COVID-19 et mortalité par infarctus du myocarde : impact de l'infection virale sur la santé cardiaque

La pandémie de COVID-19 a eu un impact négatif sur la prise en charge des patients atteints d’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Le nombre de patients présentant un STEMI a diminué considérablement au cours des vagues pandémiques, les stratégies de reperfusion ont été modifiées et des retards de reperfusion ont été observés dans le monde entier. 

De pires résultats liés au STEMI ont été signalés tout au long de la pandémie, notamment des taux plus élevés de mortalité hospitalière. On ne sait pas clairement si ces résultats sont le résultat de facteurs liés à la pandémie ou à l’infection par le SRAS-CoV-2. 

Les données provenant d’études de cohorte relativement petites suggèrent que les résultats après un STEMI hors de l’hôpital pourraient être pires chez les personnes atteintes de COVID-19 que chez celles sans COVID-19, mais il existe peu de données largement représentatives. Il existe peu de données caractérisant les STEMI aigus à l’hôpital chez les patients hospitalisés pour COVID-19. 

Pour mieux comprendre l’association entre les résultats du COVID-19 et STEMI dans une vaste cohorte de patients représentative au niveau national, la présente étude a utilisé une base de données clinique multicentrique pour évaluer les patients atteints de COVID-19 par rapport à ceux sans COVID-19. 19 qui s’est présenté à l’extérieur de l’hôpital. STEMI ou STEMI développé pendant votre hospitalisation. 

Pour différencier l’association directe et liée à la pandémie entre le COVID-19 et les résultats cliniques, des patients témoins distincts de la même année et de l’année précédente ont été utilisés pour comparer les patients avec et sans diagnostic de COVID-19.

Des recherches limitées     ont été menées chez des patients atteints d’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) et de COVID-19.

Objectif     Comparer les caractéristiques, le traitement et les résultats des patients STEMI avec et sans infection au COVID-19.

Conception, portée et participants   

Étude de cohorte rétrospective de patients adultes consécutifs admis entre janvier 2019 et décembre 2020 (fin du suivi en janvier 2021) avec STEMI extrahospitalier ou hospitalier dans 509 centres américains de la base de données clinique Vizient (N = 80 449).

Des expositions   

Infection active au COVID-19 présente lors de la même rencontre.

Principaux résultats et mesures   

Le critère de jugement principal était la mortalité hospitalière. Les patients ont été appariés en fonction de la probabilité d’un diagnostic de COVID-19. Dans l’analyse principale, les patients atteints de COVID-19 ont été comparés à ceux qui n’en avaient pas au cours de l’année civile précédente.

Résultats  

Le groupe STEMI hors hôpital comprenait 76 434 patients (551 avec COVID-19 contre 2 755 sans COVID-19 après appariement) provenant de 370 centres (64,1 % âgés de 51 à 74 ans ; 70,3 % d’hommes). 

Le groupe STEMI hospitalier comprenait 4 015 patients (252 avec COVID-19 contre 756 sans COVID-19 après appariement) provenant de 353 centres (58,3 % âgés de 51 à 74 ans ; 60,7 % d’hommes). 

Chez les patients atteints de STEMI hors de l’hôpital, il n’y avait pas de différences significatives dans la probabilité de subir une intervention coronarienne percutanée primaire selon le statut COVID-19 ; Les patients atteints de STEMI et de COVID-19 à l’hôpital étaient significativement moins susceptibles de subir des procédures coronariennes diagnostiques ou thérapeutiques invasives que ceux sans COVID-19. 

Parmi les patients atteints de STEMI hors de l’hôpital et de COVID-19 par rapport au STEMI hors de l’hôpital sans COVID-19, les taux de mortalité à l’hôpital étaient de 15,2 % contre 11,2 % (différence absolue, 4,4 %). P   = 0,007). 

Parmi les patients atteints de STEMI à l’hôpital et de COVID-19 par rapport à ceux atteints de STEMI à l’hôpital sans COVID-19, les taux de mortalité à l’hôpital étaient de 78,5 % contre 46,1 % (différence absolue, 32,4 % [IC à 95 %, 29,0 % - 35,9 % ] ;  P   < 0,001).

Discussion

Dans cette étude de cohorte rétrospective, les patients atteints d’un STEMI extrahospitalier ou hospitalier et d’un diagnostic concomitant de COVID-19 présentaient un taux de mortalité hospitalière plus élevé que les groupes de patients de même propension sans COVID-19 admis au cours de l’étude. période. année civile précédente. Les résultats étaient cohérents dans plusieurs analyses de sensibilité, y compris une analyse avec un groupe témoin de patients non-COVID-19 de la même année civile.

Dans des études précédentes, l’incidence des événements cardiovasculaires, y compris les décès cardiovasculaires et l’infarctus du myocarde, était plus élevée chez les personnes atteintes de grippe et de maladies pseudo-grippales, telles que le SRAS-CoV-1 et le coronavirus lié au syndrome respiratoire. Moyen-Orient. De plus, la probabilité d’admission pour infarctus aigu du myocarde au cours d’un intervalle de risque de 7 jours après un diagnostic de grippe en laboratoire a été multipliée par 6.  

Comme dans d’autres études sur le COVID-19, les patients atteints du COVID-19 étaient plus jeunes, moins susceptibles d’être blancs et plus susceptibles d’être hispaniques que ceux qui n’avaient pas le COVID-19. Les patients atteints de COVID-19 étaient également plus susceptibles de subir un arrêt cardiaque, ce qui est cohérent avec l’augmentation des taux d’arrêt cardiaque à l’hôpital et hors de l’hôpital observée ailleurs pendant la pandémie. 

En revanche, les observations de l’étude sur les stratégies de traitement primaire étaient nouvelles. Les fibrinolytiques ont été utilisés comme traitement de reperfusion chez les patients atteints de STEMI hors de l’hôpital plus fréquemment chez ceux avec un diagnostic de COVID-19 que sans, mais l’efficacité et la sécurité de cette stratégie par rapport à l’ICP primaire chez les patients atteints de COVID-19 sont inconnues. . 19. L’ICP est restée le traitement dominant dans les deux groupes, avec des taux globaux proches de ceux rapportés dans d’autres grandes cohortes nationales. 

En revanche, parmi les patients atteints de STEMI à l’hôpital, les taux de revascularisation coronaire étaient significativement plus faibles chez ceux atteints de COVID-19 que sans COVID-19, bien que les taux aient été assez faibles dans les deux groupes. On ne sait pas si ce changement d’approche était dû à la futilité perçue du traitement invasif chez ces patients, au risque perçu pour les travailleurs de la santé, ou aux deux.

Commentaire éditorial

Les médiateurs possibles de cette surmortalité comprennent une présentation tardive, une incidence accrue de choc cardiogénique et d’arrêt cardiaque, différents mécanismes physiopathologiques (par exemple, davantage de lésions thrombogènes et de microthrombus) et des écarts par rapport aux protocoles de traitement standard. Bien que des recherches mécanistiques plus fondamentales soient nécessaires pour élucider la physiopathologie unique du STEMI chez les patients atteints de COVID-19, des informations substantielles sont disponibles sur les systèmes de prestation de soins pour ces patients. 

Par exemple, l’étude de Saad et al met en évidence la fréquence avec laquelle STEMI survient lorsque les patients atteints de COVID-19 sont hospitalisés et le degré auquel cela est associé à l’augmentation de la mortalité observée dans cette population. Dans l’étude de Saad et al., un tiers des STEMI parmi les patients atteints de COVID-19 sont survenus chez des patients hospitalisés pour d’autres raisons, le plus souvent pour COVID-19. 

En revanche, seulement 5 % des STEMI chez les patients non-COVID-19 faisaient partie de ceux hospitalisés pour d’autres raisons. Les patients atteints de STEMI à l’hôpital ont une mortalité plus élevée que ceux atteints de STEMI hors de l’hôpital pour des raisons liées à la fois aux comorbidités et aux systèmes de soins, et les résultats chez les patients COVID-19 qui développent un STEMI pendant leur hospitalisation sont lamentables (taux de mortalité de 78 %). . % dans l’étude de Saad et al ).

Les données actuelles soulignent également les préjudices potentiels associés aux écarts par rapport aux  protocoles STEMI fondés sur des données probantes survenus au cours des premières phases de la pandémie. Plusieurs études ont documenté des retards de traitement et un accès réduit à l’ICP primaire pour les patients atteints de STEMI et de COVID-19, ces changements dans les schémas de soins étant associés à des risques accrus de mortalité et d’insuffisance cardiaque. 

L’étude actuelle de Saad et al, ainsi que les analyses précédentes, soutiennent les recommandations actuelles de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions et de l’American College of Cardiology, démontrant que l’ICP primaire est réalisable chez les patients COVID-19 atteints de STEMI et devrait rester la reperfusion primaire. modalité en l’absence de marqueurs de futilité.

Les modifications négatives dans la prestation des soins STEMI pendant la pandémie se sont étendues au-delà des écarts par rapport aux protocoles hospitaliers précédents. Les premiers rapports démontrant une réduction des activations de laboratoire de cathétérisme cardiaque pour STEMI et une augmentation des arrêts cardiaques à domicile ont soulevé des inquiétudes quant au fait que de nombreux patients atteints d’IM aigu ne cherchaient pas de soins médicaux pendant la pandémie, ce qui pourrait faire dérailler 3 décennies de progrès scientifique. 

Les confinements instaurés lors de la première vague de la pandémie n’ont peut-être pas suffisamment mis en évidence auprès du public les différences entre les hôpitaux (services essentiels) et les services non essentiels, comme les bars, les restaurants et les gymnases. De plus, les recommandations de « s’auto-quarantaine » pendant 2 semaines lorsque des symptômes de la COVID-19 étaient présents, dont certains peuvent être impossibles à distinguer des symptômes d’une maladie cardiaque, tels que la dyspnée et la toux, peuvent avoir contribué à ce que de nombreux patients retardent ou renoncent aux soins médicaux nécessaires. . prudent. Alors que la pandémie se poursuit et en cas d’urgences de santé publique potentielles à l’avenir, il est impératif de souligner l’importance de soins rapides pour les patients souffrant d’un infarctus aigu du myocarde.