagnostizieren Sie eine Achillessehnenansatz-Tendinopathie basierend auf dem Vorliegen aller folgenden Befunde: 1. . Symptome im Bereich des Sehnenansatzes (2 cm vom Ansatz der Achillessehne entfernt). 2. Bereich des Ansatzes der Achillessehne, der bei Belastung (Sport) schmerzt. 3. Lokale Verdickung des Achillessehnenansatzes (diese kann bei kurzfristigen Beschwerden auch fehlen). 4. Schmerzen beim lokalen Abtasten des Ansatzes der Achillessehne. Wenn der Fall alle vier Diagnosekriterien erfüllt, sind keine zusätzlichen bildgebenden Untersuchungen erforderlich. Erwägen Sie eine zusätzliche Bildgebung (Röntgen des Fersenbeins, Ultraschall der Achillessehne oder MRT des Sprunggelenks), wenn: > Die Symptome entsprechen nicht den 4 Diagnosekriterien. > Die Symptome entsprechen den 4 Diagnosekriterien, aber die Entwicklung ist unerwartet oder die Symptome ändern sich während der Nachuntersuchung. >  Eine Operation wird in Erwägung gezogen. Wenden Sie sich an einen Sportarzt oder Orthopäden, wenn: >  Diagnosezweifel bestehen weiterhin. >  Während der Nachsorge kommt es zu einem unerwarteten Verlauf oder einer unerwarteten Veränderung der Symptome. Wenden Sie sich an einen Rheumatologen, wenn: > Es liegt eine Insertionstendopathie der Achillessehne vor oder die Diagnose einer Spondylarthritis oder der Verdacht auf diese Erkrankung besteht (chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich, die vor dem 45. Lebensjahr begannen, oder Psoriasis). Wenden Sie sich an einen Allgemeinarzt, wenn: > Bei Vorliegen einer mittleren Achillessehnentendopathie, nachgewiesener oder vermuteter familiärer Hypercholesterinämie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Personen unter 60 Jahren und/oder Vorliegen eines Lipoidbogens vor dem 45. Lebensjahr. Berücksichtigen Sie bei Patienten mit einer klinischen Diagnose einer Achillessehnentendopathie die zugrunde liegenden Ursachen und damit verbundenen Pathologien.

Modul 3

Bilder von Achillessehnen-Tendinopathie.

Referenzfrage

Welche Rolle spielt die Bildgebung bei der Achillessehnenentzündung?

Einführung

Problem

Die Diagnose einer Achillessehnentendopathie kann anhand klinischer Daten gestellt werden. Zusätzliche Bildgebung kann verwendet werden, wenn die Diagnose unsicher ist, der Verlauf unerwartet ist oder sich die Symptome während präoperativer Untersuchungen ändern. Es gibt verschiedene Bildgebungsmodalitäten, die von verschiedenen Gesundheitsfachkräften verwendet werden. Derzeit gibt es keine adäquate Möglichkeit, ein Bild einem anderen vorzuziehen.

Empfehlungen

Tendinopathie der mittleren Achillessehne

Wenn Bilder erforderlich sind, berücksichtigen Sie die folgenden Modalitäten: >  Ultraschall: Es ist die Bildgebungsmethode der Wahl. >  MRT, wenn: –– Ultraschall ist nicht verfügbar. –– Es besteht eine Diskrepanz zwischen den Ultraschallergebnissen und dem klinischen Befund. –– Es wird eine zusätzliche spezifische Diagnose erwartet, die sonographisch nicht erfasst werden kann. –– Eine Operation wird in Erwägung gezogen.

Tendinopathie des Achillessehnenansatzes

Wenn Bilder für notwendig erachtet werden, ziehen Sie die folgenden Modalitäten in Betracht: >  Ultraschall: Es ist die Bildgebungsmethode der Wahl > Profilradiographie des Kalkaneus zum Ausschluss von Knochenanomalien. >  MRT, wenn: ––  Ultraschall ist nicht verfügbar. –– Es besteht eine Diskrepanz zwischen Ultraschallergebnissen und klinischen Befunden. ––  Es wird eine zusätzliche spezifische Diagnose erwartet, die sonographisch nicht erfasst werden kann. –– Eine Operation wird in Erwägung gezogen.

Einführung

Problem

Bei der Achillessehnenentzündung kommen verschiedene bildgebende Verfahren zum Einsatz. Einige werden von verschiedenen Gesundheitsdienstleistern durchgeführt. Es liegen keine ausreichenden Kenntnisse darüber vor, welche Qualifikationen erforderlich sind, um ein bildgebendes Verfahren bei einem Patienten mit Achillessehnenentzündung anzuwenden, zu bewerten und die Ergebnisse zu kommunizieren.

Empfehlungen

Achillessehnenentzündung des mittleren Teils.

Stellen Sie sicher, dass die Durchführung und Auswertung zusätzlicher Bildgebungsstudien von hochqualifizierten Fachleuten durchgeführt wird. Berücksichtigen Sie bei der Angabe von Bildern folgende Kompetenzen: > Der Fachmann, der sich auf die Aufnahme (oder Durchführung) von Bildern bezieht, ist in der Lage, den Mehrwert der bildgebenden Technik kritisch zu prüfen. Der Einsatz der Technik muss für den Patienten klinisch wichtig sein. > Der Fachmann, der die Bildgebung durchführt und auswertet, muss über ausreichende Informationen und Erfahrung verfügen, die das Ergebnis kontinuierlicher medizinischer Ausbildung und Ausbildung sind. > Der Fachmann, der die Bildgebungsergebnisse kommuniziert, muss über ausreichende Kenntnisse des klinischen Bildes und des Zusammenhangs zwischen den Bildgebungsergebnissen und dem Ergebnis bei Achillessehnentendopathie verfügen.

Was sind die charakteristischen Befunde einer Achillessehnentendopathie?

Einführung

Problem

Es wurden mehrere bildgebende Befunde beschrieben, die bei einer Achillessehnentendopathie vorliegen können. Es ist jedoch nicht bekannt, welche Anzeichen im Vergleich zu einer asymptomatischen Bevölkerung am häufigsten auftreten. Derzeit fehlen diagnostische Kriterien für die Bildgewinnung.

Empfehlungen

Tendinopathie der mittleren Achillessehne

Wenn bei einem Patienten mit der klinischen Diagnose einer Achillessehnentendopathie eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung indiziert ist, sollten mindestens die folgenden Parameter angegeben werden: > Zunahme der Dicke der Achillessehne (anteroposteriorer Durchmesser). > Veränderte Struktur der Achillessehne (veränderte Echogenität im Ultraschall und veränderte Signalintensität im MRT). > Vorhandensein von Vaskularisierungsparametern (peritendinös oder intratendinös).

Insertionelle Achillessehnentendopathie

Für Röntgenaufnahmen des Calcaneus bei klinisch diagnostizierter Insertions-Tendinopathie der Achillessehne sind mindestens die folgenden Merkmale anzugeben: >  Verkalkungen am Ansatz der Achillessehne. Bei der Verwendung von Ultraschall oder MRT bei klinisch diagnostizierter Insertions-Tendinopathie der Achillessehne sind mindestens die folgenden Parameter anzugeben: >  Zunahme der Dicke der Achillessehne (anteroposteriorer Durchmesser). >  Veränderte Struktur der Achillessehne (veränderte Echogenität im Ultraschall und veränderte Signalintensität im MRT). >  Vorhandensein von Vaskularisierungsparametern (peritendinös oder intratendinös).

Voraussagende Faktoren

Welche bildgebenden Befunde haben prognostischen Wert bei einer Achillessehnentendopathie?

Einführung

Problem

Ob bildgebende Befunde einen prognostischen Wert haben, ist unbekannt und muss unbedingt berücksichtigt werden.

Empfehlungen

Führen Sie keine Bildgebung sowohl bei medialer als auch bei insertiver Achillessehnentendopathie durch. Informieren Sie den Patienten über den Grund.

Modul 4

Behandlung einer Achillessehnentendopathie

Referenzfrage

Wie wirksam sind aktuelle Behandlungen?

Diese Frage umfasst die folgenden sechs Untermodule

1. Welche Messinstrumente eignen sich am besten zur Überwachung eines Behandlungseffekts?

2. Welche Auswirkungen hat die Abwartepolitik ?

3.  Welche nicht-chirurgische Behandlung ist am effektivsten?

4.  Ist eine nicht-chirurgische Behandlung wirksamer als eine chirurgische Behandlung?

5. Welche Faktoren beeinflussen die Wirkung der Behandlung?

6.  Welche Ratschläge (Selbstmanagement und Patientenaufklärung) sollten dem Patienten in Bezug auf Lebensstil, Arbeit und Sport gegeben werden?

Messgeräte

Welche Messgeräte eignen sich am besten zur Überwachung? therapeutisch?

Einführung

Problem

Es gibt viele mögliche Ergebnismaße zur Beurteilung einer Achillessehnentendopathie, was es sehr schwierig macht, die Ergebnisse verschiedener Therapiemodalitäten zu vergleichen. Daher ist es wichtig, einen Konsens über die zu verwendenden Ergebnismaße zu erzielen. Ergebnismaße sollten sowohl für Patienten als auch für Fachkräfte als relevant angesehen werden und auch einen „Kernergebnissatz“ umfassen.

Empfehlungen

Achillessehnentendopathie des mittleren und Ansatzabschnitts

Erwägen Sie die Verwendung des VISA-A-Fragebogens zur Beurteilung des Verlaufs einer Achillessehnen-Tendinopathie. Bestellen Sie keine Bildgebung , um das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen und/oder den Verlauf der Tendinopathie-Symptome vorherzusagen.

Warten Sie ab und sehen Sie sich die Richtlinien an

Welche Auswirkung hat das Abwarten auf die Achillessehnenentzündung?

Einführung

Problem

Der erste Ratschlag besteht in der Regel darin, die (Sport-)Belastung, die wahrscheinlich die Verletzung verursacht hat, anzupassen oder vorübergehend einzustellen und abzuwarten. Über den natürlichen Verlauf der Achillessehnentendopathie ist wenig bekannt, daher ist es schwierig, die Frage des Abwartens zu beantworten.

Empfehlungen

Informieren Sie Patienten mit chronischer mittlerer und insertiver Achillessehnentendopathie darüber, dass die Anwendung der abwartenden Politik keine kurzfristige Besserung bringen wird oder dass die Besserung begrenzt sein wird.

Nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten

Welche nicht-chirurgische Behandlung ist am effektivsten?

Einführung

Problem

Nicht-chirurgische Behandlungen sind in der Regel die erste Option und können in mehrere Kategorien unterteilt werden. Die Wirksamkeit kann anhand verschiedener Kontrollgruppen beurteilt werden. Aus diesem Grund wurden folgende Verfahrenskategorien definiert: Abwarten, Placebobehandlung, Übungen, Orthesen, Stoßwellentherapie, Medikamente, Akupunktur, Injektionen und multimodale Behandlungen.

Die bundesweite Patientenbefragung ergab, dass die Mehrheit mehrere Behandlungen aus diesen Kategorien erhält. Dies führt zu einem erheblichen Gesundheitsverbrauch, vor allem aufgrund des Mangels an Wissen über die vergleichende Wirksamkeit der verschiedenen Therapieoptionen.

Empfehlungen

Achillessehnentendopathie des mittleren und Ansatzabschnitts

Empfehlen Sie eine aktive Behandlung. Die Behandlung muss durch eine ausreichend qualifizierte Fachkraft erfolgen (ärztliche oder paramedizinische Betreuung). Besprechen Sie mit dem Patienten erste Therapieoptionen in Bezug auf: > Hinweis: 1. Erläuterung zum Zustand. 2. Erläuterung zur Prognose. 3. Aufklärung über Schmerzen und Behandlung psychologischer Faktoren. > Tipps zum Aufladen: 1. Vorübergehende Einstellung von (Sport-)Aktivitäten, die Schmerzen verursachen. 2. Vorübergehender Ersatz provokativer (sportlicher) oder nicht provokativer Aktivitäten ((nichtsportliche Aktivitäten). 3. Allmähliche Steigerung der Belastung durch (Sport-)Aktivitäten. 4. Verwenden Sie eine Schmerzskala, um das Ausmaß der Beschwerden im Zusammenhang mit (Sport-)Aktivitäten zu überwachen und diese anhand der Schmerzskala anzupassen. Geben Sie progressive Übungen zur Stärkung der Wadenmuskulatur für mindestens 12 Wochen an, die an jeden Patienten angepasst werden müssen.  Berücksichtigen Sie die Rolle von: Motivation, Zeitbeschränkungen, Schmerzüberwachung und Verfügbarkeit von Einrichtungen und Ressourcen. Bei einer Insertionstendinopathie der Achillessehne sollten die ersten Übungen auf einer ebenen Fläche durchgeführt werden. Wenn nach 3-monatiger Patientenaufklärung, temporären Strukturübungen und der Befolgung von Belastungsempfehlungen immer noch keine Besserung eintritt, besprechen Sie andere Therapieoptionen. Besprechen Sie Bedenken hinsichtlich der zusätzlichen Wirkung sowie die Vor- und Nachteile einer zusätzlichen Behandlung. Wenn Patientenaufklärung und Belastungshinweise wirkungslos bleiben, ziehen Sie zusätzlich zur Fortsetzung des Trainings die folgenden Optionen in Betracht: >  Extrakorporale Stoßwellen. >  Tipps zur Belastungskombination mit Fortführung der Übungen: >  Extrakorporale Stoßwellen. >  Andere passive Modalitäten (Nachtschiene, Inlays, Kollagenpräparate, Anwendung von Ultraschall- und Reibungsmassagen, Lasertherapie und Phototherapie). > Injektionen (mit Polidocanol, Lidocain, Eigenblut, mit Blutplättchen angereichertem Plasma, stromaler Gefäßfraktion, Hyaluronsäure, Prolotherapie oder Hochvolumeninjektion) und Akupunktur (oder intratendinöse Punktion). Vorsicht bei folgenden zusätzlichen Therapiemöglichkeiten: >  Nichtsteroidale Entzündungshemmer >  Kortikosteroide.

Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten

Ist eine Operation wirksamer als eine nicht-chirurgische Behandlung?

Einführung

Problem

Wenn eine nicht-chirurgische Behandlung erfolglos bleibt, erwägen Sie eine Operation mit dem Ziel, die Symptome zu lindern. Dies kann durch die Entfernung fibrotischer Adhäsionen, die Entfernung degenerativer Knötchen und/oder die Durchführung von Längsschnitten zur Auslösung einer Erholungsreaktion in der extrazellulären Matrix erreicht werden. Über die vergleichende Wirksamkeit beider Behandlungsarten ist wenig bekannt.

Empfehlungen

Achillessehnentendopathie des mittleren und Ansatzabschnitts.

Erwägen Sie eine Operation nur bei Patienten, die sich nach mindestens 6 Monaten aktiver Behandlung nicht erholen.

Welche Faktoren beeinflussen die Wirksamkeit der Behandlung?

Einführung

Problem

Mit dem Aufkommen sogenannter „Big Data“ wird personalisierte Aufmerksamkeit immer wichtiger. Diese Informationen können aus elektronischen Krankenakten, DNA-Profilen und eHealth-Anwendungen im Bereich der Achillessehnentendopathie gewonnen werden, es ist jedoch nicht viel über die Faktoren bekannt, die den Behandlungseffekt oder die Prognose beeinflussen. Erwägen Sie eine Operation nur bei Patienten, die sich nach mindestens 6 Monaten aktiver Behandlung nicht erholen. Besprechen Sie die erwartete Wirksamkeit eines chirurgischen Eingriffs im Vergleich zu einer nicht-chirurgischen Behandlung und das Risiko chirurgischer Komplikationen.

Empfehlungen

Achillessehnentendopathie des mittleren und Ansatzabschnitts.

Bewerten Sie die spezifischen Merkmale des Patienten (Aktivitätsgrad und Vorhandensein von Komorbiditäten), um die Behandlung zu personalisieren, ohne diese Informationen jedoch für die Erstellung einer Prognose zu verwenden. Teilen Sie dem Patienten die Entscheidung über die beste Therapieoption mit.

Beratung zu Lebensstil und Arbeitsbelastung und Sport

Einführung

Problem

Patienten mit Achillessehnenentzündung berichten häufig über Schmerzen und können nicht schmerzfrei Sport treiben. Patienten fragen in der Regel nach der erwarteten Art und dem Verlauf und wie sie positiv oder negativ zur Genesung beitragen können. Unterschiedliche Meinungen von Gesundheitsdienstleistern führen bei Patienten häufig zu Verwirrung und Unsicherheit. Um dies zu vermeiden, ist es für eine bessere Genesung wichtig, dass Fachkräfte über ausreichende Kenntnisse verfügen, um Patienten richtig über Lebensstil, Arbeitsbelastung und Sport aufzuklären.

Modul 5

Langzeitprognose einer Achillessehnen-Tendinopathie

Referenzfrage

Wie ist die Langzeitprognose für Menschen mit Achillessehnenentzündung?

Diese Frage umfasst die folgenden 3 Fragen

1. Wie viel Prozent der Patienten mit Achillessehnentendopathie haben länger als ein Jahr anhaltende Symptome?

2.  Wie viel Prozent der Patienten mit Achillessehnentendopathie erreichen nach mehr als einem Jahr wieder ihr ursprüngliches sportliches Niveau?

3.  Welche Faktoren beeinflussen die Langzeitprognose (mehr als 1 Jahr)?

Einführung

Problem

Die Behandlung einer Achillessehnentendopathie ist nicht immer erfolgreich. Die Genesung kann langsam erfolgen und Monate oder Jahre dauern.

Über die genaue Prognose liegen keine ausreichenden Erkenntnisse vor. Dies gilt sowohl für die Intensität der Beschwerden als auch für die Möglichkeit, schmerzfrei wieder das gewünschte sportliche Niveau zu erreichen. Kenntnisse über die Prognose sind wichtig, um dem Patienten unter Berücksichtigung prognostischer Faktoren realistische Erwartungen zu vermitteln.

Empfehlungen

Achillessehnentendopathie des mittleren und Ansatzabschnitts.

• Informieren Sie die Patienten über die langfristigen Folgen einer Achillessehnenentzündung.  • Die meisten Patienten erholen sich, es besteht jedoch die Möglichkeit, dass die Symptome langfristig anhalten (mindestens bis zu 10 Jahre; 23–37 % der Patienten haben trotz Behandlung anhaltende Symptome).  • Die meisten Sportler mit dieser Tendinopathie kehren zum Sport zurück (85 %). Es ist nicht bekannt, ob sie dies mit der ursprünglichen Leistung tun und ob sie dies völlig asymptomatisch tun.  • Melden Sie, dass keine Prognose möglich ist, da die langfristigen Prognosefaktoren unbekannt sind.

Modul 6

Verhinderung des Wiederauftretens einer Achillessehnentendinitis

Referenzfrage

Wie können wiederkehrende Symptome bei Patienten verhindert werden, die sich von einer Achillessehnen-Tendinopathie erholt haben?

Einführung

Problem

Da eine Vorgeschichte einer Tendinopathie der unteren Extremitäten der bekannteste Risikofaktor für eine Achillessehnentendopathie ist, ist ein erneutes Auftreten der Symptome möglich. Über die Wirksamkeit gezielter Präventionsstrategien ist wenig bekannt.

Empfehlungen

Achillessehnentendopathie des mittleren und Ansatzabschnitts

Besprechen Sie die Notwendigkeit, der aktiven Behandlung ausreichend Zeit zu widmen, bevor Sie mit provokativen (Sport-)Belastungen beginnen. Eine Rückkehr zur völligen Beschwerdefreiheit (Sport) ist in der Regel erst nach mindestens einigen Monaten aktiver Behandlung möglich. Die Rückkehr zum Sport innerhalb weniger Tage ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens verbunden. Besprechen Sie mit dem Patienten das Tempo der Rückkehr zum Sport. Sorgen Sie für einen allmählichen Aufbau der (Sport-)Belastung nach der Erholung oder nach einer längeren Phase relativer Inaktivität. Setzen Sie die Übungen für die Wadenmuskulatur fort, nachdem sich die Symptome erholt haben.