L’intento di questa presentazione è quello di condividere con i colleghi le informazioni che circolano nelle pubblicazioni internazionali sulle lesioni osservate nella bocca di pazienti sospetti e positivi al COVID-19.
Passando attraverso i motori di ricerca affidabili e concentrando la ricerca soprattutto su questo argomento, abbiamo trovato diversi rapporti, tutti ben intenzionati, ma che a causa della loro metodologia di ricerca, criteri di inclusione diversificati e conclusioni non definite, a nostro avviso, con alcune eccezioni, potrebbero generare confusione . nei pazienti e nei professionisti.
Poiché la mucosa orale potrebbe essere il primo stadio infetto da SARS-CoV-2, si potrebbe presumere che le lesioni della mucosa orale potrebbero essere i primi segni della comparsa di COVID-19. Se ciò fosse confermato, i dentisti sarebbero i primi a identificare i pazienti sospetti positivi alla SARS-CoV-2 e potrebbero indirizzarli verso test e trattamenti appropriati. Due studi spagnoli e francesi hanno riportato lesioni ulcerative orali in pazienti con COVID-19.
Lo studio Spagna 1 ha incluso tre pazienti. I primi due casi (uomini) erano casi sospetti di COVID-19 poiché non erano stati testati. Intraoralmente presentavano ulcere che coinvolgevano unilateralmente il palato duro nella zona anatomica innervata dal nervo palatino maggiore. La forma e il modello delle ulcere suggeriscono un’eziologia virale.
Il terzo caso era una donna con una diagnosi confermata di COVID-19 e manifestazioni tipiche della malattia. Il suo trattamento consisteva in immunosoppressori, antibiotici e antivirali. Circa una settimana dopo la guarigione, sviluppò ulcere orali e “gengivite desquamativa” come descritto dagli autori.
Alcune fonti 2 mettono in dubbio questa presentazione, poiché solo a uno dei tre casi è stato diagnosticato il COVID 19. Gli altri due casi non sono stati diagnosticati, né presentavano nessuno dei sintomi riconosciuti della malattia. La convivenza con pazienti infetti non conferma necessariamente l’infezione o prevede gli esiti della malattia. Inoltre, il modello e la forma delle ulcere nei primi due casi erano molto simili all’infezione da herpes intrarale che potrebbe essere causata dalla famiglia di virus dell’herpes.
La distribuzione unilaterale in entrambi i pazienti che interessano un’area anatomica caratteristica implica il virus varicella zoster, o almeno probabilmente uno dei virus dell’herpes simplex. Nel terzo caso, le ulcere orali hanno colpito il paziente dopo la guarigione, e ciò si è verificato in associazione con lesioni cutanee che richiedevano terapia antifungina, suggerendo che queste lesioni cutanee fossero fungine. Gli autori hanno affermato che "è necessario condurre ulteriori studi per determinare se le manifestazioni orali sono comuni nei pazienti affetti da infezione da SARS-CoV-2 o se il disagio emotivo della situazione stessa potrebbe innescare tali lesioni".
Il rapporto di France 3 mette in guardia da un’ulcera alla lingua che si è manifestata contemporaneamente a lesioni cutanee eritematose, in una donna di mezza età risultata positiva al COVID-19. Sfortunatamente, questo rapporto non ha fornito una descrizione completa delle condizioni mediche della paziente e se presentava altri sintomi correlati al COVID-19. Inoltre non ha riferito se il paziente stesse assumendo farmaci.
Altre segnalazioni su casi di COVID-19 riportano manifestazioni orali 4,5 6
Nonostante le presentazioni riportino lesioni orali in pazienti con COVID-19, la domanda rimane senza risposta se tali lesioni siano dovute all’infezione da coronavirus o siano manifestazioni secondarie, derivanti dalla condizione sistemica del paziente.
Le lesioni orali potrebbero essere dovute a molti altri fattori, come lo stress causato dalle restrizioni alla vita sociale durante il blocco pandemico, la mancanza di igiene orale, la pressione lavorativa 7 o il virus dell’herpes simplex 8 .
Anche i risciacqui antisettici per ridurre la carica virale orale, a base di perossido di idrogeno 9, potrebbero indurre ulcere orali 10 . Un’anamnesi completa è essenziale per conoscere la vera eziologia della lesione.
Alcune lesioni possono derivare da un deterioramento immunologico, dallo sviluppo di infezioni opportunistiche e da reazioni avverse ai trattamenti. Pertanto, le lesioni che si verificano nel cavo orale nel corso dell’infezione da COVID-19 giustificano un interesse ampio e aggiornato.
Non esiste ancora un farmaco efficace e sicuro contro le infezioni e quelli esistenti sono legati a diverse reazioni avverse, anche del cavo orale 12.13
Le misure terapeutiche indicate potrebbero contribuire a esiti avversi legati alla salute orale, portando a infezioni opportunistiche, recidive di herpes simplex orale (HSV-1), ulcerazioni orali aspecifiche, ipersensibilità ai farmaci, disgeusia, xerostomia correlata alla diminuzione del flusso salivare. , ulcerazioni e gengiviti a causa del sistema immunitario compromesso e/o della mucosa orale sensibile 14 .
Nei pazienti affetti da COVID-19 bisogna considerare la comparsa di alcuni segni e sintomi orali, quali disgeusia, petecchie, candidosi, ulcere traumatiche, infezione da HSV-1, lingua a carta geografica, secondo il Geographic Tongue Severity Index, nuovo sistema clinico Picciani segna 15 ulcere, mughetto, tra gli altri. Pertanto, dovrebbe essere sottolineata l’importanza dell’esame clinico odontoiatrico dei pazienti con malattie infettive nell’Unità di Terapia Intensiva, considerando la necessità di supporto.
Sebbene il genoma della SARS-CoV-2 sia stato rilevato nella saliva della maggior parte dei pazienti affetti da questa malattia16 e in alcuni casi solo nella saliva, senza prove della sua presenza nel rinofaringe17, occorre essere cauti quando si associa COVID-19 con ulcere orali, poiché sono molti i virus che potrebbero colpire il cavo orale con ulcere .
Inoltre, anche lo stress emotivo associato alla quarantena domestica, al confinamento e al contagio di amici e familiari cari mette in pericolo la salute e complica il quadro.
| SARS-Cov-2 può causare scialoadenite acuta 18 |
La scialoadenite acuta può manifestarsi dopo che SARS-Cov 2 si lega ai recettori ACE2 nell’epitelio delle ghiandole salivari. Si fonde con loro, si replica e lisa le cellule per indurre sintomi e segni come disagio, gonfiore e dolore nelle ghiandole salivari principali (ghiandole parotidi e sottomandibolari).
Quando le cellule acinose vengono lisate dall’effetto citolitico del virus, l’amilasi salivare viene rilasciata nel sangue periferico. Pertanto, deduciamo che l’amilasi aumenta nel sangue periferico nella fase iniziale dell’infezione. In alcuni pazienti possono verificarsi sintomi come disagio, dolore, gonfiore e disfunzione secretoria nelle ghiandole salivari. Man mano che l’immunoreazione si attenua, il danno infiammatorio verrà riparato attraverso la granulazione e la fibrogenesi.
| SARS-Cov-2 può causare scialoadenite cronica |
Come risultato del meccanismo di riparazione convenzionale del danno infiammatorio acuto 15,16,17 , si ipotizza che la distruzione infiammatoria delle ghiandole salivari venga riparata attraverso la proliferazione di fibroblasti e la formazione di tessuto connettivo fibroso, portando ad una condizione di iposecrezione delle ghiandole. ghiandole salivari.
La stenosi duttale prodotta insieme ad episodi di scialolitiasi porterebbe a sialoadenite cronica ostruttiva causata da COVID -19
> Un rapporto di cui tenere conto
Ciro Dantes Soares et al. 19 presentano le caratteristiche cliniche e microscopiche delle lesioni orali e rossastre che si sono verificate in un paziente maschio di 42 anni positivo per SARS-Cov-2 confermato dalla reazione a catena della polimerasi (PCR).
Commentano che il paziente lamentava un’ulcerazione dolorosa della mucosa orale alla quale è stata effettuata la biopsia. L’esame orale evidenziava, oltre alla lesione ulcerata, molteplici macule rossastre di diversa dimensione sparse lungo il palato duro, la lingua e le labbra. Dopo 3 settimane di follow-up, le lesioni hanno mostrato una remissione completa.
Descrivono le caratteristiche microscopiche delle lesioni orali: epitelio che presenta vacuolizzazione ed emorragia nella porzione superficiale della lamina propria, con vasi iperemici. Infiltrazione linfocitaria nel tessuto connettivo e trombi di diverse dimensioni. Espressione positiva di CD34 nei trombi dei piccoli vasi. Trombi più grandi con una quantità variabile di fibrina e cellule endoteliali CD34-positive.
Nella lamina propria, un infiltrato infiammatorio cronico diffuso era associato ad aree focali di necrosi ed emorragia. I piccoli vasi superficiali e profondi visibili erano obliterati da evidenti trombi.
I piccoli trombi sembravano essere composti principalmente da cellule endoteliali, mentre quelli più grandi erano composti da fibrina e cellule endoteliali.
Le ghiandole salivari minori adiacenti presentavano un’intensa infiltrazione linfocitaria, principalmente positiva per CD3, e alcune di queste cellule erano trovate anche nello strato basale dell’epitelio. Le reazioni immunoistochimiche contro HHV-1, HHV-2, CMV, treponema pallidum ed EBV mediante ibridazione in situ sono risultate negative. Tenendo conto delle caratteristiche cliniche e microscopiche, è stato suggerito che il paziente presentasse lesioni che potrebbero essere associate alla malattia Covid-19.
La malattia trombotica diffusa nel polmone di pazienti con COVID-19 è stata precedentemente segnalata e sembra essere comune. Pertanto, il coinvolgimento orale sembra essere molto raro . Gli autori riconoscono che le lesioni orali osservate in un paziente positivo al COVID-19, che mostrava aree microscopiche di emorragia e piccoli vasi trombotici , sarebbero la prima volta riportate in un paziente positivo al COVID-19 che include le caratteristiche cliniche e microscopiche delle lesioni orali .
Affermano che queste lesioni devono essere meglio comprese e caratterizzate, considerando i possibili meccanismi coinvolti. Queste alterazioni microscopiche potrebbero suggerire una reazione primaria al SARS-CoV-2, dal momento che il loro paziente non aveva subito intubazione o qualsiasi altro evento traumatico.
| Conclusione |
Come si può osservare, ad oggi, non vi è evidenza della presenza di lesioni orali specifiche e patognomoniche legate al Sars-Cov-2.
Non è tuttavia privo di importanza il lavoro di Ciro Dante Soares e collaboratori, che riportano sintomi trombotici nell’anatomia patologica di un’ulcera alla bocca, non correlati ad alcuna eziologia nota, e anche la descrizione delle patologie delle ghiandole salivari descritte, associate direttamente con l’azione citolitica del virus.
Cinque mesi dopo, non sappiamo ancora se siamo alla fine dell’inizio o all’inizio della fine di questa inaspettata pandemia.
Ciò che è chiaro è che la professione odontoiatrica continua ad essere attenta e all’altezza della situazione al fianco dei team multidisciplinari che combattono la malattia.
- L’autore: Dott. Eduardo L. Ceccotti
- Membro Numerario dell’Accademia Nazionale di Odontoiatria
- Ex professore capo della Clinica di Stomatologia. Università di Salvador.AOA
- Già Responsabile della Sezione di Patologia Orale. Istituto di Studi Oncologici. Accademia Nazionale di Medicina della Fondazione Maissa
- Autore di quattro libri sulla Specialità
