> Zusammenfassung Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) gehört nach wie vor zu den häufigsten Erkrankungen, mit denen Gastroenterologen, Chirurgen und Hausärzte konfrontiert werden. Unser Verständnis der vielfältigen Erscheinungsformen von GERD, Verbesserungen bei diagnostischen Tests und der Herangehensweise an das Patientenmanagement haben sich weiterentwickelt. In dieser Zeit hat die Prüfung von Protonenpumpenhemmern (PPIs) erheblich zugenommen. Obwohl PPI nach wie vor die medizinische Behandlung der Wahl bei GERD sind, haben mehrere Veröffentlichungen Fragen zu unerwünschten Ereignissen, zur Sicherheit der Langzeitanwendung und zu Bedenken hinsichtlich einer Überverschreibung von PPI aufgeworfen. Es liegen neue Daten zum Potenzial chirurgischer und endoskopischer Eingriffe vor. In diesem neuen Dokument stellen wir aktualisierte evidenzbasierte Empfehlungen und praktische Leitlinien für die Bewertung und Behandlung von GERD bereit, einschließlich pharmakologischer, Lebensstil-, chirurgischer und endoskopischer Behandlung. Zur Bewertung der Evidenz und Stärke der Empfehlungen wurde das System „Einstufung von Empfehlungen, Bewertung, Entwicklung und Bewertung“ verwendet. Es werden auch Schlüsselkonzepte und Vorschläge bereitgestellt, für die es zum jetzigen Zeitpunkt noch keine ausreichenden Belege für eine Qualifizierung gibt. |
| > Hintergrund Dieses Dokument aktualisiert eine ACG-Richtlinie aus dem Jahr 2013 (NEJM JW Gastroenterol Mai 2013 und Am J Gastroenterol 2013; 108:308). Der Leitfaden umfasst 30 Seiten und enthält 39 Empfehlungen, die alle Aspekte der Diagnose und Behandlung abdecken. In dieser Zusammenfassung habe ich mich entschieden, einige Punkte hervorzuheben, die für Hausärzte von besonderer Relevanz sind. |
> Wichtige Punkte • Ein 8-wöchiger empirischer Versuch mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI), der einmal täglich verabreicht wird, wird für einen Patienten empfohlen, der unter klassischem Sodbrennen und Aufstoßen, aber ohne Warnsymptome leidet. Ein gutes klinisches Ansprechen auf PPI gilt als adäquater (wenn auch nicht perfekter) diagnostischer Test für die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD). • Die Autoren betonen, dass viele Menschen, die nicht auf PPI ansprechen, die Medikamente nicht richtig eingenommen haben: PPI sollten 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden, da sie an durch Mahlzeiten angeregte Protonenpumpen binden. • PPI-Nonresponder und PPI-Responder, deren Symptome nach einer 8-wöchigen PPI-Kur erneut auftreten, sollten auf objektive Hinweise auf GERD untersucht werden. • Eine Endoskopie sollte nach 2 bis 4 Wochen ohne PPI durchgeführt werden (um die Wahrscheinlichkeit der Dokumentation einer Ösophagitis zu maximieren). Wenn die Endoskopie normal ist, ist der nächste Schritt die ambulante pH-Überwachung (ohne Behandlung). • Die Autoren empfehlen eine intermittierende oder „nach Bedarf“ (anstelle einer unbegrenzten) PPI-Therapie bei Patienten ohne Vorgeschichte einer hochgradigen Ösophagitis oder eines Barrett-Ösophagus. • Ein Patient, der zur Symptomkontrolle eine fortgesetzte PPI-Behandlung benötigt, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwenden. • Obwohl es statistische Zusammenhänge zwischen einer langfristigen PPI-Therapie und mehreren mutmaßlichen „Komplikationen“ gibt, ist der kausale Zusammenhang für die meisten von ihnen zweifelhaft. • Obwohl die wissenschaftlichen Beweise für die positiven Auswirkungen von Ernährungs- und Lebensstiländerungen auf GERD im Allgemeinen schwach sind, empfehlen die Autoren mehrere, insbesondere Gewichtsverlust, Raucherentwöhnung und die Vermeidung von Essen vor dem Schlafengehen. Es wird außerdem empfohlen, das Kopfende des Bettes anzuheben oder auf einem Keil zu schlafen und vorzugsweise auf der linken Seite zu schlafen. |
| Einführung |
Es wird angenommen, dass GERD zu mehreren extraösophagealen Symptomen beiträgt, wie z. B. chronischem Husten, Heiserkeit und Kehlkopfentzündung; Allerdings ist ein kausaler Zusammenhang bei einem bestimmten Patienten oft unklar. Bei Patienten mit extraösophagealen Symptomen, aber ohne Sodbrennen oder Aufstoßen, sprechen sich die Autoren gegen eine empirische PPI-Therapie aus, sofern der Reflux nicht durch objektive Tests dokumentiert wird.
Bei refraktärer GERD variieren die Empfehlungen je nach Umfang der vorherigen diagnostischen Beurteilung. Einige Patienten sprechen zweimal täglich auf Protonenpumpenhemmer oder bei Bedarf vor dem Schlafengehen auf einen Histamin-2 (H2)-Rezeptor-Antagonisten an. Ärzte sollten jedoch auf alternative Erkrankungen achten, deren Symptome mit GERD verwechselt werden könnten (z. B. Achalasie). Die Vor- und Nachteile chirurgischer Ansätze bei GERD werden ebenfalls diskutiert.
Vieles von diesem Leitfaden ist für Nicht-Gastroenterologen lohnenswert. Eine bemerkenswerte Diskrepanz zwischen diesen Empfehlungen und der typischen Praxis in der Hausarztpraxis besteht darin, dass ein Patient, der keine Warnsymptome aufweist und gut auf einen PPI anspricht, das Medikament nach mehreren Monaten absetzt und die Symptome wieder auftreten, die Hausärzte die Behandlung häufig wieder aufnehmen. PPI-Therapie, ohne weitere Bewertung. Für solche Patienten empfiehlt diese Leitlinie eine Endoskopie, um Komplikationen zu identifizieren, die eine unbefristete PPI-Therapie rechtfertigen (z. B. erosive Ösophagitis oder Barrett-Ösophagitis) und um alternative Diagnosen zu identifizieren (z. B. eosinophile Ösophagitis).
| ? Diagnose von GERD |
> Empfehlungen
1. Für Patienten mit klassischen GERD-Symptomen wie Sodbrennen und Aufstoßen, die keine Alarmsymptome haben, empfehlen wir einen 8-wöchigen Versuch mit empirischen PPI einmal täglich vor einer Mahlzeit (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad).
2. Wir empfehlen den Versuch, die PPI bei Patienten abzusetzen, deren klassische GERD-Symptome auf eine 8-wöchige empirische Studie mit PPI ansprechen (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
3 . Wir empfehlen eine diagnostische Endoskopie, idealerweise nach Absetzen von PPI für 2 bis 4 Wochen, bei Patienten, deren klassische GERD-Symptome nicht ausreichend auf eine 8-wöchige empirische Studie mit PPI ansprechen oder deren Symptome nach Absetzen von PPI wieder auftreten (starke Empfehlung, niedrige ). Evidenzgrad).
4. Bei Patienten mit Brustschmerzen ohne Sodbrennen und einer ausreichenden Untersuchung zum Ausschluss einer Herzerkrankung wird ein objektiver Test auf GERD (Endoskopie und/oder Refluxüberwachung) empfohlen (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
5. Wir empfehlen nicht, allein einen Bariumschluck als diagnostischen Test für GERD zu verwenden (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
6. Wir empfehlen die Endoskopie als ersten Test für die Beurteilung von Patienten mit Dysphagie oder anderen Alarmsymptomen (Gewichtsverlust und gastrointestinale Blutungen) sowie für Patienten mit mehreren Risikofaktoren für einen Barrett-Ösophagus (starke Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
7. Bei Patienten, bei denen die Diagnose einer GERD vermutet, aber unklar ist und bei denen die Endoskopie keine objektiven Hinweise auf eine GERD ergibt, empfehlen wir, zur Feststellung der Diagnose eine Refluxüberwachung außerhalb der Behandlung durchzuführen (starke Empfehlung, niedriger Evidenzgrad).
8. Wir raten davon ab, eine Refluxüberwachung außerhalb der Therapie ausschließlich als diagnostischen Test für GERD bei Patienten durchzuführen, bei denen bekannt ist, dass endoskopische Hinweise auf eine Refluxösophagitis Grad C oder D in Los Angeles (LA) vorliegen, oder bei Patienten mit Barrett-Ösophagus. langes Segment (starke, niedrige Empfehlung). Evidenzgrad).
| ? Medizinisches Management von GERD |
> Empfehlungen
1. Wir empfehlen eine Gewichtsabnahme bei übergewichtigen und adipösen Patienten, um die GERD-Symptome zu verbessern (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad).
2. Wir empfehlen, Mahlzeiten innerhalb von 2–3 Stunden vor dem Schlafengehen zu vermeiden (bedingte Empfehlung, geringer Evidenzgrad).
3. Wir empfehlen, bei Patienten mit GERD-Symptomen auf Tabakprodukte/Rauchen zu verzichten (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
4. Wir schlagen vor, „auslösende Lebensmittel“ zu meiden, um GERD-Symptome zu kontrollieren (bedingte Empfehlung, geringer Evidenzgrad).
5. Wir empfehlen, das Kopfende des Bettes bei nächtlichen GERD-Symptomen anzuheben (bedingte Empfehlung, geringer Evidenzgrad).
6. Wir empfehlen eine PPI-Behandlung im Vergleich zu einer Behandlung mit Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten (H2RA) zur Heilung von EoE (starke Empfehlung, hoher Evidenzgrad).
7. Wir empfehlen eine PPI-Behandlung gegenüber H2RA zur Aufrechterhaltung der EoE-Heilung (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad).
8. Zur Kontrolle der GERD-Symptome empfehlen wir die Verabreichung von PPIs 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit und nicht vor dem Schlafengehen (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad).
9. Bei Patienten mit GERD, die weder EoE noch Barrett-Ösophagus haben und deren Symptome mit der PPI-Therapie abgeklungen sind, sollte versucht werden, die PPI abzusetzen oder auf eine Bedarfstherapie umzusteigen, bei der PPI nur dann eingenommen werden, wenn Symptome auftreten und absetzen, wenn sie Erleichterung verspüren (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
10. . Bei Patienten mit GERD, die eine PPI-Erhaltungstherapie benötigen, sollten PPI in der niedrigsten Dosis verabreicht werden, die die GERD-Symptome wirksam kontrolliert und die Heilung der Refluxösophagitis aufrechterhält (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
elf . ? Bei Patienten, die nicht auf PPI ansprechen, raten wir von der routinemäßigen Ergänzung medikamentöser Therapien ab (bedingte Empfehlung, moderates Evidenzniveau).
12. Wir empfehlen eine unbegrenzte PPI-Erhaltungstherapie oder eine Antirefluxplastik-Operation für Patienten mit LA-Ösophagitis Grad C oder D (starke Empfehlung, moderates Evidenzniveau).
13. Wir empfehlen Baclofen nicht, wenn kein objektiver Beweis für GERD vorliegt (starke Empfehlung, mäßiger Beweisgrad).
14. Wir empfehlen keine Behandlung mit einem Prokinetikum jeglicher Art zur GERD-Therapie, es sei denn, es liegen objektive Hinweise auf eine Gastroparese vor (starke Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
15. Wir empfehlen Sucralfat nicht zur Behandlung von GERD, außer während der Schwangerschaft (starke Empfehlung, geringer Evidenzgrad).
16. Schlagen wir eine bedarfsorientierte oder intermittierende PPI-Therapie zur Kontrolle von Sodbrennensymptomen bei Patienten mit NERD vor (bedingte Empfehlung, niedriger Evidenzgrad)?
> Schlüsselkonzepte
1. Es gibt eine konzeptionelle Begründung für einen PPI-Umstellungsversuch für Patienten, die nicht auf einen PPI angesprochen haben. Für Patienten, die auf einen PPI nicht angesprochen haben, ist mehr als ein Wechsel zu einem anderen PPI nicht zulässig.
2. Die Verwendung der niedrigsten wirksamen PPI-Dosis ist empfehlenswert und logisch, muss jedoch individuell angepasst werden. Ein kontrovers diskutierter Bereich betrifft das abrupte Absetzen von PPI und eine mögliche erneute Säurehypersekretion, die zu verstärkten Refluxsymptomen führt. Obwohl gezeigt wurde, dass dies bei gesunden Kontrollpersonen auftritt, fehlen eindeutige Beweise für eine Zunahme der Symptome nach abruptem Absetzen von PPI.
| ? Extraösophageale Symptome von GERD |
> Empfehlungen
1. Wir empfehlen die Beurteilung von Nicht-GERD-Ursachen bei Patienten mit möglichen extraösophagealen Manifestationen, bevor Symptome einer GERD zugeschrieben werden (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad).
2. Wir empfehlen, dass Patienten mit extraösophagealen GERD-Manifestationen ohne typische GERD-Symptome (z. B. Sodbrennen und Aufstoßen) sich vor der PPI-Therapie einem Refluxtest zur Beurteilung unterziehen (starke Empfehlung, mäßiger Evidenzgrad).
3. Für Patienten, die sowohl extraösophageale als auch typische GERD-Symptome haben, empfehlen wir, vor weiteren Tests einen Versuch mit einer zweimal täglichen PPI-Therapie über 8 bis 12 Wochen in Betracht zu ziehen (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
4. Wir schlagen vor, dass die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts nicht als Methode zur Diagnose von GERD-bedingtem Asthma, chronischem Husten oder laryngopharyngealem Reflux (LPR) eingesetzt werden sollte (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
5. Wir schlagen keine Diagnose einer LPR allein aufgrund der Befunde der Laryngoskopie vor und empfehlen, zusätzliche Tests in Betracht zu ziehen (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
6. Bei Patienten, die wegen einer extraösophagealen Refluxkrankheit behandelt werden, werden chirurgische oder endoskopische Antireflux-Eingriffe nur bei Patienten mit objektivem Nachweis eines Refluxes empfohlen (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
> Schlüsselkonzepte
1. Obwohl GERD bei manchen Patienten zu extraösophagealen Symptomen beitragen kann, sollte bei Patienten mit Kehlkopfbeschwerden, chronischem Husten und Asthma eine sorgfältige Untersuchung auf andere Ursachen in Betracht gezogen werden.
2. Diagnose, Bewertung und Behandlung möglicher extraösophagealer GERD-Symptome werden durch das Fehlen eines Goldstandardtests, variable Symptome und andere Störungen, die ähnliche Symptome verursachen können, eingeschränkt.
3. Aufgrund der Schwierigkeit, zwischen Patienten mit laryngealen Symptomen und normalen Kontrollpersonen zu unterscheiden, wird der Speichelpepsintest für die Beurteilung von Patienten mit extraösophagealen Refluxsymptomen nicht empfohlen.
4. Für Patienten, deren extraösophageale Symptome nicht auf einen zweimal täglichen PPI-Test angesprochen haben, empfehlen wir eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts, idealerweise ohne PPI für 2 bis 4 Wochen. Wenn die Endoskopie normal ist, sollten Sie eine Refluxüberwachung in Betracht ziehen. Der endoskopische Nachweis einer EE begründet die Diagnose einer GERD, bestätigt jedoch nicht, dass GERD die Ursache für extraösophageale Symptome ist. Zur Bestätigung ist möglicherweise ein pH-/Impedanztest erforderlich.
5. Bei Patienten mit extraösophagealen Symptomen empfehlen wir nicht routinemäßig eine oropharyngeale oder pharyngeale pH-Überwachung.
| ? feuerfestes GERD |
> Empfehlungen
1. Wir empfehlen die Optimierung der PPI-Therapie als ersten Schritt bei der Behandlung refraktärer GERD (starke Empfehlung, moderates Evidenzniveau).
2. Wir empfehlen eine pH-Überwachung der Speiseröhre (Bravo, katheterbasierte oder kombinierte Impedanz-pH-Überwachung) ohne PPI, wenn die Diagnose einer GERD nicht durch eine vorherige pH-Überwachungsstudie oder Endoskopie gestellt wurde, die einen Barrett-Ösophagus von langer oder schwerwiegender Form zeigt Segment. Refluxösophagitis (LA-Grad C oder D) (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
3. Wir empfehlen die Durchführung einer ösophagealen pH-Impedanzüberwachung mit PPI bei Patienten mit gesicherter GERD-Diagnose, deren Symptome nicht ausreichend auf eine zweimal tägliche PPI-Therapie angesprochen haben (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
4. Für Patienten, bei denen Regurgitation das Hauptsymptom ist, die auf PPI nicht ansprechen, und die einen abnormalen gastroösophagealen Reflux hatten, der durch objektive Tests dokumentiert wurde, schlagen wir vor, eine Antirefluxchirurgie oder TIF in Betracht zu ziehen (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
> Schlüsselkonzepte
1. Es ist wichtig, die PPI-Behandlung bei Patienten abzubrechen, deren Refluxtests außerhalb der Behandlung negativ ausfallen, es sei denn, es gibt eine andere Indikation für die Fortsetzung der PPI.
2. Die Ösophagusmanometrie sollte als Teil der Beurteilung einer refraktären GERD bei Patienten mit normaler Endoskopie und pH-Überwachungsstudie sowie bei Patienten, die für eine chirurgische oder endoskopische Behandlung in Betracht gezogen werden, in Betracht gezogen werden.
3. Sofern nicht bereits ohne PPI durchgeführt, empfehlen wir die diagnostische obere Endoskopie nach Beendigung der PPI-Behandlung, idealerweise für 2 bis 4 Wochen. Ösophagusbiopsien sollten auch dann durchgeführt werden, wenn die Endoskopie eine normale Schleimhaut zeigt.
4. Wir empfehlen die Durchführung einer hochauflösenden Ösophagusmanometrie bei Patienten mit refraktärer GERD, wenn Refluxüberwachung und Endoskopie nichts aussagen.
| ? Chirurgie und Endoskopie bei GERD |
> Empfehlungen
1. Wir empfehlen eine von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführte Antirefluxchirurgie als Option für die Langzeitbehandlung von Patienten mit objektiven Anzeichen einer GERD, insbesondere solchen mit schwerer Refluxösophagitis (LA-Grad C oder D), großen Hiatushernien und/oder störende GERD-Symptome (starke Empfehlung, moderates Evidenzniveau).
2. Wir empfehlen, die SMA als Alternative zur laparoskopischen Fundoplikatio bei Patienten mit Regurgitation in Betracht zu ziehen, bei denen eine medizinische Behandlung versagt (starke Empfehlung, moderates Evidenzniveau).
3. Wir schlagen vor, den Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) als Option zur Behandlung von GERD bei adipösen Patienten in Betracht zu ziehen, die für diesen Eingriff in Frage kommen und bereit sind, die damit verbundenen Risiken und Anforderungen für Änderungen des Lebensstils zu akzeptieren (bedingte Empfehlung, niedriges Niveau). . der Beweismittel).
4. Da die Daten zur Wirksamkeit von Hochfrequenzenergie (Stretta) als Antireflux-Behandlung inkonsistent und sehr unterschiedlich sind, können wir ihren Einsatz als Alternative zu medizinischen oder chirurgischen Antireflux-Therapien nicht empfehlen (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau).
5. Wir schlagen vor, TIF für Patienten mit problematischer Regurgitation oder Sodbrennen in Betracht zu ziehen, die sich keiner Antireflux-Operation unterziehen möchten und die keine schwere Refluxösophagitis (LA-Grad C oder D) oder Hiatushernien > 2 cm haben (bedingte Empfehlung, niedriges Evidenzniveau). ).
> Schlüsselkonzepte
1. Wir empfehlen HRM vor einer Antirefluxchirurgie oder einer endoskopischen Therapie, um eine Achalasie und fehlende Kontraktilität auszuschließen. Bei Patienten mit ineffektiver Ösophagusmotilität sollte die HRM einen Provokationstest umfassen, um die kontraktile Reserve zu ermitteln (z. B. mehrfaches schnelles Schlucken).
2. Vor der Durchführung einer invasiven Therapie bei GERD ist eine sorgfältige Beurteilung erforderlich, um sicherzustellen, dass GERD vorliegt, und um nach bestem Wissen und Gewissen die Ursache der Symptome zu ermitteln, die durch eine Therapie behandelt werden müssen, um eine damit möglicherweise verbundene Achalasie auszuschließen Symptome). (z. B. Sodbrennen und Aufstoßen, die mit GERD verwechselt werden können) und um Erkrankungen auszuschließen, die Kontraindikationen für eine invasive Behandlung darstellen könnten, z. B. mangelnde Kontraktilität.
