> Riepilogo La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) continua ad essere tra le malattie più comuni riscontrate da gastroenterologi, chirurghi e medici di base. La nostra comprensione delle varie manifestazioni della GERD, i miglioramenti nei test diagnostici e l’approccio alla gestione del paziente si sono evoluti. Durante questo periodo, il controllo sugli inibitori della pompa protonica (PPI) è aumentato considerevolmente. Sebbene gli IPP rimangano il trattamento medico di scelta per la GERD, numerose pubblicazioni hanno sollevato interrogativi sugli eventi avversi, sollevando dubbi sulla sicurezza dell’uso a lungo termine e sollevando preoccupazioni sull’eccessiva prescrizione di IPP. Sono emersi nuovi dati riguardo al potenziale degli interventi chirurgici ed endoscopici. In questo nuovo documento forniamo raccomandazioni aggiornate basate sull’evidenza e una guida pratica per la valutazione e la gestione della GERD, compresa la gestione farmacologica, dello stile di vita, chirurgica ed endoscopica. Il sistema di classificazione delle raccomandazioni, valutazione, sviluppo e valutazione è stato utilizzato per valutare l’evidenza e la forza delle raccomandazioni. Vengono inoltre forniti concetti e suggerimenti chiave che, al momento della stesura di questo documento, non dispongono di prove sufficienti per essere qualificati. |
| > Contesto Questo documento aggiorna una linea guida ACG del 2013 (NEJM JW Gastroenterol maggio 2013 e Am J Gastroenterol 2013; 108:308). La guida si estende su 30 pagine e comprende 39 raccomandazioni che coprono tutti gli aspetti della diagnosi e del trattamento. In questa sintesi ho scelto di evidenziare alcuni punti di particolare rilevanza per i medici di base. |
> Punti chiave • Si raccomanda uno studio empirico di 8 settimane con un inibitore della pompa protonica (PPI), somministrato una volta al giorno, per un paziente che presenta bruciore di stomaco e rigurgito classici ma senza sintomi premonitori. Una buona risposta clinica agli IPP è considerata un test diagnostico adeguato (anche se non perfetto) per la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). • Gli autori sottolineano che molte persone che non rispondono agli IPP non hanno assunto i farmaci correttamente: gli IPP dovrebbero essere assunti dai 30 ai 60 minuti prima del pasto, perché si legano alle pompe protoniche che sono state stimolate dai pasti. • I soggetti che non rispondono e che rispondono ai PPI i cui sintomi si ripresentano dopo un ciclo di 8 settimane di PPI dovrebbero essere valutati per l’evidenza oggettiva di GERD. • L’endoscopia deve essere eseguita dopo 2-4 settimane senza PPI (per massimizzare la possibilità di documentare esofagite). Se l’endoscopia è normale, il passo successivo è il monitoraggio ambulatoriale del pH (senza trattamento). • Gli autori raccomandano una terapia con PPI intermittente o “al bisogno” (piuttosto che a tempo indeterminato) nei pazienti senza una storia di esofagite di grado elevato o di esofago di Barrett. • Un paziente che necessita di un trattamento continuato con PPI per il controllo dei sintomi deve utilizzare la dose efficace più bassa. • Sebbene esistano associazioni statistiche tra la terapia con PPI a lungo termine e diverse presunte “complicanze”, la relazione causale è dubbia per la maggior parte di esse. • Sebbene le prove scientifiche a sostegno degli effetti favorevoli delle modifiche della dieta e dello stile di vita sulla GERD siano generalmente deboli, gli autori ne raccomandano alcune, in particolare la perdita di peso, la cessazione del fumo e l’evitamento di mangiare prima di andare a dormire. Si consiglia inoltre di alzare la testata del letto o di dormire su un cuneo e di dormire preferibilmente sul lato sinistro. |
Si ritiene che la GERD contribuisca a diversi sintomi extraesofagei, come tosse cronica, raucedine e laringite; tuttavia, una relazione causale spesso non è chiara in un dato paziente. Per i pazienti con sintomi extraesofagei ma senza pirosi o rigurgito, gli autori sono contrari alla terapia empirica con PPI a meno che il reflusso non sia documentato da test oggettivi.
Per la GERD refrattaria, le raccomandazioni variano a seconda dell’entità della valutazione diagnostica precedente. Alcuni pazienti rispondono agli inibitori della pompa protonica due volte al giorno o, se necessario, a un antagonista del recettore dell’istamina-2 (H2) prima di coricarsi. Tuttavia, i medici devono prestare attenzione a condizioni alternative con sintomi che potrebbero essere confusi con la GERD (ad esempio, acalasia). Vengono inoltre discussi i pro e i contro degli approcci chirurgici per la GERD.
Gran parte di questa guida è utile per i non gastroenterologi. Una notevole discrepanza tra queste raccomandazioni e la tipica pratica di assistenza primaria è: se un paziente senza sintomi premonitori e che risponde bene a un PPI interrompe il farmaco dopo diversi mesi e i sintomi ricadono, i medici di assistenza primaria spesso riprendono il trattamento. Terapia PPI, senza ulteriore valutazione. Per tali pazienti, questa linea guida raccomanda l’endoscopia per identificare le complicanze che giustificano una terapia con PPI a tempo indeterminato (ad esempio, esofagite erosiva o esofagite di Barrett) e per identificare diagnosi alternative (ad esempio, esofagite eosinofila).
| ? Diagnosi di GERD |
> Raccomandazioni
1. Per i pazienti con sintomi classici di GERD quali bruciore di stomaco e rigurgito che non presentano sintomi allarmanti, raccomandiamo uno studio di 8 settimane con PPI empirici una volta al giorno prima di un pasto (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
2. Raccomandiamo di tentare di interrompere gli IPP nei pazienti i cui sintomi classici di GERD rispondono a uno studio empirico di 8 settimane sugli IPP (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
3 . Raccomandiamo l’endoscopia diagnostica, idealmente dopo la sospensione degli IPP per 2-4 settimane, nei pazienti i cui classici sintomi di GERD non rispondono adeguatamente a uno studio empirico di 8 settimane con IPP o i cui sintomi ritornano quando gli IPP vengono sospesi (raccomandazione forte, bassa). livello di evidenza).
4. Nei pazienti che presentano dolore toracico senza bruciore di stomaco e che hanno avuto una valutazione adeguata per escludere una malattia cardiaca, si raccomandano test oggettivi per GERD (endoscopia e/o monitoraggio del reflusso) (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
5. Non raccomandiamo l’uso del solo bario come test diagnostico per GERD (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
6. Raccomandiamo l’endoscopia come primo test per la valutazione dei pazienti che presentano disfagia o altri sintomi allarmanti (perdita di peso e sanguinamento gastrointestinale) e per i pazienti con molteplici fattori di rischio per l’esofago di Barrett (raccomandazione forte, basso livello di evidenza).
7. Nei pazienti in cui la diagnosi di GERD è sospetta ma non chiara, e l’endoscopia non mostra evidenza oggettiva di GERD, si raccomanda di eseguire il monitoraggio del reflusso dopo il trattamento per stabilire la diagnosi (raccomandazione forte, livello di evidenza basso).
8. Raccomandiamo di non eseguire il monitoraggio del reflusso fuori terapia esclusivamente come test diagnostico per GERD in pazienti con evidenza endoscopica di esofagite da reflusso di grado C o D di Los Angeles (LA) o in pazienti con esofago di Barrett. segmento lungo (forte, bassa raccomandazione). livello di evidenza).
| ? Gestione medica del GERD |
> Raccomandazioni
1. Raccomandiamo la perdita di peso nei pazienti in sovrappeso e obesi per migliorare i sintomi della GERD (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
2. Suggeriamo di evitare i pasti entro 2-3 ore prima di andare a dormire (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
3. Suggeriamo di evitare prodotti del tabacco/fumare nei pazienti con sintomi di GERD (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
4. Suggeriamo di evitare gli “alimenti trigger” per controllare i sintomi della GERD (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
5. Suggeriamo di sollevare la testata del letto per i sintomi notturni della GERD (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
6. Raccomandiamo il trattamento con PPI rispetto al trattamento con antagonista del recettore dell’istamina 2 (H2RA) per la cura dell’EoE (raccomandazione forte, alto livello di evidenza).
7. Raccomandiamo il trattamento con PPI rispetto a H2RA per il mantenimento della guarigione dell’EoE (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
8. Raccomandiamo di somministrare gli IPP da 30 a 60 minuti prima di un pasto piuttosto che prima di coricarsi per il controllo dei sintomi della GERD (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
9. Per i pazienti con GERD che non presentano EoE o esofago di Barrett e i cui sintomi si sono risolti con la terapia con PPI, si dovrebbe tentare di sospendere i PPI o passare alla terapia al bisogno in cui i PPI vengono assunti solo quando si manifestano i sintomi e interrompere quando migliorano (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
10. . Per i pazienti con GERD che richiedono una terapia di mantenimento con PPI, gli IPP devono essere somministrati alla dose più bassa che controlla efficacemente i sintomi della GERD e mantiene la guarigione dell’esofagite da reflusso (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
undici . ? Non raccomandiamo l’aggiunta di routine di terapie mediche nei pazienti che non rispondono agli IPP (raccomandazione condizionale, livello di evidenza moderato).
12. Raccomandiamo una terapia di mantenimento con PPI a tempo indeterminato o un intervento chirurgico antireflusso per i pazienti con esofagite LA di grado C o D (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
13. Non raccomandiamo il baclofene in assenza di evidenza oggettiva di GERD (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
14. Non raccomandiamo il trattamento con un agente procinetico di qualsiasi tipo per la terapia della GERD a meno che non vi sia evidenza oggettiva di gastroparesi (raccomandazione forte, basso livello di evidenza).
15. Non raccomandiamo il sucralfato per il trattamento della GERD tranne che durante la gravidanza (raccomandazione forte, basso livello di evidenza).
16. Suggeriamo una terapia con PPI al bisogno o intermittente per controllare i sintomi del bruciore di stomaco nei pazienti con NERD (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).?
> Concetti chiave
1. Esiste un razionale concettuale per uno studio di cambio di PPI per i pazienti che non hanno risposto a un PPI. Per i pazienti che non hanno risposto a un PPI, non è consentito più di un passaggio a un altro PPI.
2. L’uso della dose efficace più bassa di PPI è raccomandato e logico, ma deve essere individualizzato. Un’area controversa riguarda la brusca interruzione degli IPP e la possibile ipersecrezione acida di rimbalzo, con conseguente aumento dei sintomi di reflusso. Sebbene sia stato dimostrato che ciò si verifica nei controlli sani, mancano prove evidenti di un aumento dei sintomi dopo la brusca interruzione degli IPP.
| ? Sintomi extraesofagei di GERD |
> Raccomandazioni
1. Raccomandiamo la valutazione delle cause non GERD nei pazienti con possibili manifestazioni extraesofagee prima di attribuire i sintomi alla GERD (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
2. Raccomandiamo che i pazienti che presentano manifestazioni extraesofagee di GERD senza sintomi tipici di GERD (ad es. pirosi e rigurgito) siano sottoposti a test di reflusso per la valutazione prima della terapia con PPI (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
3. Per i pazienti che presentano sintomi sia extraesofagei che tipici di GERD, suggeriamo di prendere in considerazione un tentativo di terapia con PPI due volte al giorno per 8-12 settimane prima di ulteriori test (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
4. Suggeriamo che l’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore non dovrebbe essere utilizzata come metodo per stabilire una diagnosi di asma correlato a GERD, tosse cronica o reflusso laringofaringeo (LPR) (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
5. Non suggeriamo una diagnosi di LPR basata solo sui risultati della laringoscopia e raccomandiamo di prendere in considerazione test aggiuntivi (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
6. Nei pazienti trattati per malattia da reflusso extraesofageo, le procedure antireflusso chirurgiche o endoscopiche sono raccomandate solo nei pazienti con evidenza oggettiva di reflusso (raccomandazione condizionata, basso livello di evidenza).
> Concetti chiave
1. Sebbene il GERD possa contribuire ai sintomi extraesofagei in alcuni pazienti, dovrebbe essere presa in considerazione un’attenta valutazione per altre cause per i pazienti con sintomi laringei, tosse cronica e asma.
2. La diagnosi, la valutazione e il trattamento dei possibili sintomi extraesofagei della GERD sono limitati dalla mancanza di un test gold standard, da sintomi variabili e da altri disturbi che possono causare sintomi simili.
3. A causa della difficoltà nel distinguere tra pazienti con sintomi laringei e controlli normali, il test della pepsina salivare non è raccomandato per la valutazione dei pazienti con sintomi di reflusso extraesofageo.
4. Per i pazienti i cui sintomi extraesofagei non hanno risposto a uno studio con PPI due volte al giorno, si consiglia un’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, idealmente senza PPI per 2-4 settimane. Se l’endoscopia è normale, prendere in considerazione il monitoraggio del reflusso. La dimostrazione di EE mediante endoscopia stabilisce una diagnosi di GERD, ma non conferma che il GERD sia la causa dei sintomi extraesofagei. La conferma potrebbe richiedere il test del pH/impedenza.
5. Per i pazienti con sintomi extraesofagei, non raccomandiamo di routine il monitoraggio del pH orofaringeo o faringeo.
| ? GERD refrattario |
> Raccomandazioni
1. Raccomandiamo l’ottimizzazione della terapia con PPI come primo passo nella gestione della GERD refrattaria (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
2. Suggeriamo il monitoraggio del pH esofageo (Bravo, con catetere o monitoraggio combinato impedenza-pH) eseguito senza PPI se la diagnosi di GERD non è stata stabilita da un precedente studio di monitoraggio del pH o da un’endoscopia che mostri l’esofago di Barrett lungo o grave segmento. esofagite da reflusso (LA grado C o D) (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
3. Suggeriamo il monitoraggio dell’impedenza del pH esofageo eseguito con PPI per i pazienti con una diagnosi consolidata di GERD i cui sintomi non hanno risposto adeguatamente alla terapia con PPI due volte al giorno (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
4. Per i pazienti che hanno rigurgito come sintomo principale refrattari agli IPP e che hanno avuto un reflusso gastroesofageo anomalo documentato da test oggettivi, suggeriamo di considerare la chirurgia antireflusso o TIF (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
> Concetti chiave
1. È importante interrompere il trattamento con PPI nei pazienti i cui test di reflusso fuori trattamento sono negativi, a meno che non vi sia un’altra indicazione a continuare con i PPI.
2. La manometria esofagea deve essere considerata come parte della valutazione della GERD refrattaria nei pazienti con uno studio endoscopico normale e monitoraggio del pH e per i pazienti presi in considerazione per un trattamento chirurgico o endoscopico.
3. Se non è già stata eseguita senza PPI, si consiglia l’endoscopia diagnostica superiore dopo l’interruzione del trattamento con PPI, idealmente per 2-4 settimane. Le biopsie esofagee devono essere eseguite anche se l’endoscopia rivela una mucosa normale.
4. Raccomandiamo di eseguire una manometria esofagea ad alta risoluzione nei pazienti con GERD refrattario se il monitoraggio del reflusso e l’endoscopia non sono indicativi.
| ? Chirurgia ed endoscopia per GERD |
> Raccomandazioni
1. Raccomandiamo la chirurgia antireflusso eseguita da un chirurgo esperto come opzione per il trattamento a lungo termine dei pazienti con evidenza oggettiva di GERD, in particolare quelli che presentano esofagite da reflusso grave (LA grado C o D), grandi ernie iatali e/o sintomi di GERD fastidiosi (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
2. Raccomandiamo di considerare la SMA come alternativa alla fundoplicatio laparoscopica per i pazienti con rigurgito che falliscono il trattamento medico (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
3. Suggeriamo di considerare il bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) come un’opzione per il trattamento della GERD nei pazienti obesi candidati a questa procedura e che sono disposti ad accettarne i rischi e i requisiti per le alterazioni dello stile di vita (raccomandazione condizionale, livello basso) . di prove).
4. Poiché i dati sull’efficacia dell’energia a radiofrequenza (Stretta) come procedura antireflusso sono incoerenti e altamente variabili, non possiamo raccomandarne l’uso come alternativa alle terapie antireflusso mediche o chirurgiche (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza).
5. Suggeriamo di considerare il TIF per i pazienti con rigurgito problematico o bruciore di stomaco che non desiderano sottoporsi a chirurgia antireflusso e che non hanno esofagite da reflusso grave (LA grado C o D) o ernia iatale >2 cm (raccomandazione condizionale, basso livello di evidenza ).
> Concetti chiave
1. Raccomandiamo la gestione della gestione delle risorse umane prima della chirurgia antireflusso o della terapia endoscopica per escludere l’acalasia e l’assenza di contrattilità. Per i pazienti con motilità esofagea inefficace, la gestione delle risorse umane dovrebbe includere test provocativi per identificare la riserva contrattile (p. es., deglutizioni rapide multiple).
2. Prima di eseguire una terapia invasiva per la GERD, è necessaria un’attenta valutazione per garantire che la GERD sia presente e, al meglio delle nostre capacità, determinare la causa dei sintomi da affrontare con la terapia, per escludere l’acalasia (che può essere associata a questi sintomi). come bruciore di stomaco e rigurgito che possono essere confusi con GERD) e per escludere condizioni che potrebbero costituire controindicazioni al trattamento invasivo, come la mancanza di contrattilità.
