Hypoxie im Notfall: Wie handeln?

Klinischer Fall 1: Ein 87-jähriger Mann mit einer erheblichen Vorgeschichte von chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), myelodysplastischem Syndrom, kompliziert durch Anämie aufgrund einer chronischen Erkrankung, obstruktiver Schlafapnoe, Koronararterien-Bypass-Transplantation und perkutanen Koronarinterventionen bei koronarer Herzkrankheit, mehr als 1 Jahr alt. Vorgeschichte von Dyspnoe bei Belastung. Er stellte sich mit einer seit 1 bis 2 Wochen zunehmenden Belastungsdyspnoe in der Notaufnahme vor. Der Patient gibt an, dass sich seine Atemnot bei jeder Bewegung verschlimmert. In der Notaufnahme waren seine Vitalfunktionen stabil und es gab keine Hypoxie im Ruhezustand, aber beim Aufstehen wurde auf einem Pulsoximeter bei 86 % der Raumluft eine abrupte O2-Entsättigung festgestellt. Laboruntersuchungen ergaben einen Hämoglobinwert von 8,2 g/dl, ein Rückgang gegenüber 9,6 g/dl zwei Wochen zuvor. Das Röntgenthorax und das EKG zeigten keine akuten Prozesse. Ihm wurde 1 Einheit konzentrierter roter Blutkörperchen transfundiert und er wurde zur weiteren Behandlung in den Raum der Medizinischen Klinik eingeliefert.

Klinischer Fall 2: Ein zuvor gesundes 2-jähriges Mädchen mit vollständigem Impfplan wurde in der Notaufnahme wegen Lethargie, Fieber, Rhinorrhoe und Atemnot behandelt. Bei der Untersuchung waren ihre Hautfarbe und ihre Schleimhäute normal und es gab keine erhöhte Atemarbeit. Bemerkenswerte Vitalzeichen: Herzfrequenz 137/min. Atemfrequenz: 23, Tº 37,8; SpO 2 65 % in der Raumluft, verbessert auf 78 % mit 15-Liter-Rückatmungsmaske. Die Auskultation der Lunge und die Herztöne waren normal, es gab keine Geräusche und die Untersuchung war ansonsten normal. Es wurde eine arterielle Blutgasanalyse (ABG) durchgeführt, die eine O2-Sättigung (SO 2 ) von 96 % ergab.

Was ist Hypoxie?

Hypoxie tritt auf, wenn das Gewebe nicht ausreichend O 2 erhält . Dies führt zu einer Störung der Zellfunktion und einer Verlagerung hin zum anaeroben Stoffwechsel, was zu einer Laktatazidose führen kann. Obwohl ein niedriger Sauerstoffgehalt im Blut, auch Hypoxämie genannt , eine der Hauptursachen für Hypoxie ist, ist er nicht die einzige.

Was sind die Hauptursachen für Hypoxie?

Hypoxie lässt sich am besten in 4 Hauptkategorien einteilen:

• Hypoxämie
• Anämische Hypoxie
• Ischämische/stagnierende Hypoxie
• Histotoxische Hypoxie

Hypoxämie

Unter Hypoxie versteht man den Zustand einer niedrigen O2-Konzentration im Blut und hängt weitgehend von fünf Schlüsselfaktoren ab:

• Höhe : Wenn sich die Person in größere Höhen bewegt, sinkt der Luftdruck, was trotz eines stabilen FiO 2 zu einer Abnahme der Menge an eingeatmetem O 2 führt. In extremer Höhe verfügt die gesunde Lunge nicht über genügend O 2 in der eingeatmeten Luft, um den Gewebestoffwechsel ausreichend zu versorgen.
   
• Beatmung : Unter Beatmung versteht man die Zufuhr von Gasen zu den Alveolen und steht in direktem Zusammenhang mit der Entfernung von CO 2 . Hypoventilation führt zu einer CO2-Akkumulation, einer verringerten CO2-Clearance und einer anschließenden Abnahme der alveolären O2-Konzentration. Bei vielen Krankheitsprozessen kann ein Anstieg des CO 2 selbst zu einer erhöhten Atemarbeit führen und korreliert mit der Lungencompliance und dem Atemwegswiderstand. Beispielsweise hat ein Patient mit einer akuten Asthma-Exazerbation einen erhöhten Atemwegswiderstand, der die Atemarbeit erschwert.
   
• Sauerstoffdiffusion : Dabei handelt es sich um die Fähigkeit von O 2, durch die Alveolen zu gelangen und die Kapillarmembranen effektiv zu umgeben. Der Transport kann durch einen primären Gewebepathologieprozess beeinträchtigt werden, beispielsweise bei Lungenfibrose.
   
• Anpassung von Ventilation/Perfusion (V/Q): Es besteht ein Gleichgewicht zwischen der Sauerstoffversorgung der Alveolen und dem Blutfluss durch ihre Kapillaren. Die Diskrepanz zwischen diesen beiden Faktoren tritt auf, wenn Blut durch unzureichend belüftete Alveolen fließt oder ausreichend belüftete Alveolen nicht erreicht. Beispiele hierfür sind eine Lungenembolie, bei der die Durchblutung behindert ist, und der Status asthmaticus, bei dem ein Kollaps der Atemwege zu Lufteinschlüssen und einer Behinderung der Belüftung führt. Das Ungleichgewicht kann durch das Einatmen von überschüssigem O 2 korrigiert werden, da auch schlecht belüftete Lungenbereiche einen ausreichenden O 2 -Fluss erhalten. Es ist wichtig zu beachten, dass im Normalzustand die Ventilations-/Perfusionsanpassung in verschiedenen Bereichen der Lunge heterogen ist und dass sie sich unter bestimmten Bedingungen, die sich auf die V/Q-Fehlanpassung auswirken (z. B. Asthma, Lungenentzündung), verschlimmert. .
   
• Bypass oder Kurzschluss des Blutes : bezieht sich auf den Kurzschluss des Prozesses, durch den das Blut mit Sauerstoff versorgt wird. Mit anderen Worten: Das Blut gelangt in den Körperkreislauf, bevor es ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird. Klassische Beispiele für Blutstrom-Shunts treten bei anatomischen Defekten wie denen des interventrikulären Septums auf. Ein weiteres Beispiel ist das Vorhandensein eines Schleimpfropfens in einem Hauptbronchus, der verhindert, dass O 2 die Alveolen und schließlich das Blut erreicht. In jedem Fall wird ein Teil des eingeatmeten O 2 die Alveolen, die Blut aufnehmen, nicht füllen, und daher wird die Hypoxämie nicht korrigiert.

Anämische Hypoxie

Hypoxie kann auftreten, wenn das Blut eine kritisch niedrige O2-Transportkapazität aufweist.

Akute Veränderungen des Hämoglobinspiegels (z. B. akute Blutverlustanämie und hypovolämischer Schock) können zu einem verminderten O 2 -Transport zum Gewebe führen. Hypoxie kann auch durch Veränderungen der Hämoglobinfunktionalität entstehen , beispielsweise bei einer akuten Kohlenmonoxidvergiftung , bei der es viele Hämoglobinmoleküle gibt, die einfach keinen Sauerstoff binden können.

Ischämische/stagnierende Hypoxie

Hypoxie kann aus einer kritischen Abnahme des Flusses von sauerstoffhaltigem Blut zu peripheren Geweben resultieren.

Systemische Erkrankungen wie ein kardiogener Schock können zu einer verminderten Sauerstoffversorgung des Blutes während des Lungengasaustauschs sowie zu einer unzureichenden allgemeinen Blutversorgung zentraler und peripherer Organe führen. Lokale Erkrankungen können die zelluläre Diffusion von O 2 behindern (wie bei schweren Gewebeödemen) oder den Fluss von sauerstoffreichem Blut fokal behindern (wie bei arteriellen Schäden oder Verstopfungen).

Histotoxische Hypoxie

Hypoxie kann auf eine geringe O 2 -Verwertung durch das Gewebe zurückzuführen sein. Dies kann bei direkten Zellgiften (Überdosierung von Cyanid, Colchicin) oder einem ungewöhnlich hohen Sauerstoffbedarf des Gewebes (Malignität) auftreten.

Wann besteht der Verdacht auf eine Hypoxie?

Obwohl es keinen einzigen Laborwert zur direkten Messung einer Hypoxie gibt, sollte bei jedem Patienten mit Angstzuständen, Verwirrtheit und Unruhe, die frühe Anzeichen einer Hypoxie sein können und Veränderungen der Vitalfunktionen vorausgehen können, davon ausgegangen werden.

Das Kennzeichen einer Hypoxämie ist ein niedriger SpO2-Wert , eine Hauptursache für Hypoxie, und kann bei jedem Patienten mit einer O2- Sättigung <90 % (oder <88 % bei Patienten mit chronischer Lungenerkrankung) vermutet werden.

Eine Laktatazidose kann sich als Reaktion auf einen anaeroben Stoffwechsel, eine Gewebehypoxie oder einen erhöhten Katecholaminanstieg entwickeln und kann in den Blutgasen nachgewiesen werden.

Ansatz zur Hypoxie

1-  Stabilität des Patienten : Überprüfen Sie den Allgemeinzustand und die Vitalfunktionen. Entscheidend für die Entscheidungsfindung jedes Patienten in der Notaufnahme ist eine schnelle, aber gründliche Beurteilung, um festzustellen, ob die Person „krank oder nicht krank“ ist.

> Allgemeiner Zustand

Wie sieht der Patient aus? Fühlt er sich wohl oder befindet er sich in einer akuten Notlage? Zeigt der Patient ein Verhalten, das ein klinisches, noch so subtiles Zeichen für eine „Abnormalität“ sein könnte?

> Beurteilung der Atemwege, der Atmung und des Kreislaufs

Bei jedem Patienten, der möglicherweise an einer kritischen Erkrankung (einschließlich Hypoxie) leidet, ist es angebracht, die Atemwege, die Atmung und den Kreislauf zu untersuchen.

Schützt der Patient seine Atemwege?

Obwohl selten, kann eine Hypoxie auf eine kritische Verengung der Atemwege zurückzuführen sein, die bei der Lungenauskultation zu einem Stridor führt. Bei Kindern erfordert das Vorhandensein eines Kehlkopfstridors die Suche nach einer Obstruktion der oberen Atemwege. Hypoxie kann durch eine schwere Rauchvergiftung verursacht werden, die mit Rasselgeräuschen und Schnarchen einhergehen und zu einer drohenden Beeinträchtigung der Atemwege führen kann.

Sind Atemgeräusche beidseitig vorhanden?

Während ein Spannungspneumothorax mit den klassischen Symptomen Atemnot und Luftröhrenabweichung einhergeht, kann nur in der Hälfte der Fälle eine ausgeprägte Hypoxie auftreten.

Hebt und senkt sich die Brustwand gleichmäßig?

Bei Patienten mit erheblichen Rippenfrakturen, die zu einer instabilen Brustwand führen, ist die Belüftung möglicherweise unzureichend und es kommt zur Entwicklung von Hypoxie sowie Hyperkapnie und Azidose.

Liegt der Patient unter Tachykardie? Sind distale Pulse vorhanden?

Fadenförmige Pulse können auf einen intravaskulären Volumenverlust hinweisen. Bei Patienten mit stumpfem Trauma kann dies Ausdruck eines hämorrhagischen Schocks sein, und eine Wiederbelebung ist von entscheidender Bedeutung, um eine Gewebehypoxie zu verhindern. Bei Patienten mit schwerer Infektion kann eine Tachykardie die Manifestation von Flüssigkeitsveränderungen sein, die durch eine Entzündung und eine anschließende Minderdurchblutung des Zielorgans und eine ischämische Schädigung hervorgerufen werden.

> Vitalfunktionen

Bei jedem instabilen Patienten ist es von entscheidender Bedeutung, einen vollständigen Satz an Vitalfunktionen zu erhalten, die wahrscheinlich abnormal sind und dabei helfen können, die zugrunde liegende Ätiologie der Instabilität des Patienten aufzuklären.

Akute Hypoxie manifestiert sich eher durch eine erhöhte Atemfrequenz (>24) und eine erhöhte Herzfrequenz (>100), aber eine normale Atemfrequenz und Herzfrequenz sollten die Möglichkeit einer Hypoxie nicht ausschließen. .

Bei Erkrankungen mit Hypoxämie und Hyperkapnie wird der Körper zusätzlich zur Atemfrequenz versuchen, das Atemzugvolumen zu erhöhen mit dem Ziel, die alveoläre Ventilation zu steigern. Patienten mit einem plötzlichen Verlust des intravaskulären Volumens können Tachykardie und Hypotonie entwickeln und mit zunehmender Hypovolämie die Atemfrequenz erhöhen, um die nachfolgende Gewebehypoxie auszugleichen.

Bei Patienten mit arterieller Hypotonie kann es aufgrund einer schlechten Durchblutung zu einer Hypoxie kommen, weshalb eine sofortige Untersuchung der zugrunde liegenden Ursache erforderlich ist. Hypoxische Patienten aufgrund eines septischen Schocks können hyperthermisch oder hypothermisch sein. Dies kann am besten durch die Messung der Kerntemperatur (z. B. Rektaltemperatur) festgestellt werden.

Pulsoximetrie- Messwerte sind anfällig für Ungenauigkeiten , insbesondere bei instabilen Patienten, und sollten immer im klinischen Kontext betrachtet werden.

2- Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei instabilen Patienten kann die Anamnese begrenzt sein. Bei stabilen Patienten ist es jedoch wichtig, eine vollständige Anamnese und eine körperliche Untersuchung zu erstellen, da dies der erste wichtige Schritt ist.

Hat der Patient eine Vorgeschichte von Herz- oder Lungenerkrankungen ?

Bei Patienten mit vorbestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung ist die Wahrscheinlichkeit einer Endorgan-Mangeldurchblutung und eines anschließenden hypoxischen Zustands höher.

Patienten mit einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung neigen dazu, physiologische Veränderungen zu entwickeln, die das Risiko einer Hypoxämie und einer nachfolgenden Hypoxie erhöhen, einschließlich vermindertem Atemantrieb, obstruktiven Atemwegsprozessen, intraalveolären Exsudaten, einer Verdickung des Alveolarseptums, Entzündungen und Fibrose sowie einer Schädigung der Lunge. alveolokapillar.

Gibt es eine Vorgeschichte des Rauchens?

Rauchen ist aufgrund der physiologischen Veränderung der Lungenfunktion mit einem höheren Risiko einer Hypoxie verbunden. Der Kohlenmonoxidspiegel im Blut ist bei chronischen Rauchern häufig erhöht, bei denen über schwere Erhöhungen und Symptome einer Hypoxie berichtet wurde.

Kürzliche Operationen?

In der postoperativen Phase sind die Patienten anfälliger für Atelektasen, Lungenentzündungen und Lungenembolien, Pathologien, die Hypoxie verursachen können.

Überprüfung der Systeme : Viele Patienten mit Hypoxie leiden unter Dyspnoe oder erhöhter Atemarbeit, aber auch unter Verwirrung oder einem Gefühl der Trägheit. Bei Patienten mit akuter Kohlenmonoxidvergiftung (CO) können Kopfschmerzen das einzige Symptom einer Hypoxie sein.

> Körperliche Untersuchung

Das allgemeine Erscheinungsbild des Patienten kann Aufschluss über die Ätiologie geben.

• Zyanose kann zunächst an den Lippen und den distalen Fingerspitzen auftreten und ein Zeichen einer schweren Hypoxämie sein . Eine diffuse, stumpfe, rote Hautverfärbung kann ein Zeichen für eine Cyanid-Toxizität sein.
   
• Blässe kann ein Zeichen einer Anämie aufgrund eines akuten Blutverlusts sein.
   
• Ein Knistern bei der Auskultation der Lunge kann auf eine Herzinsuffizienz hinweisen, wenn es sich um eine beidseitige Lungenentzündung handelt, oder um eine Lungenentzündung, wenn es sich um eine fokale und einseitige Lungenentzündung handelt.
   
• Das Fehlen von Atemgeräuschen kann auf einen Schlaganfall oder einen Lungenkollaps hinweisen.
   
• Die distalen Extremitäten können bei einem Verteilungsschock warm oder bei einem Patienten mit Blutung kalt und feucht sein.
   
• Kirschrote Haut und Schleimhäute sind häufige postmortale Befunde bei Vergiftungen ; Tatsächlich sind sie bei der Präsentation selten.
   
• Der Patient kann bei der neurologischen Untersuchung verärgert und unruhig sein .

Das grobe Auftreten von Blut bei der rektalen Untersuchung kann auf eine Anämie aufgrund eines akuten Blutverlusts hinweisen.

3-  Zusätzliche Bewertung

> Arterielle O 2 -Sättigung (SaO 2 ).

SaO 2 beschreibt die Menge an an Hämoglobin gebundenem O 2 und normale Werte liegen zwischen 95 % und 100 %.

Eine schnelle Möglichkeit, dies zu beurteilen, ist die Pulsoximetrie . Basierend auf der bekannten Absorption von Licht bei bestimmten Wellenlängen von sauerstoffhaltigem und sauerstoffarmem Blut verwendet die Pulsoximetrie Spektrophotometrie, um die geschätzte SaO 2 (SpO 2 ) zu berechnen. Die Genauigkeit dieser Messung hängt zum Teil von der genauen Stärke des Signals ab, das in eine Wellenform umgewandelt wird, die normalerweise scharf sein sollte und eine deutliche dikrotische Kerbe aufweist.

Zustände mit geringer Durchblutung weisen Sinuswellenformen mit geringer Amplitude auf. Bei diesen Patienten (z. B. Patienten mit niedrigem Herzzeitvolumen, peripherer Vasokonstriktion oder Hypothermie) sollten SpO 2 -Messungen mit Vorsicht durchgeführt werden.

Auch bei Patienten mit Nagellack, der die Lichtabsorption bei den von der Pulsoximetrie verwendeten Wellenlängen erheblich beeinträchtigen kann, sowie bei Patienten mit dunklerer Hautpigmentierung sollten SpO2-Messungen mit Vorsicht erfolgen.

Es ist wichtig zu beachten, dass SpO 2 bei Patienten mit CO-Vergiftung oft ungenau ist. Da Oxyhämoglobin und Carboxyhämoglobin bei Patienten mit CO-Vergiftung ähnliche Absorptionseigenschaften für rotes Licht haben; Bei der Pulsoximetrie wird die tatsächliche SaO 2 häufig als normal oder fälschlicherweise als erhöht eingeschätzt; Diese Absorptionseigenschaft ist auch der Grund dafür, dass Patienten mit einer CO-Vergiftung kirschrot erscheinen.

Methämoglobinämie ist eine weitere Krankheit, bei der die Rotlichtabsorptionseigenschaften die Pulsoximetrie unzuverlässig machen und der Grund dafür ist, dass eine erhebliche Toxizität häufig die SaO 2 -Schätzwerte der Pulsoximetrie verändert , die nahe bei 85 % liegen.

Vorsicht ist auch bei der Verwendung der Pulsoximetrie zur Messung des SO 2 -Trends bei kritisch kranken Patienten geboten, bei denen nachweislich die Auswirkungen von Azidose und Anämie die Korrelation der Pulsoximetrieschätzungen beeinträchtigen. Puls und echtes SaO 2 .

Neue Multiwellenlängen-Pulsoximeter zur Messung von Methämoglobin und Carboxyhämoglobin könnten künftige O 2 -Überwachungsmöglichkeiten verbessern.

> Arterielle Blutgasanalyse (ABG)

Die ABG-Analyse liefert Informationen zur alveolären Ventilation, Sauerstoffversorgung und dem Säure-Basen-Haushalt.

Bei der Beurteilung dieser wichtigen physiologischen Prozesse messen ABGs den Partialdruck von arteriellem O2 (PaO2) und CO2 (PaCO2) und sind im Vergleich zur Pulsoximetrie ein aussagekräftigeres Instrument zur Beurteilung der Sauerstoffversorgung und Ventilation. Der normale PaO 2 liegt zwischen 80 und 100 mmHg und als Ursache einer Hypoxämie können niedrigere Werte auf eine Hypoxie hinweisen . Das Wissen um seinen Wert ist auch bei der Behandlung von Patienten mit Beatmungsunterstützung hilfreich.

Als normal gilt ein PaCO 2 von 35 bis 45 mmHg, und seine Werte können in Situationen mit erhöhtem Stoffwechsel oder verminderter Belüftung erhöht sein ; In jedem Fall kann die Schwere einer Hyperkapnie anhand etwaiger gleichzeitiger Veränderungen des Bicarbonat-Ions (HCO 3 ) beurteilt werden.

Erhöhungen des PaCO 2 im Vergleich zum Ausgangswert bei Atemnot, die mit erhöhter Atemarbeit einhergehen, können auf Atemversagen hinweisen und als Indikation für Beatmungsunterstützung dienen. Während die meisten ABG-Assays pH und PaCO 2 direkt messen, werden Basenänderungen und HCO 3 indirekt berechnet; insbesondere bei kritisch kranken Patienten. Diese letztgenannten Berechnungen können sehr unterschiedlich sein und sollten mit Vorsicht interpretiert werden.

Diese schnelle und direkte Messung des pH-Werts kann bei Patienten mit Stoffwechselstörungen wie schwerer Sepsis, diabetischer und alkoholischer Ketoazidose, Trauma, akutem Atemversagen, Herzstillstand und COPD von entscheidender Bedeutung sein. In diesen Situationen ist auch die Analyse des venösen Blutgases (VBG), die aus zahlreichen Gründen klinisch bevorzugt werden kann, zuverlässig.

Es ist unbedingt erforderlich, GSAs immer im klinischen Kontext des Patienten zu interpretieren.

Die Genauigkeit der aus einer ABG-Probe gesammelten Daten ist besonders fehleranfällig, und es muss darauf geachtet werden, sicherzustellen, dass die Blutprobe tatsächlich arterieller (und nicht venöser) Natur ist, und alle Luftblasen vollständig und schnell zu entfernen. , untersuchen Sie es auf Gerinnsel und lassen Sie die Probe innerhalb von 30 Minuten nach der Entnahmezeit analysieren.

Die ABG-Probenahme ist bei Patienten mit erhöhtem PaO 2 noch anfälliger für Fehler, z. B. bei Patienten mit erhöhten Mengen an zusätzlichem O 2 oder bei denen ein Verdacht auf eine arterielle Shunt-Physiologie besteht, sowie bei Patienten mit Leukozytose oder Thrombozytose. Der ABG-Test sollte innerhalb von 5 Minuten durchgeführt werden.

> Venöse Blutgasanalyse (GSVV )

Im Vergleich zu ABGs ist die Punktion bei GSV in der Regel schneller durchzuführen, weniger schmerzhaft und birgt ein geringeres Risiko für Komplikationen wie Arterienverletzungen und Thrombosen. Aufgrund dieser potenziellen Vorteile sollte bei der Feststellung des Säure-Basen-Status und der Beurteilung der Atemfunktion in der Notaufnahme eine GSV-Analyse in Betracht gezogen werden. Dieser Test ist in seiner Fähigkeit, Säure-Base-Anomalien bei kritischen Krankheiten wie koronarer Herzkrankheit und akuten COPD-Exazerbationen zu erkennen, nicht unterlegen.

Vorsicht ist bei schwerwiegenden hämodynamischen Beeinträchtigungen geboten, beispielsweise bei schwerem Schock oder Herzstillstand, wenn sich gezeigt hat, dass die Laktat- und pH-Analyse im venösen Blut weniger zuverlässig ist.

Darüber hinaus kann GSV zwar bei der Erkennung arterieller Hyperkarbie nützlich sein, korreliert jedoch nur schlecht mit ABG-Ergebnissen in der pO2- und pCO2-Analyse und ist klinisch zu unvorhersehbar.

> Bilder

Eine Bildgebung des Brustkorbs kann dabei helfen, die zugrunde liegende Ursache der Hypoxie zu ermitteln.

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann bei der Diagnose fokaler Atemwegserkrankungen wie Lungenentzündung, akutem Atemnotsyndrom, pulmonaler Hyperinflation und Lungenödem nützlich sein. Eine anfängliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann nicht immer die zugrunde liegende Ätiologie klären.

Eine Brust-CT kann hilfreich sein, um weitere Details zu liefern. Auf der ersten Röntgenaufnahme des Brustkorbs sind möglicherweise keine Hinweise auf eine Verletzung durch Rauchvergiftung zu finden, sie dienen in solchen Fällen jedoch als erste Beurteilung.

Differentialdiagnose von Hypoxie

>  Hypoxämische Hypoxie:

• Große Höhe : Lungenödem in großer Höhe.
   
• Hypoventilation : Depressiva des Zentralnervensystems (Opioide), Hypothyreose, neuromuskuläre Erkrankungen (Myasthenia gravis, Guillain-Barré-Syndrom), Nervenerkrankungen (Verletzungen der Halswirbelsäule, Verletzungen des Nervus phrenicus), Verletzungen der Brustwand (Schlegelbrust).
   
• Geringe Diffusion : Lungenödem, Lungenkontusion, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, interstitielle Lungenerkrankung.
   
• Fehlanpassung von Ventilation/Perfusion (V/Q) : Lungenembolie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Asthma, Schleimhautverstopfung, pulmonale Hypertonie.
   
• Shunt : Intrakardiale, arteriovenöse Fehlbildung, Lungenentzündung, Atelektase, akutes Atemnotsyndrom.

>  Anämische Hypoxie

• Akute Blutverlustanämie, hämorrhagischer Schock, Kohlenmonoxidvergiftung, Methämoglobinämie.

>  Ischämische Hypoxie

• Global : kardiogener Schock (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz), distributiver Schock (Anaphylaxie, schwere Sepsis), obstruktiver Schock (Tamponade, Spannungspneumothorax), erhöhter Bedarf (Anfälle, Schüttelfrost).
   
• Lokal : arterielle Obstruktion, interstitielles Ödem.

>  Histotoxische Hypoxie

• Zyanidvergiftung, Schwefelwasserstoff

Wie soll man vorgehen ?

Klinisches Management

>  Sorgen Sie für freie Atemwege

Der erste Schritt beim Atemwegsmanagement besteht darin, zu beurteilen, ob die Atemwege frei sind . Hypoxische Patienten mit Atemversagen oder Bewusstseinsstörungen sind möglicherweise nicht in der Lage, die Durchgängigkeit ihrer Atemwege zu schützen, sodass möglicherweise eine endotracheale Intubation gerechtfertigt ist. Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, die Anzeichen von Müdigkeit zeigen (z. B. Lethargie, verstärkter Einsatz von Hilfsmuskeln, verringerte Atemfrequenz und -tiefe), können ohne Beatmungsunterstützung dekompensieren, bei denen möglicherweise auch eine Intubation gerechtfertigt ist. Bei Inhalationsverletzungen ist das Atemwegsmanagement besonders wichtig. Mit der faseroptischen Bronchoskopie kann eine umfassende Beurteilung und Risikostratifizierung einer drohenden Atemwegsbeeinträchtigung durchgeführt werden.

>  Erhöhen Sie den Sauerstoffgehalt der eingeatmeten Luft

Zusätzlicher Sauerstoff ist der Grundstein der Therapie für viele Fälle von Hypoxie und kann in Geräte unterteilt werden, die Sauerstoff mit niedrigem Fluss , Sauerstoff mit hohem Fluss und Überdruckbeatmung bereitstellen . Zusätzlicher Sauerstoff mit 100 % FiO2 sollte jedem Patienten mit Verdacht auf eine Inhalationsverletzung verabreicht werden, bei dem das physiologische Ziel darin besteht, Kohlenmonoxid schnell von den Hämoglobin-Bindungsstellen umzukehren und zu verdrängen.

>  Überdruckbeatmung

Nicht-invasive Überdruckbeatmung hat gut untersuchte Indikationen für COPD-Exazerbationen, akute Asthma-Exazerbationen, akutes kardiogenes Lungenödem, Entwöhnung von mechanischer Beatmung, Atemversagen und Verhinderung seiner Verschlechterung sowie bei Patienten mit der Anweisung, nicht zu intubieren. In diesen Fällen wirkt sich der positive Beatmungsdruck physiologisch aus, um das Herzzeitvolumen zu erhöhen, die Sauerstoffzufuhr zu verbessern, die Atemmechanik zu verbessern und die Atemanstrengung zu verringern. Eine endotracheale Intubation sollte in Fällen in Betracht gezogen werden, in denen eine nicht-invasive Beatmung kontraindiziert ist , z. B. bei Patienten mit verändertem Geisteszustand, Erbrechen, reichlicher Sekretion, Unfähigkeit, die Atemwege zu schützen, oder Obstruktion der oberen Atemwege.

>  Verbesserung der Verbreitungskapazität

In akuten Fällen von Hypoxie aufgrund einer zugrunde liegenden Lungenpathologie besteht das allgemeine Ziel darin, die zugrunde liegende Ursache zu behandeln, was in einigen Fällen eine Verbesserung der Sauerstoffdiffusion durch die Alveolar-Kapillar-Membranen umfassen kann . Diuretika und pulmonale Vasodilatatoren können bei Lungenödemen und Steroide bei interstitiellen Lungenerkrankungen in Betracht gezogen werden. Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) ist das invasivste Mittel zur Erhöhung der Sauerstoffdiffusionskapazität und ihr Einsatz ist bei einer Untergruppe refraktärer Fälle von Hypoxie angezeigt.

Komplementäre Therapien

Letztendlich erfordern akute Fälle von Hypoxie eine Behandlung der zugrunde liegenden Ursache .

• Höhenkrankheit kann eine Behandlung mit Steroiden und hyperbarem Sauerstoff erfordern.
   
• Patienten mit schwerer Hypoxie aufgrund des akuten Atemnotsyndroms (ARDS) können in Bauchlage gebracht werden , um das V/Q-Fehlverhältnis zu verbessern, die Sauerstoffversorgung zu verbessern und die Mortalität zu senken.
   
• Die Haupttherapie bei schwerem septischem Schock kann die Gabe von Flüssigkeit, Antibiotika und Medikamenten zur Erhöhung des Blutdrucks sein.
   
• Patienten mit akutem gastrointestinalen Blutverlust und hämodynamischen Veränderungen benötigen möglicherweise Bluttransfusionen, insbesondere wenn der Hämoglobinspiegel 7 bis 8 g/dl erreicht.
   
• Zusätzlich zur Sauerstoffversorgung und Beatmungsunterstützung benötigen Patienten mit Hypoxie aufgrund eines kardiogenen Schocks möglicherweise ein aggressives Flüssigkeitsmanagement, Vasopressorunterstützung oder die Platzierung eines mechanischen Kreislaufunterstützungsgeräts.
   
• Hypoxie aufgrund arterieller Ischämie und Obstruktion erfordert möglicherweise eine chirurgische Beratung für eine perkutane intravaskuläre Therapie.
   
• Hydroxocobalamin, eine Vorstufe von Vitamin B-12, sollte als Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit Verdacht auf Cyanid-Toxizität in Betracht gezogen werden , bei denen die Behandlung an das giftige Cyanid bindet und eine stabile Verbindung bildet, die mit dem Urin ausgeschieden wird.

Lösung klinischer Fälle

Fall 1 : Dieser Patient litt unter dem Platypnoe-Orthodexia-Syndrom (POS), einer Krankheit, die durch Lagerungsdyspnoe (Platypnoe) und Hypoxämie in aufrechter Position (Orthodexie) gekennzeichnet ist. Im Gegensatz zur Orthopnoe wird sie durch Liegen gelindert . Die zugrunde liegende Ursache war ein Bluttransport durch ein offenes Foramen ovale (PFO), die häufigste Ursache des POS-Syndroms. POS tritt typischerweise bei älteren Patienten mit zugrunde liegenden anatomischen Defekten des Herzens auf, die später im Leben neue sekundäre anatomische oder funktionelle Anomalien entwickelt haben, die zu einer klinisch signifikanten Shunt-Physiologie und anschließender Hypoxämie führen. Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit, in Fällen, die auf eine Standardbehandlung nicht ansprechen, ein hohes Maß an Misstrauen aufrechtzuerhalten .

Fall 2 : Dieser Patient hatte eine angeborene Methämoglobinämie , die aufgrund des Phänomens der Hämoglobinveränderung bei der Geburt nicht erkennbar war. Ansonsten gesunde Menschen haben eine geringe Menge Methämoglobin in ihrem Körper; Diese Krankheit ist durch einen Mangel des Enzyms Cytochrom-b5-Reduktase (b5R) gekennzeichnet, der den biochemischen Weg stört, der für die Reduzierung von Methämoglobin zu normalem Hämoglobin im Blut verantwortlich ist. Es wurde festgestellt, dass der Vater des Patienten eine ähnliche Krankheit hatte. Bei jedem Patienten mit Zyanose und abnormalem SpO2, der nicht auf zusätzlichen Sauerstoff anspricht, sollte eine Methämoglobinämie vermutet werden . Es wird nicht immer durch Pulsoximetrie erkannt und erfordert eine Blutgasanalyse, die bei diesem Patienten eine Methämoglobinkonzentration von 10,6 Prozent ergab. Die formelle Diagnose erfolgt mittels DNA-Sequenzierung. Die primäre Behandlung von Methämoglobinämie ist Methylenblau und sollte 1–2 mg/kg i.v. verabreicht werden.

Perlen zum Erinnern

•   Unter Hypoxie versteht man die unzureichende Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff, und Hypoxämie ist nur eine von vielen Ursachen.

•   Bei jedem Patienten mit Hypoxie, der allgemein instabil erscheint , ist es wichtig, die AUC und die Vitalfunktionen des Patienten zu beurteilen.

•   Die Verwendung der Pulsoximetrie hat viele Nachteile , und die Blutgasanalyse ist ein aussagekräftigeres Instrument zur Beurteilung und Behandlung der Hypoxie eines Patienten.

•   Obwohl es eine Vielzahl von Therapien zur Unterstützung und Verbesserung der Sauerstoffversorgung und Beatmung eines Patienten gibt, ist es wichtig, bei jedem Patienten mit akuter Hypoxie die zugrunde liegende Ursache gründlich zu untersuchen und zu behandeln.

•   Erwägen Sie eine breite Differenzialdiagnose bei Hypoxiefällen, die auf eine Standardbehandlung weiterhin nicht ansprechen.