Punti chiave Chiedere Nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), una diagnosi concomitante di COVID-19 è associata a differenze nell’esito clinico? Risultati In questo studio di coorte retrospettivo che includeva 80.449 pazienti, i tassi di mortalità intraospedaliera per i pazienti con o senza diagnosi concomitante di COVID-19 erano del 15,2% contro 11,2% tra quelli con STEMI extraospedaliero e del 78,5% contro . 46,1% tra quelli con STEMI intraospedaliero; entrambe le differenze erano statisticamente significative. Senso Tra i pazienti con STEMI, una diagnosi concomitante di COVID-19 è stata associata a tassi significativamente più elevati di mortalità intraospedaliera. |
La pandemia di COVID-19 ha influenzato negativamente la cura dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Il numero di pazienti che presentavano STEMI è diminuito sostanzialmente durante le ondate pandemiche, le strategie di riperfusione sono state modificate e sono stati osservati ritardi nella riperfusione in tutto il mondo.
Durante tutta la pandemia sono stati segnalati esiti peggiori legati allo STEMI, compresi tassi più elevati di mortalità intraospedaliera. Non è chiaro se questi risultati siano stati il risultato di fattori legati alla pandemia o all’infezione da SARS-CoV-2.
I dati provenienti da studi di coorte relativamente piccoli suggeriscono che gli esiti dopo STEMI extraospedaliero possono essere peggiori tra i pazienti con COVID-19 rispetto a quelli senza COVID-19, ma esistono pochi dati ampiamente rappresentativi. Esistono pochi dati che caratterizzano lo STEMI acuto intraospedaliero tra i pazienti ricoverati con COVID-19.
Per comprendere meglio l’associazione tra l’esito del COVID-19 e lo STEMI in un’ampia coorte di pazienti rappresentativa a livello nazionale, il presente studio ha utilizzato un database clinico multicentrico per valutare i pazienti con COVID-19 rispetto a quelli senza COVID-19. 19 che si sono presentati fuori dall’ospedale. STEMI o sviluppato STEMI durante il ricovero in ospedale.
Per distinguere tra l’associazione diretta e correlata alla pandemia tra COVID-19 e l’esito clinico, sono stati utilizzati pazienti di controllo separati dello stesso anno e dell’anno precedente quando si confrontavano pazienti con e senza diagnosi di COVID-19.
Importanza Sono state condotte ricerche limitate in pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e COVID-19.
Obiettivo Confrontare le caratteristiche, il trattamento e gli esiti dei pazienti STEMI con e senza infezione da COVID-19.
Progettazione, ambito e partecipanti
Studio di coorte retrospettivo di pazienti adulti consecutivi ricoverati tra gennaio 2019 e dicembre 2020 (fine del follow-up gennaio 2021) con STEMI extraospedaliero o intraospedaliero presso 509 centri statunitensi nel database clinico Vizient (N = 80.449).
Mostre
Infezione attiva da COVID-19 presente durante lo stesso incontro.
Principali risultati e misure
L’outcome primario era la mortalità intraospedaliera. I pazienti sono stati abbinati per propensione in base alla probabilità della diagnosi di COVID-19. Nell’analisi principale, i pazienti con COVID-19 sono stati confrontati con quelli senza COVID-19 durante l’anno solare precedente.
Risultati
Il gruppo STEMI extraospedaliero comprendeva 76.434 pazienti (551 con COVID-19 vs 2755 senza COVID-19 dopo l’abbinamento) provenienti da 370 centri (64,1% di età compresa tra 51 e 74 anni; 70,3% uomini).
Il gruppo STEMI intraospedaliero comprendeva 4.015 pazienti (252 con COVID-19 contro 756 senza COVID-19 dopo l’abbinamento) provenienti da 353 centri (58,3% di età compresa tra 51 e 74 anni; 60,7% uomini).
Nei pazienti con STEMI extraospedaliero, non sono state riscontrate differenze significative nella probabilità di essere sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario in base allo stato di COVID-19; I pazienti con STEMI intraospedaliero e COVID-19 avevano una probabilità significativamente inferiore di sottoporsi a procedure coronariche diagnostiche o terapeutiche invasive rispetto a quelli senza COVID-19.
Tra i pazienti con STEMI extraospedaliero e COVID-19 rispetto a quelli con STEMI extraospedaliero senza COVID-19, i tassi di mortalità intraospedaliera erano del 15,2% contro 11,2% (differenza assoluta, 4,4%). P = 0,007).
Tra i pazienti con STEMI intraospedaliero e COVID-19 rispetto a quelli con STEMI intraospedaliero senza COVID-19, i tassi di mortalità intraospedaliera sono stati del 78,5% rispetto al 46,1% (differenza assoluta, 32,4% [IC al 95%, 29,0%-35,9% ]; P < 0,001).
Discussione
In questo studio di coorte retrospettivo, i pazienti con STEMI extraospedaliero o intraospedaliero e una diagnosi concomitante di COVID-19 avevano un tasso più elevato di mortalità intraospedaliera rispetto ai gruppi di pazienti con stessa propensione senza COVID-19 ricoverati durante il periodo periodo. anno solare precedente. I risultati erano coerenti tra più analisi di sensibilità, inclusa un’analisi con un gruppo di controllo di pazienti non-COVID-19 dello stesso anno solare.
In studi precedenti, l’incidenza di eventi cardiovascolari, tra cui morte cardiovascolare e infarto del miocardio, era più elevata tra le persone con influenza e malattie simil-influenzali, come la SARS-CoV-1 e il coronavirus correlato alla sindrome respiratoria. Medio Oriente. Inoltre, la probabilità di ricovero per infarto miocardico acuto durante un intervallo di rischio di 7 giorni dopo una diagnosi di laboratorio di influenza è aumentata di 6 volte.
Come in altri studi sul COVID-19, i pazienti con COVID-19 erano più giovani, avevano meno probabilità di essere bianchi e più probabilmente ispanici rispetto a quelli che non avevano il COVID-19. I pazienti affetti da COVID-19 avevano anche maggiori probabilità di subire un arresto cardiaco, in linea con l’aumento dei tassi di arresto cardiaco intraospedaliero ed extraospedaliero osservato altrove durante la pandemia.
Al contrario, le osservazioni dello studio sulle strategie di trattamento primario erano nuove. I fibrinolitici sono stati utilizzati come terapia di riperfusione nei pazienti con STEMI extraospedaliero più frequentemente in quelli con diagnosi di COVID-19 che senza, ma l’efficacia e la sicurezza di questa strategia rispetto al PCI primario nei pazienti con COVID-19 non sono note . 19. La PCI è rimasta la terapia dominante in entrambi i gruppi, con tassi complessivi che si avvicinavano a quelli riportati in altre grandi coorti nazionali.
Al contrario, tra i pazienti con STEMI intraospedaliero, i tassi di rivascolarizzazione coronarica erano significativamente più bassi in quelli con COVID-19 rispetto a quelli senza COVID-19, sebbene i tassi fossero piuttosto bassi in entrambi i gruppi. Non è noto se questo cambiamento di approccio sia dovuto alla percepita inutilità della terapia invasiva in questi pazienti, al rischio percepito per gli operatori sanitari o a entrambi.
Conclusioni e rilevanza Tra i pazienti con STEMI extraospedaliero o intraospedaliero, una concomitante diagnosi di COVID-19 era significativamente associata a tassi più elevati di mortalità intraospedaliera rispetto ai pazienti senza una diagnosi di COVID-19 nell’anno precedente. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere i possibili meccanismi alla base di questa associazione. |
Commento editoriale
I possibili mediatori di questo eccesso di mortalità includono la presentazione tardiva, l’aumentata incidenza di shock cardiogeno e arresto cardiaco, diversi meccanismi fisiopatologici (ad esempio, più lesioni trombogeniche e microtrombi) e deviazioni dai protocolli di trattamento standard. Sebbene sia necessaria una ricerca meccanicistica di base per chiarire la fisiopatologia unica dello STEMI nei pazienti con COVID-19, sono disponibili informazioni sostanziali relative ai sistemi di erogazione delle cure per questi pazienti.
Ad esempio, lo studio di Saad et al evidenzia la frequenza con cui si verifica STEMI mentre i pazienti con COVID-19 sono ricoverati in ospedale e il grado in cui ciò è associato all’aumento della mortalità osservato in questa popolazione. Nello studio di Saad et al, un terzo degli STEMI tra i pazienti con COVID-19 si è verificato in pazienti ricoverati in ospedale per altri motivi, più comunemente COVID-19.
Al contrario, solo il 5% degli STEMI nei pazienti non-COVID-19 rientrava tra quelli ricoverati in ospedale per altri motivi. I pazienti con STEMI intraospedaliero hanno una mortalità più elevata rispetto a quelli con STEMI extraospedaliero per ragioni legate sia alle comorbilità che ai sistemi di cura, e gli esiti nei pazienti COVID-19 che sviluppano STEMI mentre sono ricoverati in ospedale sono tristi (tasso di mortalità del 78%) . % nello studio di Saad et al).
Le prove attuali sottolineano anche i potenziali danni associati alle deviazioni dai protocolli STEMI basati sull’evidenza che si sono verificati durante le prime fasi della pandemia. Numerosi studi hanno documentato ritardi nel trattamento e ridotto accesso al PCI primario per i pazienti con STEMI e COVID-19, con questi cambiamenti nei modelli di cura associati ad un aumento dei rischi di mortalità e insufficienza cardiaca.
L’attuale studio di Saad et al, così come le analisi precedenti, supportano le attuali raccomandazioni della Society for Cardiovascolare Angiography and Interventions e dell’American College of Cardiology, dimostrando che il PCI primario è fattibile nei pazienti COVID-19 con STEMI e dovrebbe rimanere la riperfusione primaria modalità in assenza di indicatori di futilità.
Le alterazioni negative nell’erogazione delle cure per STEMI durante la pandemia si sono estese oltre le deviazioni dai precedenti protocolli ospedalieri. I primi rapporti che dimostrano una riduzione delle attivazioni dei laboratori di cateterizzazione cardiaca per STEMI e un aumento degli arresti cardiaci domiciliari hanno sollevato preoccupazioni sul fatto che molti pazienti con infarto miocardico acuto non cercassero cure mediche durante la pandemia, il che potrebbe far deragliare 3 decenni di progresso scientifico.
I lockdown istituiti durante la prima ondata della pandemia potrebbero non aver sottolineato adeguatamente al pubblico le differenze tra ospedali (servizi essenziali) e servizi non essenziali, come bar, ristoranti e palestre. Inoltre, le raccomandazioni di “auto-quarantena” per 2 settimane quando erano presenti sintomi di COVID-19, alcuni dei quali potrebbero essere indistinguibili dai sintomi di malattie cardiache, come dispnea e tosse, potrebbero aver contribuito a ritardare o a rinunciare alle cure mediche necessarie in molti pazienti. . attento. Con il perdurare della pandemia e nelle potenziali emergenze sanitarie pubbliche future, è imperativo sottolineare l’importanza di un’assistenza tempestiva per i pazienti con infarto miocardico acuto.
