Zusammenfassung Der Taxonomie-Unterausschuss empfahl der aktuellen International Association for the Study of Pain (IASP) eine Definition von Schmerz als „eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder in Form einer solchen Schädigung beschrieben wird .“ IASP-Rat im Jahr 1979 . Diese Definition wurde von Gesundheitsexperten und Forschern auf dem Gebiet der Schmerzen weithin akzeptiert und von mehreren professionellen, staatlichen und nichtstaatlichen Organisationen, einschließlich der Weltgesundheitsorganisation, übernommen. In den letzten Jahren haben einige Fachleute auf diesem Gebiet argumentiert, dass Fortschritte in unserem Verständnis von Schmerz eine Neubewertung der Definition rechtfertigen , und haben Änderungen vorgeschlagen. Aus diesem Grund hat die IASP im Jahr 2018 eine 14-köpfige multinationale Task Force des Präsidenten gebildet, die sich aus Personen mit umfassender Erfahrung in der klinischen und grundlegenden Schmerzwissenschaft zusammensetzt, um die aktuelle Definition und die dazugehörige Anmerkung zu bewerten und zu empfehlen, ob sie beibehalten oder geändert werden sollten. Diese Überprüfung bietet eine Zusammenfassung der kritischen Konzepte, eine Analyse der Kommentare von IASP-Mitgliedern und der Öffentlichkeit sowie die endgültigen Empfehlungen des Ausschusses für Überarbeitungen der Definition und Anmerkungen, die über einen Zeitraum von zwei Jahren diskutiert wurden. Letztendlich empfahl die Task Force, die Definition von Schmerz in „Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt, zu überarbeiten “ und die begleitenden Anmerkungen in eine Liste mit Aufzählungszeichen zu aktualisieren Etymologie. Die überarbeitete Definition und die Anmerkungen wurden Anfang des Jahres vom IASP-Rat einstimmig angenommen. |
„Wissenschaftliche und medizinische Definitionen sind Werkzeuge. Selbst wenn wir sie als unvollkommen oder provisorisch erkennen und auf den Ersatz durch eine verbesserte Version warten, leisten sie Arbeit, die mit weniger präzisen Instrumenten nicht erreicht werden kann.“ David B. Morris
Einführung
1978, nach zweijährigen Beratungen, empfahl der Taxonomie-Unterausschuss der International Association for the Study of Pain (IASP) unter dem Vorsitz von Professor Harold Merskey, dem Vertreter verschiedener Fachgebiete angehörten, dem Rat Definitionen von „Schmerzbegriffen“ . von IASP. Die Empfehlungen des Unterausschusses, die vom damaligen IASP-Präsidenten John J. Bonica nachdrücklich unterstützt und vor mehr als vier Jahrzehnten vom Rat genehmigt wurden , umfassten die aktuelle IASP-Definition von Schmerz.
Schmerz wurde definiert als: „Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen Erfahrung oder einer potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder im Hinblick auf eine solche Schädigung beschrieben wird“ (Tabelle 1). Im Bericht des Unterausschusses wurde darauf hingewiesen, dass Definitionen geändert werden können, wenn neue Erkenntnisse gewonnen werden, und dass die Empfehlungen „als operativer Rahmen dienen und nicht als Einschränkung für die zukünftige Entwicklung “ gedacht seien.
Die IASP-Schmerzdefinition wurde weltweit von medizinischen Fachkräften und Forschern auf dem Gebiet des Schmerzes akzeptiert und von verschiedenen professionellen, staatlichen und
nichtstaatlichen Organisationen, einschließlich der WHO, übernommen. Obwohl es spätere Überarbeitungen und Aktualisierungen der Liste der damit verbundenen Schmerzbegriffe gab (1986, 1994, 2011), ist die IASP-Definition von Schmerz selbst unverändert geblieben .
In den letzten Jahren haben jedoch einige Fachleute auf diesem Gebiet argumentiert, dass Fortschritte in unserem Verständnis von Schmerz im weitesten Sinne eine Neubewertung der Definition rechtfertigen. Mehrere vorgeschlagene Änderungen der aktuellen Definition von Schmerz haben zu erheblichen Diskussionen geführt. mit starken, manchmal leidenschaftlichen Meinungen, die die Notwendigkeit einer Überarbeitung befürworten oder ablehnen.
In Anerkennung dieser laufenden Diskussionen gründete IASP-Präsidentin Judith Turner im Frühjahr 2018 eine Presidential Task Force, um „die aktuelle IASP-Definition von Schmerz und die dazugehörige Anmerkung zu bewerten“ und zu empfehlen, ob sie „beibehalten oder auf der Grundlage aktueller Erkenntnisse“ wissensbasiert geändert werden sollte. . Es wurde eine 14-köpfige Arbeitsgruppe gebildet, die sich aus Menschen aus mehreren Nationen zusammensetzte, die über umfassende Erfahrung in der klinischen und Grundlagenwissenschaft im Zusammenhang mit Schmerzen verfügten. Die Arbeitsgruppe beriet über einen Zeitraum von fast 2 Jahren (2018-2020).
Diese Überprüfung bietet eine Zusammenfassung der Diskussionen der Arbeitsgruppenmitglieder über kritische Konzepte, eine Analyse der Kommentare von IASP-Mitgliedern und der Öffentlichkeit sowie die endgültigen Empfehlungen des Ausschusses für Überarbeitungen der Definition und Anmerkungen, die Anfang des Jahres vom IASP-Rat einstimmig angenommen wurden .
Argumente für und gegen die Aktualisierung der IASP-Definition
Schmerzen können in Intensität, Qualität und Dauer stark variieren und haben unterschiedliche Mechanismen und pathophysiologische Bedeutungen. Daher stellt die prägnante und präzise Definition des Schmerzbegriffs eine Herausforderung dar. Mehrere prominente Persönlichkeiten des letzten Jahrhunderts haben auf dieses Problem hingewiesen, darunter auch Sir Thomas Lewis, der im Vorwort zu seiner Monographie mit dem Titel PAIN schrieb: „Reflection sagt mir, dass ich so weit davon entfernt bin, Schmerz zu definieren, dass der Versuch nicht helfen konnte.“ als ein Nichts“.
Merskey, Vorsitzender des IASP-Taxonomie-Unterausschusses, erkannte, dass Schmerz „ein psychologisches Konzept und kein physisches Maß ist und dass das Erleben von Schmerz von schädlicher Stimulation unterschieden werden muss “. Die aktuelle IASP-Definition (1979) erkennt an, dass Gewebeverletzungen zwar eine häufige Ursache für Schmerzen sind; Schmerzen können auch dann vorhanden sein, wenn eine Gewebeschädigung nicht wahrnehmbar ist.
Zu den Stärken dieser Definition gehören die Anerkennung der multidimensionalen Aspekte des Schmerzes, ihre Kürze und ihre Einfachheit. Die Definition hat dazu beigetragen, Klinikern, Forschern und Menschen mit Schmerzen auf der ganzen Welt ein gemeinsames Verständnis des Begriffs „Schmerz“ zu vermitteln, und hat die Gesundheitspolitik, Forschung und klinische Versorgung beeinflusst.
Textfeld 1. IASP-Definition von Schmerz (1979) Schmerz : Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder im Zusammenhang mit einer solchen Schädigung beschrieben wird. Notiz Schmerz ist immer subjektiv . Jeder Einzelne lernt die Anwendung des Wortes durch frühe Erfahrungen im Zusammenhang mit Lebensverletzungen. Biologen wissen, dass Reize, die Schmerzen verursachen, Gewebe schädigen können. Folglich ist Schmerz das Erlebnis, das wir mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung assoziieren. Es handelt sich zweifellos um eine Empfindung in einem oder mehreren Körperteilen, sie ist aber auch immer unangenehm und daher auch ein emotionales Erlebnis. Erfahrungen, die Schmerzen ähneln, zum Beispiel einem Kribbeln, aber nicht unangenehm sind, sollten nicht als Schmerz bezeichnet werden. Abnormale unangenehme Erfahrungen (Dysästhesien) können ebenfalls schmerzhaft sein, aber nicht unbedingt, weil sie subjektiv möglicherweise nicht die üblichen sensorischen Qualitäten von Schmerz haben. Viele Menschen berichten von Schmerzen, ohne dass eine Gewebeschädigung oder eine wahrscheinliche pathophysiologische Ursache vorliegt; Meist geschieht dies aus psychologischen Gründen. Es gibt keine Möglichkeit, Ihr Erlebnis von einem Erlebnis aufgrund einer Gewebeschädigung zu unterscheiden, wenn wir den subjektiven Bericht berücksichtigen. Wenn sie ihre Erfahrung als Schmerz betrachten und sie auf die gleiche Weise berichten wie durch Gewebeschäden verursachte Schmerzen, sollten sie als Schmerz akzeptiert werden . Diese Definition vermeidet eine Verknüpfung von Schmerz und Reiz. Die durch einen schädlichen Reiz im Nozizeptor und den nozizeptiven Bahnen induzierte Aktivität ist kein Schmerz, der immer ein psychologischer Zustand ist, obwohl wir uns gut vorstellen können, dass Schmerz meist eine unmittelbare physische Ursache hat. |
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Überarbeitete IASP-Schmerzdefinition (2020). Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt. Noten
Etymologie Mittelenglisch, vom anglo-französischen comb (Schmerz, Leid), vom lateinischen poena (Strafe, Bestrafung), wiederum vom griechischen poin e (Bezahlung, Strafe, Belohnung). < * In der Montrealer Erklärung, einem Dokument, das während des ersten internationalen Schmerzgipfels am 3. September 2010 entwickelt wurde, heißt es: „Der Zugang zu Schmerzbehandlung ist ein grundlegendes Menschenrecht.“ |
Kritikpunkte an der Definition
Zu den Kritikpunkten an der IASP-Definition gehörte, dass sie „kartesisch“ sei , die Vielfalt der Geist-Körper-Interaktionen ignoriere und dass sie „die ethischen Dimensionen des Schmerzes“ vernachlässige und Schmerzen in unterversorgten Bevölkerungsgruppen wie Neugeborenen und älteren Menschen nicht angemessen berücksichtige. .
Es wurde argumentiert, dass die aktuelle Definition die verbale Selbstberichterstattung auf Kosten nonverbaler Verhaltensweisen betont , die wichtige Informationen liefern können, insbesondere bei Tieren und nichtmenschlichen Menschen mit beeinträchtigten kognitiven oder sprachlichen Fähigkeiten.
Kürzlich wurden Bedenken hinsichtlich der aktuellen Definition geäußert, dass sie die kognitiven und sozialen Faktoren ausschließt , die für das Erleben von Schmerz von wesentlicher Bedeutung sind. Darüber hinaus wird der Begriff „bös“ als potenzielle Verharmlosung der starken Schmerzen und Leiden, die mit vielen akuten und akuten Erkrankungen einhergehen, diskutiert. Chronische klinische Schmerzzustände erfassen nicht „die gesamte Bandbreite an Worten, die zur Beschreibung der Erfahrung und des damit verbundenen Leidens verwendet werden könnten “.
Schließlich wurde auch argumentiert, dass Schmerz mehr als ein Symptom sei; Chronischer Schmerz kann eine Krankheit mit einem eigenen klinischen Verlauf sein und daher sollte die Definition diese Perspektive widerspiegeln.
In den letzten Jahren wurden mehrere alternative Definitionen vorgeschlagen. Williams und Craig definierten Schmerz als „eine belastende Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung mit sensorischen, emotionalen, kognitiven und sozialen Komponenten verbunden ist.“ Cohen et al. bot die folgende überarbeitete Definition an: „Schmerz ist eine für beide Seiten erkennbare somatische Erfahrung, die das Verständnis einer Person für eine Bedrohung ihrer körperlichen oder existenziellen Integrität widerspiegelt .“ Wright und Ayde haben andere Definitionen und Modifikationen der IASP-Definition vorgeschlagen.
Der der aktuellen Definition beigefügte Hinweis wurde auch als überflüssig (d. h. er wiederholt Konzepte, die bereits in der Definition vorhanden sind) und veraltet kritisiert (Aussagen wie „Schmerz ohne Gewebeschädigung oder eine wahrscheinliche pathophysiologische Ursache“ haben im Allgemeinen psychologische „Gründe“). und mangelnde Präzision .
Konzepte, Diskussionen und erste Empfehlungen
In den ersten Diskussionen zwischen den Mitgliedern der Arbeitsgruppe wurde ein Konsens über bestimmte grundlegende Prämissen erzielt. Die Definition sollte für akute und chronische Schmerzen gelten und für alle Schmerzzustände gelten, unabhängig von ihrer Pathophysiologie (z. B. nozizeptiv, neuropathisch und noziplastisch).
Zweitens sollte die Definition von Schmerz auf Menschen und nichtmenschliche Tiere anwendbar sein . Drittens musste Schmerz wann immer möglich aus der Perspektive des Erlebenden und nicht eines externen Beobachters definiert werden.
Ziel war es, eine klare, prägnante und eindeutige Aussage zu entwickeln, die die vielfältigen Schmerzerfahrungen beschreibt und gleichzeitig deren Vielfalt und Komplexität anerkennt.
Die Arbeitsgruppe erkannte aus ihren ersten Überlegungen, dass der Abschnitt mit den Anmerkungen von einer Überarbeitung profitieren würde. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe waren sich einig, dass die Notiz weder eine Abhandlung über die Biologie des Schmerzes noch über die diagnostischen Kriterien für Schmerzen sein sollte, sondern vielmehr wichtige Aspekte der Komplexität des Schmerzes hervorheben sollte, die sich nur schwer in einer kurzen Definition erfassen ließen . .
Im Mittelpunkt der ausführlichen Diskussion stand die Frage, ob die sozialen Aspekte von Schmerz in die Definition einbezogen werden sollten. Obwohl die Mitglieder der Arbeitsgruppe die Bedeutung der sozialen Aspekte des Erlebens akuter und chronischer Schmerzen erkannten, war die Mehrheit der Meinung, dass sie eine Hervorhebung in der Notiz verdienten, aber kein wesentlicher Bestandteil der Definition seien. Ein vorgebrachtes Argument war, dass der Einfluss des sozialen Kontexts nicht nur auf den Schmerz beschränkt sei, sondern auch von anderen Sinneserfahrungen wie Sehen und Hören betroffen sei. Rolf-Detlef Treede fragte in seinem Kommentar rhetorisch: „Kann ein Mensch allein auf einer einsamen Insel nicht Schmerzen empfinden?“
Auch die Verwendung des Ausdrucks „verbunden mit“ zur Darstellung des Zusammenhangs zwischen der Erfahrung und der Gewebeschädigung in der aktuellen Definition wurde als mangelnde Klarheit kritisiert. Der Ausdruck „typischerweise verursacht durch“ wurde als Ersatz angesehen, um diesen Zusammenhang zwischen Gewebeschädigung und Schmerzempfinden zu verdeutlichen.
Ein großes Problem im Hinblick auf die aktuelle Definition besteht im Zusammenhang mit der Formulierung „im Hinblick auf einen solchen Schaden beschrieben“ . Es wurden mehrere mögliche Ersetzungen für diesen Ausdruck diskutiert, die eine Notwendigkeit der verbalen Kommunikation implizieren. Zu den alternativen Verben, die in Betracht gezogen wurden, um das nonverbale Verhalten von Menschen und Tieren zu erfassen, gehörten „ausgedrückt“, „wahrgenommen“, „interpretiert“, „abgeleitet“ und „erfasst“ . ”
In frühen Überlegungen bevorzugten die meisten Mitglieder der Arbeitsgruppe das Verb „wahrgenommen“ . Eine frühe von der Arbeitsgruppe vorgeschlagene Definition lautete daher: „Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder als solche wahrgenommen wird.“
Diese anfängliche Bevorzugung der Formulierung „als solcher Schaden wahrgenommen“ als Ersatz für „im Hinblick auf einen solchen Schaden beschrieben“ wurde jedoch später als problematisch kritisiert und hatte möglicherweise die unbeabsichtigte Folge, dass dieselben Personengruppen wie die Gruppe ausgeschlossen wurden. der Arbeit, die er in seine Rezension einbeziehen wollte (Neugeborene, Menschen mit schweren geistigen und entwicklungsbedingten Behinderungen und die meisten nichtmenschlichen Tiere).
Basierend auf den Kommentaren des IASP-Rates zum Definitionsentwurf und zur Notiz im November 2018 holte die Arbeitsgruppe zusätzliche Konsultationen mit Experten für Ethik und Philosophie ein und führte zusätzliche Diskussionen zur Sprachverfeinerung. Die Arbeitsgruppe einigte sich außerdem darauf, Feedback von der breiteren Community zu ihrer ursprünglichen Empfehlung einzuholen und die Definition und den Hinweis auf der Grundlage der eingegangenen Kommentare zu überarbeiten.
Diskussion kontroverser Themen, bei denen Entscheidungen auf der Grundlage der Mehrheitsmeinung getroffen wurden
Die überarbeitete Definition behält von der aktuellen Definition den Schwerpunkt auf Schmerz als Erfahrung bei.
In der Notiz wird Schmerz ausdrücklich als eine persönliche Erfahrung unterschieden , die sich von der Nozizeption unterscheidet. Obwohl die Arbeitsgruppe den Begriff „unangenehm“ anstelle von „aversiv“ wieder verwendete , behält die neue Definition einen Verweis auf Gewebeverletzungen bei: „...im Zusammenhang mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeverletzung oder ähnelt dieser.“ um Schmerzen von anderen aversiven Erfahrungen (z. B. Übelkeit, Juckreiz und Schwindel) zu unterscheiden.
Mehrere Mitglieder der Task Force stimmten einem im öffentlichen Feedback hervorgehobenen Punkt zu, dass Gewebeverletzungen in der neuen Definition zu viel Gewicht beigemessen wurde. Obwohl Gewebeverletzungen sicherlich eine Rolle bei nozizeptiven Schmerzen spielen, sind neuropathische Schmerzen eine direkte Folge einer Verletzung oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems und können in Bereichen ohne Gewebeschädigung gespürt werden .
Bei neuropathischen Schmerzen kann der Schmerz außerhalb der Verletzung oder Erkrankung des Nervensystems auftreten (z. B. im Bein und Fuß bei Menschen mit Nervenwurzelkompression oder im Phantomschmerz bei Menschen mit Nervenwurzelkompression). ein Glied fehlt). Ebenso spielen Gewebeverletzungen bei noziplastischen Schmerzen keine nachgewiesene Rolle .
Darüber hinaus wurde argumentiert, dass bei chronischen Schmerzen der Zusammenhang zwischen Schmerz und Gewebestatus weniger vorhersehbar sei.
Ein anschauliches Beispiel ist die Diskrepanz zwischen Berichten über Schmerzen und strukturellen Anomalien, die durch Bildgebung bei Patienten sichtbar gemacht wurden. mit Kniearthrose.
Die IASP hat noziplastischen Schmerz definiert als „Schmerz, der aus einer beeinträchtigten Nozizeption entsteht, obwohl keine klaren Hinweise auf eine tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung vorliegen, die eine Aktivierung peripherer Nozizeptoren verursacht, oder Hinweise auf eine Krankheit oder Verletzung des somatosensorischen Systems, die den Schmerz verursacht.“ Es wird angenommen, dass noziplastische Schmerzen häufig vorkommen und bei vielen häufigen chronischen Schmerzzuständen wie Fibromyalgie, Schmerzen im unteren Rückenbereich und Kopfschmerzen eine Rolle spielen.
Obwohl viele Mitglieder der Arbeitsgruppe der Meinung waren, dass noziplastischer Schmerz in der überarbeiteten Definition durch die Formulierung „oder ähnlich einem Schmerz, der durch eine tatsächliche oder potenzielle Gewebeschädigung verursacht wird“ erfasst wird , antworteten andere Mitglieder der Arbeitsgruppe, dass dies unangemessen sei. Die letztere Gruppe war der Ansicht, dass eine Definition, die noziplastische Schmerzsyndrome nicht genauer umfasst, die Komplexität chronischer Schmerzen beim Menschen nicht vollständig abdecken würde.
Einige Mitglieder argumentierten auch, dass es notwendig sei, soziale Verletzungen wie psychische Traumata oder Missbrauch in die neue Definition einzubeziehen , um alle klinisch wichtigen Formen chronischer Schmerzen zu berücksichtigen.
| Überarbeitete IASP-Schmerzdefinition (2020). Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt. |
Mögliche Vorteile dieser neuen Definition sowohl für die Forschung als auch für die Patientenversorgung
Im Jahr 2013 gründete die IASP eine Arbeitsgruppe, um eine Klassifikation von Schmerzerkrankungen für den internationalen Gebrauch zu erstellen und zu aktualisieren. Als Ergebnis dieser Arbeit enthält die neue Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11), die die Weltgesundheitsorganisation 2019 verabschiedet hat, erstmals eine Klassifikation chronischer Schmerzen.
In den kommenden Jahren wird ICD-11 in mehreren Ländern eingeführt. Daher ist eine überarbeitete Definition von Schmerz sehr zeitgemäß und steht im Einklang mit dieser und anderen aktuellen Bemühungen, die ontologischen Rahmenbedingungen voranzutreiben, in denen Schmerz verankert ist.
Diese gemeinsamen IASP-Bemühungen sind wichtige Schritte bei der Anerkennung von Schmerz als wichtigem Gesundheitszustand und werden die Schmerzforschung und die Versorgung von Menschen mit Schmerzen auf der ganzen Welt verändern.
Abschließende Empfehlungen
Die endgültige Empfehlung der Arbeitsgruppe, die von den Mitgliedern des IASP-Rates einstimmig angenommen wurde. Im Einklang mit der Vision der Gründungsmitglieder der IASP und des ersten IASP-Unterausschusses für Taxonomie hofft diese Arbeitsgruppe, dass die überarbeitete Definition und die begleitenden Anmerkungen ein lebendiges Dokument sein werden , das entsprechend den künftigen Fortschritten auf diesem Gebiet aktualisiert wird.
Bild : Die zerbrochene Säule, Frida Kahlo, Öl (30 x 39 cm), Dolores Olmedo Museum, Mexiko-Stadt (Mexiko).
