Kardiologische Beurteilung der Synkope

Einführung

Unter Synkope versteht man einen vollständigen Bewusstseinsverlust, der durch plötzliches Einsetzen, kurze Dauer und spontane vollständige Erholung gekennzeichnet ist . Es handelt sich um eine häufige Erkrankung, die etwa 1 % der gesamten Versorgung in der Notaufnahme ausmacht. Eine Synkope entsteht durch eine vorübergehende Minderdurchblutung des Gehirns, die durch viele verschiedene Ursachen ausgelöst werden kann. Herzerkrankungen stellen die zweithäufigste Ursache dar und machen 5–21 % aller Synkopen aus, wobei Arrhythmien einen erheblichen Anteil daran haben.

Eine Herzsynkope entsteht aufgrund einer vorübergehend niedrigen Herzleistung. Der Bewusstseinsverlust kann durch andere Begleitfaktoren begünstigt werden, die zu einer verminderten zerebralen Durchblutung beitragen, wie z. B. eine Herzklappenerkrankung oder eine linksventrikuläre Dysfunktion. Eine Atherosklerose der Hirnarterien könnte das Phänomen verstärken und arrhythmogene Synkopen zu einem häufigen Ereignis bei älteren Patienten machen.

Eine gründliche Anamnese ist ein entscheidender Punkt bei der Beurteilung von Patienten mit Synkope. Einige Befunde bei der ersten Untersuchung von Patienten mit Synkopen sollten den Arzt dazu veranlassen, arrhythmogene Synkopen in die diagnostische Abklärung einzubeziehen, z. B. das Einsetzen einer Synkope im Sitzen oder Liegen oder eine Synkope, der Herzklopfen vorausgeht. Ebenso sollte bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung (insbesondere bei stark verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion) oder einem pathologischen Ruhe-Elektrokardiogramm (EKG) immer an eine arrhythmische Ursache gedacht werden. Eine Liste der Warnsignale im 12-Kanal-EKG , die die Suche nach einer Arrhythmie-Ursache veranlassen sollten, ist in Tabelle 1 dargestellt.

Synkope im Zusammenhang mit Bradykardie

In dieser Gruppe geht die Synkope mit einem deutlichen Abfall der Herzfrequenz einher, der vorübergehend oder über einen längeren Zeitraum anhaltend sein kann. Eine verringerte Herzfrequenz kann durch zwei Erkrankungen verursacht werden: Sinusknotendysfunktion oder AV-Überleitungsstörungen . Viele externe Faktoren können eine Bradykardie begünstigen, wie zum Beispiel Medikamente, Elektrolytstörungen oder akute Myokardischämie. Diese reversiblen Ursachen sollten gesucht und behoben werden, bevor andere Therapien in Betracht gezogen werden.

Bei Vorliegen einer Sinusbradykardie oder Leitungsstörungen im Ruhe-EKG sollte eine Bradykardie-bedingte Synkope vermutet werden. Diese Befunde bedeuten jedoch nicht automatisch, dass Bradykardie die Ursache einer Synkope ist. Dieser Punkt bedarf einer sorgfältigen Bewertung. Wenn ein Zusammenhang zwischen Synkope und Bradykardie besteht und keine reversiblen Faktoren vorliegen, ist die Herzstimulation die Therapie der Wahl.

Fortgeschrittene AV-Überleitungsstörungen, wie ein dokumentierter AV-Block dritten Grades, ein AV-Block zweiten Grades vom Mobitz-II-Typ oder ein Alternativschenkelblock, stellen eindeutige Indikationen für eine Stimulation dar. Ein bifaszikulärer Block mit oder ohne begleitenden AV-Block ersten Grades und eine Sinusknotenerkrankung sind kompliziertere Erkrankungen.

Donateo et al. führte eine Studie an Patienten mit Synkope und Schenkelblock durch. Alle Patienten wurden einer standardisierten konventionellen Beurteilung ihrer Synkope unterzogen, die Echokardiographie, Holter-Überwachung und Stresstests umfasste, falls während des Trainings eine Synkope auftrat. Sie fanden heraus, dass bei weniger als der Hälfte dieser Patienten eine endgültige Synkope aufgrund eines paroxysmalen AV-Blocks diagnostiziert wurde und daher eine Indikation für einen Herzschrittmacher bestand.

Wenn mit der Implantation eines Herzschrittmachers fortgefahren wird, ohne dass die Ursache der Arrhythmien für Synkopen dokumentiert wurde ( empirische Herzschrittmacher ), kann dies dazu führen, dass bei implantierten Patienten erneut Synkopen auftreten. Tatsächlich kann die Implantation von Patienten mit nicht dokumentiertem Verdacht auf einen AV-Block aufgrund eines bifaszikulären Blocks bei 11–14 % der Patienten über ein bis zwei Jahre zu Synkopenrezidiven führen. Diese Zahlen sind bei Sinusknotendysfunktionen sogar noch höher, wobei es bei bis zu 25 % der Patienten nach zwei Jahren zu erneuten Synkopen kommt. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass Sinusknotenerkrankungen häufig mit einem vasodepressorischen Reflexmechanismus einhergehen, der ebenfalls zur Synkope beiträgt, jedoch nicht durch Herzstimulation ausgeglichen wird. Schließlich wurde nicht gezeigt , dass empirische Stimulation das Überleben verbessert.

Die diagnostische Untersuchung bei Synkope in Kombination mit Sinusbradykardie sollte eine mindestens 24-stündige EKG-Überwachung umfassen. Bei Patienten mit dokumentierten asymptomatischen Sinuspausen > 6 Sekunden kann eine Stimulation angezeigt sein, jedoch nur, nachdem andere gleichzeitige Diagnosemöglichkeiten ausgeschlossen wurden. Bei unklaren Fällen sind implantierbare Loop-Recorder eine gute Option, um Symptome und Herzrhythmusstörungen abzugleichen. Im Falle eines bifaszikulären Blocks ohne dokumentierten AV-Block besteht die empfohlene Strategie darin, eine elektrophysiologische Studie (EPS) durchzuführen , um das HV-Intervall zu messen und einen Ereignisrekorder zu implantieren, wenn die EPS-Befunde nicht eindeutig sind.

Bei allen Patienten sollte vor der Implantation eines Geräts eine Echokardiographie durchgeführt werden, um die beste Stimulationsoption auszuwählen. Im Allgemeinen sollte eine ventrikuläre Stimulation nach Möglichkeit vermieden werden , da sie zu einer verminderten systolischen Funktion des linken Ventrikels führen kann, insbesondere wenn diese bereits beeinträchtigt oder grenzwertig ist. Wenn mit einer hohen ventrikulären Stimulationsrate zu rechnen ist, sollte bei Patienten mit einer reduzierten linksventrikulären Ejektionsfraktion < 40 % ein Resynchronisationsgerät implantiert werden . Es ist zu beachten, dass bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und/oder struktureller Herzerkrankung ventrikuläre Arrhythmien in die Differenzialdiagnose einbezogen werden sollten, auch wenn Bradykardie der auffälligste Befund bei der Erstbeurteilung ist.

Schließlich können Vorhofarrhythmien mit abwechselnd schnellen ventrikulären Frequenzen und bradykarden Sinusrhythmen ( Bradykardie-Tachykardie-Syndrom ) mit einer Katheterablation behandelt werden , wodurch die Implantation eines Herzschrittmachers vermieden wird. In einer retrospektiven Analyse stellten Chen et al. fanden heraus, dass 95 % der Patienten mit Tachykardie-Bradykardie-Syndrom, die sich einer Katheterablation unterzogen hatten, 20,1 ± 9,6 Monate nach dem Eingriff keine Indikation mehr für einen Herzschrittmacher hatten. Bei diesen Patienten, einschließlich solcher mit symptomatischen Sinuspausen nach Kardioversion von spontanem Vorhofflimmern, ist es angebracht, die Ablation als Erstlinienbehandlung in Betracht zu ziehen.

Synkope im Zusammenhang mit Tachykardie

Tachykardiebedingte Synkopen können in supraventrikuläre und ventrikuläre Tachyarrhythmien unterteilt werden . Ihre Differenzierung ist von entscheidender Bedeutung, da sie wichtige therapeutische und prognostische Auswirkungen hat. Daher sollte stets eine 12-Kanal-Dokumentation der Tachykardie angestrebt werden. Obwohl supraventrikuläre Tachykardien viel seltener synkopal sind als ventrikuläre Tachykardien, sollte die hämodynamische Toleranz nicht als verlässlicher diagnostischer Hinweis angesehen werden . Die Behandlungsmöglichkeiten für diese Tachyarrhythmien sind viel umfassender als für Bradyarrhythmien und umfassen Antiarrhythmika, Katheterablation und implantierbare Herzdefibrillatoren (ICDs).

Eine gutartige supraventrikuläre Tachykardie kann eine Ursache für eine arrhythmogene Synkope sein, insbesondere bei älteren Patienten mit gleichzeitiger schwerer Herzklappenerkrankung und Arteriosklerose der supraaortalen Gefäße. Zu den Differentialdiagnosen gehören AV-Knoten-Reentrytachykardie, Vorhofflattern oder Vorhofflimmern und seltener orthodrome atrioventrikuläre Reentrytachykardie und fokale Vorhoftachykardie. Angesichts der schwerwiegenden klinischen Auswirkungen stellt die Katheterablation oft die Erstbehandlung dieser Arrhythmien dar.

Ein Muster ventrikulärer Vorerregung im EKG sollte den Verdacht auf vorerregtes Vorhofflimmern als mögliche Ursache einer Synkope erwecken. Die Katheterablation wäre dann die Therapie der ersten Wahl, da dieser Zustand zu Kammerflimmern führen könnte.

Synkopen bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern können mit schnellen ventrikulären Frequenzen zusammenhängen, sind jedoch häufiger mit einer gleichzeitigen Funktionsstörung des Sinusknotens verbunden. Wie oben erwähnt, kann die Behandlung von Tachyarrhythmien die Notwendigkeit einer Herzschrittmacherimplantation verhindern.

Antiarrhythmika können unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen und Präferenzen des Patienten abgewogen werden, müssen jedoch sorgfältig ausgewählt und überwacht werden, da alle Antiarrhythmika auch proarrhythmisch sein und eine mögliche Ursache für wiederkehrende Synkopen sein können, sei es aufgrund von Bradykardie oder Tachyarrhythmie.

Was ventrikuläre Arrhythmien betrifft , so ist der ICD für die Sekundärprävention indiziert, wenn sie bei einem Patienten mit struktureller Herzerkrankung dokumentiert werden. Wenn aufgrund der Anamnese und/oder des Ruhe-EKGs der Verdacht auf eine Herzsynkope besteht, sollte bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung immer eine ventrikuläre Arrhythmie in Betracht gezogen werden . Daher kommt der Echokardiographie in der Erstbeurteilung eine zentrale Rolle zu. Häufig sind andere kardiale Bildgebungsmodalitäten erforderlich, wie z. B. die kardiale MRT , die je nach klinischem Kontext durch andere Modalitäten, wie z. B. die 18-FDG-Positronenemissionstomographie, ergänzt oder nicht ergänzt werden kann.

Im Falle einer Synkope sollten immer implantierbare Herzdefibrillatoren (ICDs) in Betracht gezogen werden, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤ 35 % beträgt.

Patienten mit monomorpher ventrikulärer Tachykardie und einem strukturell normalen Herzen leiden seltener unter Synkopen. Bei diesen Patienten ist die Indikation für einen ICD schwächer, da eine umfassende Studie, die in der Regel eine kardiale MRT umfasst, eine strukturelle Herzerkrankung ausschließen konnte. Ein implantierbarer Herzdefibrillator (ICD) wird sicherlich in Betracht gezogen, wenn die Herzrhythmusstörung nicht durch eine Katheterablation geheilt werden kann oder wenn antiarrhythmische Medikamente ein Wiederauftreten der Herzrhythmusstörung nicht verhindern können. Bei vorzeitigen ventrikulären Extrasystolen vom Typ des Linksschenkelblocks sollte differenzialdiagnostisch an eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie gedacht werden.

Es ist wichtig zu beachten, dass ein implantierbarer Herzdefibrillator (ICD) bei entsprechender Indikation zwar die auftretende Herzrhythmusstörung behandeln, diese aber nicht verhindern kann . Daher sollten bei dokumentierten ventrikulären Arrhythmien auch bei diesen Patienten eine Katheterablation und/oder antiarrhythmische Medikamente zur Arrhythmieprophylaxe eingesetzt werden.

Schließlich kann eine arrhythmogene Synkope auf eine polymorphe ventrikuläre Tachykardie oder eine Torsade de Pointes im Zusammenhang mit angeborenen oder erworbenen Kanalopathien zurückzuführen sein. Eine positive Familienanamnese oder ein pathologisches 12-Kanal-EKG können auf eine erbliche Herzrhythmusstörung hinweisen. Bei Verdacht sollten die Patienten zu einer umfassenden Untersuchung überwiesen werden, einschließlich Belastungstests auf katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT) oder Ajmalintests auf Brugada-Syndrom . Zur Vervollständigung der Untersuchung können auch genetische Tests auf der Grundlage klinischer Daten in Betracht gezogen werden.

Das angeborene lange QT-Syndrom kann sehr schwer zu diagnostizieren sein und erfordert möglicherweise den Einsatz provokativer Manöver, um es zu entlarven (z. B. einen Belastungstest oder eine dynamische Messung des QT-Intervalls während der Herzbeschleunigung als Reaktion auf das Stehen). Die Behandlung der katecholaminergen polymorphen ventrikulären Tachykardie (CPVT) und des angeborenen langen QT-Syndroms umfasst Betablocker, wobei Nadolol und Propranolol die beste Evidenz aufweisen. Patienten sollten angewiesen werden, je nach Erkrankung bestimmte Medikamente und Situationen zu meiden. Eine ICD-Implantation kann indiziert sein, sollte aber insbesondere bei jungen Patienten und entsprechend der Verdachtsdiagnose sorgfältig abgewogen werden.

Die häufigste Erkrankung ist die erworbene Form des langen QT-Syndroms, die Torsade de pointes verursachen kann . Ein stark verlängertes QT-Intervall > 500 ms birgt ein zwei- bis dreifaches Risiko für die Entwicklung einer Torsade de pointes . Ein verlängertes QT-Intervall (korrigiertes QT-Intervall von ≥450 ms bei Männern oder ≥460 ms bei Frauen) kommt häufig vor und wird oft übersehen.

In einer 2012 von Pasquier et al. veröffentlichten Studie hatten 22,3 % der in die Innere Medizin aufgenommenen Patienten ein verlängertes QT-Intervall, insbesondere bei Lebererkrankungen oder Polypharmazie. Darüber hinaus erhielten in dieser Studie 50,8 % dieser Patienten während ihres Krankenhausaufenthalts QT-verlängernde Medikamente . Das QT-Intervall sollte immer anhand eines 12-Kanal-EKG beurteilt werden, bevor mit der Einnahme von Medikamenten begonnen wird, die das QT-Intervall verlängern können. Eine vollständige Liste dieser Medikamente finden Sie online unter www.crediblemeds.org. Bei Patienten mit verlängertem QT-Intervall sollten reversible Faktoren wie Medikamente und Elektrolytstörungen gesucht und behoben werden. Eine Bradykardie-induzierte QT-Verlängerung kann auch zu Torsade de Pointes führen , die mit Herzschrittmachern behandelt werden können.