Dekompensierte Herzinsuffizienz

Von der Epidemiologie über die Pathophysiologie bis zum Krankheitsbild

• Das Herzinsuffizienzsyndrom (HF) wird durch Stauung und Minderdurchblutung definiert . Bei akuter Herzinsuffizienz (AHF) ist Stauung der übliche Zustand, mit oder ohne unterschiedlichem Grad an beeinträchtigter Perfusion. Im Gegenzug überwiegt die Stauung, obwohl sie beide Gebiete betreffen kann, normalerweise in einem von ihnen , dem pulmonalen oder dem systemischen .
   
• Ungefähr 50 % der Patienten mit AHF haben eine verringerte Ejektionsfraktion (EF rot); Bei den restlichen 50 % mit erhaltener Ejektionsfraktion (Prä-EF) ist die Koexistenz von Komorbiditäten ein entscheidender Faktor für die Entwicklung und Prognose. Die Prävalenz beider Erkrankungen hängt von der behandelten Bevölkerung ab, wobei Prä-EF vorherrscht. in Gesundheitszentren, die vorzugsweise ältere Erwachsene betreuen.
   
• Die ICA mit FE pre . Es ist im Allgemeinen durch eine Lungenstauung gekennzeichnet, ohne dass es zu einem offensichtlichen Rückgang der Durchblutung kommt. Die Mortalität aus allen Ursachen ähnelt der des FE-Netzwerks. jedoch mit einem geringeren Anteil an Herz-Kreislauf-Erkrankungen und einem höheren Anteil aufgrund von Komorbiditäten; Das Alter ist etwa 10 bis 15 Jahre älter als die anderen.

Hypertrophe Kardiomyopathie und Speicherkardiomyopathie (ua Amyloidose) sind wahrscheinliche Ursachen einer dekompensierten Herzinsuffizienz mit erhaltener EF.

• Im ICA mit FE- Netzwerk. Es überwiegt die koronare Herzkrankheit, insbesondere ein Myokardinfarkt in der Vorgeschichte, gefolgt von einer dilatativen Kardiomyopathie nicht-ischämischer Ätiologie.
   
• Die Diagnose einer AHF erfolgt klinisch und basiert auf den Symptomen und Anzeichen; BNP ist hilfreich bei der Bestätigung eines hämodynamischen Versagens ; Es muss berücksichtigt werden, dass BNP bei AHF mit Prä-EF, bei akuter Mitralinsuffizienz und bei adipösen Patienten eine geringere Empfindlichkeit aufweist.
   
• Beim kardiogenen Schock ist der Perfusionsabfall kritisch, es kommt zu Laktatazidose und Gewebedysfunktion; Geringere Grade der Minderdurchblutung äußern sich in einem systolischen Blutdruck von weniger als 90 mm Hg, Tachykardie, Oligurie und Hautkälte. Mit anderen Worten: Hypoperfusion ist ein Kontinuum , das von milden, subklinischen Ausprägungen bis hin zu einem ausgeprägten kardiogenen Schock reicht.
   
• Die pathophysiologische Interpretation der AHF ist für die Umsetzung der Therapiestrategie von primärer Bedeutung, Entscheidungen basieren jedoch in erster Linie auf der Anpassung einiger weniger klinischer und hämodynamischer Parameter. 
  - Blutdruck und Herzfrequenz. 
  - Anzeichen einer Stauung, pulmonaler und systemischer Art, Hautdurchblutung, Diurese. 
  - Arterielle Sättigung von O2, Milchsäure und PH. 
  - FE (mittels Echokardiographie). 
  - Hämodynamische Variablen (zentraler und pulmonaler Venendruck, Minutenvolumen und gemischtvenöse O2-Sättigung).

Andere Parameter wie Enddiastolenvolumen und rechtsventrikuläre EF oder solche, die sich aus der Kombination der oben genannten ergeben, sind von untergeordneter Bedeutung.

Zugehöriger Verlauf oder Zustand

ICA kann die Folge eines kürzlich installierten Prozesses oder das Ergebnis einer Dekompensation aufgrund eines chronischen Pumpenausfalls sein.

Die richtige Interpretation der Erkrankung ist aus Sicht der Behandlung, Prognose und vor allem in Bezug auf die Prävention von entscheidender Bedeutung.

Zu den mit der kürzlich erfolgten Installation verbundenen Faktoren zählen:

• Aussetzung oder Reduzierung der spezifischen Behandlung bei Pumpenausfall.
• Akutes Koronar-Syndrom.
• Arrhythmien (extreme Bradykardie oder Hochfrequenztachykardie).
• Arterieller Hypertonie.
• Übermäßiger Gebrauch von entzündungshemmenden Mitteln (Kortikosteroide/NSAIDs).
• Akute Myokarditis.
• Infektionen / Anämie / Hyperthyreose – Hypothyreose.

Unter den Klappendefekten sind die Ätiologie der AHF, Endokarditis, Ruptur der Chordae tendineae der Mitralklappe, spontan oder aufgrund einer Endokarditis, und akute Thrombose von Klappenprothesen zu nennen.

Unter den Differenzialdiagnosen der AHF ist schließlich die Lungenembolie zu erwähnen, eine Erkrankung, die bei plötzlicher Atemnot als mögliche Ursache in Betracht gezogen werden kann.

Überwachung, Hämodynamik und Doppler-Echo

Der Einsatz der hämodynamischen Überwachung variiert in den verschiedenen Zentren, im Allgemeinen ist die Indikation jedoch nicht systematisch und beschränkt sich auf die unklare Interpretation des klinischen Bildes bei der Aufnahme oder wenn die Reaktion auf die instrumentelle Intervention unzureichend ist.

Doppler-Ultraschall ist von entscheidender Bedeutung bei der Diagnose von Klappenfehlern, Perikarderguss und bei der Beurteilung der Ventrikelfunktion.

Im Allgemeinen besteht ein guter Zusammenhang zwischen hämodynamischen Variablen und der im Echokardiogramm geschätzten Ejektionsfraktion. Unter bestimmten Bedingungen wird jedoch eine Diskrepanz zwischen Hämodynamik und Doppler-Ultraschall beobachtet, beispielsweise in Fällen mit linker Herzkammer ohne oder mit minimaler Dilatation, wie bei Herzinsuffizienz vor EF im Allgemeinen und bei akuter Myokarditis, bei akuter Abstoßung nach Transplantation, bei restriktiver Myokarditis Kardiomyopathien (Hypertrophie, Amyloidose) unter anderem. Da EF das Verhältnis zwischen systolischem Volumen und enddiastolischem Volumen ist, da letzteres normal ist, verringern leichte Verringerungen der Verkürzung das systolische Volumen und damit das Herzzeitvolumen erheblich. Darüber hinaus erhöht eine geringere Compliance den diastolischen und pulmonalen Druck deutlich, ohne dass die Ventrikelkammer erweitert wird.

Obwohl Bilder, Doppler-Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanztomographie für die Diagnose von Perikardpathologien unerlässlich sind , erfordert ihre funktionelle Auswirkung manchmal eine hämodynamische Aufzeichnung.

Schließlich kann das gleichzeitige Vorliegen von Herzinsuffizienz und arterieller Vasodilatation infolge einer Entzündung (infektiös oder anderweitig), definiert als gemischte Insuffizienz , mit pseudonormalen hämodynamischen Befunden bei Vorliegen einer signifikanten Gewebedysfunktion verbunden sein.

Kontinuität der Behandlung

Dieser Punkt bezieht sich auf die Leitlinienempfehlung, die Behandlung chronischer Herzinsuffizienz in der dekompensierten Phase der Herzinsuffizienz fortzusetzen.

Bei der Behandlung handelt es sich um:

• Neurohormonelle Blockade
• Beta-Blockierung
• Spironolacton-Blockade
• SGLT2-Inhibitoren

Grundlage für diese Empfehlung ist das Ergebnis von Beobachtungsstudien, die zeigten, dass die Prognose von AHF wesentlich besser war, wenn die Behandlung nicht abgebrochen wurde.

Es ist zu beachten, dass bei diesen retrospektiven Analysen eine statistische Verzerrung wahrscheinlich ist: Viele der Patienten, bei denen die Behandlung abgebrochen wurde, könnten einen schlechteren hämodynamischen Zustand mit arterieller Hypotonie oder einem Bedarf an Inotropika gehabt haben. Mit anderen Worten: Möglicherweise führte die Kontinuität zu einer günstigen Populationsauswahl, die mit einer besseren Prognose einherging.

Darüber hinaus sollte die „chronische Behandlung“ grundsätzlich beibehalten oder, falls dies nicht gelingt, so weit wie möglich reduziert werden.

Beweise und pharmakologische Behandlung

Im Gegensatz zur chronischen Herzinsuffizienz sind die Belege für die AHF begrenzt und lückenhaft. Sie basieren im Allgemeinen auf Expertenempfehlungen, persönlichen und institutionellen Erfahrungen sowie pathophysiologischen Interpretationen.

Eine Behandlung mit gefäßerweiternden Arzneimitteln mit überwiegend venöser/arterieller Wirkung ist außerhalb der Situation einer schweren arteriellen Hypertonie nicht relevant .

Medikamente mit ausschließlich vasokonstriktiver Wirkung (z. B. Vasopressin) haben bei kardiogenem Schock, der mit einem erhöhten systemischen Widerstand einhergeht, keine Indikation, da sie zwar den Blutdruck aufrechterhalten können, das Herzzeitvolumen jedoch deutlich reduzieren . Sein weit verbreiteter Einsatz auf der Intensivstation ist eine Folge der Tatsache, dass Hypotonie in diesem Umfeld in den meisten Fällen mit einer extremen Vasodilatation und einem hohen Minutenvolumen einhergeht, die für die infektiöse Erkrankung typisch sind.

Im Zusammenhang mit der Koronareinheit ist es jedoch vorzuziehen, Hypotonie mit Medikamenten mit doppelter Wirkung, vaskonstriktorischen und inotropen Medikamenten, zu behandeln .

Eine besondere Situation stellen Fälle mit gemischtem Schock und kontraktilem Versagen im Zusammenhang mit arteriolärer Vasodilatation dar. Beispiele hierfür sind die Verbindung einer Sepsis mit einer Verschlechterung der Herzfunktion oder die postoperative Phase einer Herz-Kreislauf-Operation. Aber auch in diesen Fällen sollten vasokonstriktorische Medikamente ohne kontraktile Wirkung grundsätzlich nicht bei Patienten mit einem Herzzeitvolumen von weniger als 5 l/min oder dem entsprechenden Herzindex eingesetzt werden.

Negative Bilanz

Es ist die zentrale Strategie im ICA. Tatsächlich führt die Reaktion auf eine Diuretikabehandlung normalerweise zu einem negativen Gleichgewicht, das mit einer deutlichen und sofortigen Linderung pulmonaler und systemischer Stauungssymptome einhergeht. Die nicht-invasive Beatmungsunterstützung ergänzt die pharmakologische Intervention.

In bestimmten Fällen jedoch, wenn die Reaktion intensiv ist, kann es zu einer intravaskulären Kontraktion kommen, da das Volumen des interstitiellen Raums nicht gleichzeitig wiederhergestellt wird. Die Hohlvene, die eine Abschätzung des zentralvenösen Drucks ermöglicht (> 20 mm deutet auf einen zentralvenösen Druck > 15 mm Hg hin), wird in diesen Fällen kollabieren (< 5 mm).

Es handelt sich um eine relative und vorübergehende Hypovolämie , die bei interstitieller, pulmonaler und systemischer Stauung („Zeitfenster“) zu Nierenversagen mit Hypotonie und Kreatininerhöhung führen kann. Wird die Erkrankung nicht richtig interpretiert, kann die negative Bilanz eingeschränkt werden, ohne dass der Zustand einer Euvolämie erreicht wurde, mit der Konsequenz, dass andere Differenzialdiagnosen als Ursache der Erkrankung in Betracht gezogen werden müssen, beispielsweise eine Lungenerkrankung.

Die Strategie sollte darauf abzielen, das negative Gleichgewicht zu verlangsamen , um eine Wiederherstellung des intravaskulären Volumens zu ermöglichen.

Die obigen Überlegungen gelten für die Ultrafiltration . Angesichts des mangelnden Ansprechens auf eine Diuretikabehandlung (Fursemid und seine Kombination mit anderen Diuretika) stellt dieses Verfahren eine genaue Indikation dar, muss jedoch im Laufe der Zeit mit einer im Vergleich zur chronischen Dialyse unterschiedlichen Strategie verlängert werden.

Rechter Ventrikel und seine Vorspannung

Das Versagen des rechten Ventrikels (RV), das sich in einer Dilatation und Verringerung der Ejektionsfraktion äußert, ist in den meisten Fällen auf die Erhöhung seiner Nachlast (pulmonale Hypertonie) zurückzuführen, eine häufige Erkrankung bei AHF, bei der ein negativer Saldo die Strategie ist. üblich.

Die Ausnahme bilden RV-Infarkte mit Dilatation und echtem Kontraktilversagen bei klarer Lunge. In diesem Fall verbessert die Aufrechterhaltung einer hohen Vorlast die Hypotonie und die übrigen hämodynamischen Variablen, bis die Funktion wiederhergestellt ist.

Ein ähnliches Szenario ist die Lungenembolie mit hämodynamischer Dekompensation, bei der ebenfalls eine Vergrößerung des RV-Volumens erforderlich ist.

Nun stellt die Herztransplantation ein besonderes Szenario dar, da ein gewisser Anstieg des Lungenwiderstands (aufgrund einer chronischen Herzinsuffizienz der linken Herzkammer) mit einem RV normaler Größe einhergeht, der nicht an diese Drucküberlastung angepasst ist. Unter diesen Bedingungen sollte die Expansion keinen sehr hohen Druck im rechten Vorhof erreichen, da dies mit einer RV-Claudicatio mit stärkerer hämodynamischer Verschlechterung einhergehen kann. Daher muss der zentralvenöse Druck in einem Bereich gehalten werden, der 15–16 mm Hg nicht überschreitet, da eine Überdehnung der Ventrikelkammer aufgrund der hohen Nachlast (absteigende Phase der Starling-Kurve) zu einem Kontraktionsabfall führen kann. Dies ist die Grundlage dafür, die Herzfrequenz in der unmittelbaren postoperativen Phase der Herztransplantation in einem Bereich nahe 120 zu halten.

Eine Lungenembolie mit hämodynamischem Versagen ist ein ähnlicher Zustand, eine akute Überlastung mit nicht dilatiertem RV, bei der, wie oben erwähnt, eine hohe Vorlast aufrechterhalten werden muss, jedoch in einem begrenzten Bereich.

Zugehöriger Zustand, Ursache oder

Manchmal wirft der damit verbundene Zustand die folgende Frage auf, zum Beispiel: Ist die AHF eine Folge der Arrhythmie oder löst die Arrhythmie einen Pumpenausfall aus? Ein ähnlicher Ansatz tritt bei Myokardischämie auf. Die voraussichtliche zeitliche Abfolge erlaubt nicht immer eine Klärung der Frage.

Von größerer Bedeutung ist es, dieses Szenario als einen Prozess umgekehrter Kausalität oder positiver Rückkopplung zu betrachten , bei dem der anfängliche Auslöser und seine Folgen zusammenwirken, um nicht nur den Zustand aufrechtzuerhalten, sondern auch als Auslöser für zukünftige Dekompensationen.

Nach dieser Interpretation muss die Strategie nicht nur auf die Behandlung von AHF ausgerichtet sein, sondern auch auf die Lösung des damit verbundenen Faktors, selbst wenn dieser als sekundärer Akteur betrachtet wird.

Strukturelle Herzkrankheit und Tachemokardiopathie

Supraventrikuläre Arrhythmien, insbesondere Vorhofflimmern (AF), sind eine häufige Komplikation der AHF als Folge einer Myokarderkrankung, unabhängig von ihrem Ursprung, ob primär, ischämisch oder klappenbedingt. Bei der Tachemokardiopathie wiederum handelt es sich um ein kontraktiles Defizit, das auf die hohe Herzfrequenz einer bestimmten Evolutionsperiode zurückzuführen ist, keine strukturelle Grundlage hat und mit einer ad-integrum-Wiederherstellung der Funktion einige Zeit nach der Normalisierung des Rhythmus einhergeht.

Mit anderen Worten wird der Schluss gezogen, dass es sich um zwei Einheiten mit eigener Identität handelt, die jeweils eine bestimmte Strategie verfolgen: Kompensation des ICA mit anschließender Fokussierung auf die Arrhythmie als ätiologische Behandlung des kontraktilen Versagens im Fall einer Tachykardiomyopathie oder Kompensation und wahrscheinlicher sekundärer Ansatz der Arrhythmie, der als Komplikation eines Pumpenversagens angesehen wird.

Manchmal ist die Differenzialdiagnose auf der Grundlage der erwähnten zeitlichen Abfolge schwierig, daher ist es besser, den Schluss zu ziehen, dass es sich um ein Kontinuum zwischen kontraktilem Versagen und Herzfrequenz mit einem positiven Rückkopplungsmechanismus als zugrunde liegender Erkrankung handelt.

Aus dieser Perspektive ist die Rhythmuskontrolle ein grundlegender Bestandteil der HF-Behandlung. Wenn die Überlegenheit der Rhythmuskontrolle gegenüber der Frequenzkontrolle noch nicht schlüssig nachgewiesen wurde, liegt dies wahrscheinlich daran, dass die randomisierten Studien eine negative Selektion der Population beinhalteten, die Patienten mit langjährigen Arrhythmien umfasste. Der ständige Fortschritt der Ablationstechniken macht dieses Verfahren zu einer systematischen Indikation, die in naher Zukunft in Betracht gezogen werden sollte.

Mechanische Assistenz (ECMO) im ICA

Die Kreislaufunterstützung mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) ist in unserem Fall das Verfahren der Wahl zur temporären mechanischen Unterstützung bei schwerem Pumpenversagen mit kardiogenem Schock. Tatsächlich ist es aufgrund der hohen Kosten für das Gesundheitssystem schwierig, andere Geräte in unserer Umgebung zu implementieren.

Obwohl es sich um eine Praxis handelt, die eine hohe Spezialisierung erfordert, spielen der Kardiologe im Besonderen und der Intensivtherapeut im Allgemeinen eine zentrale Rolle bei der Indikation des Eingriffs und bei der Überwachung klinischer Variablen, die für den Erfolg genau angepasst werden müssen.

Bei Kreislaufversagen erfolgt die ECMO über eine veno-arterielle Verbindung, meist femoro-femoral (möglicherweise veno-axillär), die eine biventrikuläre Unterstützung ermöglicht.

Für den Erfolg der Intervention sind vor allem zwei Aspekte von Bedeutung.

Die erste bezieht sich auf die Sauerstoffversorgung des Gehirns. Bei einem gewissen Grad an restlicher kontraktiler Funktion kann die zerebrale Perfusion von der linksventrikulären Kontraktion abhängen. Unter diesen Umständen und wenn Atemnot als Begleiterkrankung vorläge, würde die Perfusion mit teilweise gesättigtem Blut erfolgen (Harlekin-Syndrom), was zu neurologischen Schäden führen würde. Es ist wichtig, die Sättigung im rechten Arm, den Ausdruck des vom linken Ventrikel ausgestoßenen Blutes (und damit die Gehirnsättigung) zu überwachen, da die Sättigung des linken Arms eine retrograde Perfusion vom ECMO mit optimaler Sättigung durch die Sauerstoffmembran erhalten kann . .

Diese Komplikation könnte auftreten, wenn im Falle einer veno-arteriellen ECMO mit verbleibender LV-Funktion das Beatmungsgerät versehentlich auf „Schutzbeatmung“ programmiert wird, da es sich um einen Patienten mit damit verbundener Atemwegspathologie handelt, wenn man bedenkt, dass die Sättigung durch das Gerät gewährleistet ist.

Die zweite Bedingung bezieht sich auf die Entlastung des linken Ventrikels . ECMO mit Blutrückführung in den arteriellen Kreislauf erhöht die ventrikuläre Nachlast und macht es unmöglich, das Kammervolumen zu reduzieren und eine Lungenstauung zu lindern, was negative Bedingungen für die Genesung nach Myokard- und Atemwegsschäden darstellt, wenn die Indikation medizinische Hilfe erfordert. vorübergehend bis zur hämodynamischen Erholung.

Diese Situation wird durch Überwachung des Lungenkapillardrucks und des LV-Volumens mittels Echokardiogramm diagnostiziert.

Eine mögliche Strategie ist der Gegenpulsationsballon , dessen Wirksamkeit jedoch begrenzt ist. Effektiver ist die Drainage der linken Kammern (Atrium oder Ventrikel) mithilfe einer zweiten arteriellen Kanüle, ein Manöver, das die Komplexität erhöht, aber einen limitierenden Zustand in der Wirksamkeit der ECMO umkehren kann.

Verhinderung einer vorzeitigen Wiedereinweisung

Obwohl der Schweregrad der Herzinsuffizienz der wahrscheinliche Grund für eine vorzeitige Wiedereinweisung ist , ist dies nicht selten auf die Tatsache zurückzuführen, dass der Patient bei der Entlassung aus dem Krankenhaus teilweise entschädigt wird , da der Zustand der Euvolämie noch nicht erreicht ist.

Darüber hinaus erfordert ein erheblicher Prozentsatz der Fälle die Verabreichung von Diuretika nach der Kompensation , selbst wenn bei der Entlassung eine Euvolämie vorliegt, insbesondere bei Patienten mit mehreren vorherigen Episoden von Krankenhausaufenthalten.

Die vielleicht häufigste Ursache ist jedoch, wie wir sagen würden, verwaltungstechnischer Natur.

Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass eine Wiederaufnahme in den ersten 15 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus aufgrund einer AHF-Episode stark mit einer Verzögerung der ersten ambulanten Konsultation verbunden ist .

Die Ursache kann zusammenhängen mit:

• Aussetzung der Entlassungsmedikation, wenn die Anweisungen vom Patienten und/oder seinen Familienmitgliedern nicht richtig interpretiert werden.
   
• Polypharmazie mit wahrscheinlichen Wechselwirkungen aufgrund der neuen Indikationen mit nicht-kardiologischen Medikamenten.
   
• Nichtverfügbarkeit einer Behandlung aufgrund von Störungen im Gesundheitssystem.

Die Strategie erfordert keine auf Herzinsuffizienz spezialisierte ambulante Klinik als wesentliche Voraussetzung. Nach der Entlassung ist eine systematische Konsultation  mit einem Fachmann erforderlich , der über alle Informationen zur AHF-Episode verfügt und eventuell mit dem Arzt interagieren kann, der Sie während des Krankenhausaufenthalts betreut hat. In dieser Beratung müssen Sie:

• Medizinische Indikationen nach der Entlassung konsolidieren und/oder anpassen; Nicht selten ist es erforderlich, die Dosen der Neurohormonblockade und Betablockade zu erhöhen oder die Dosis von Diuretika zu reduzieren.
   
• Klären Sie Zweifel bezüglich der späteren Nachverfolgung.

Nach diesem ersten Beratungsgespräch kann der Patient an seinen Hausarzt oder eventuell an einen HF-Spezialisten überwiesen werden.

Die Strategie ist so einfach wie die Bereitstellung von Zugänglichkeit , um die Kontinuität der Behandlung aufrechtzuerhalten . Das Problem ist, dass Einfaches manchmal schwierig umzusetzen ist.