Riepilogo Molti sopravvissuti a malattie gravi subiscono conseguenze durature sulla salute fisica, cognitiva e mentale. Si prevede che il numero di pazienti colpiti aumenterà notevolmente a causa della pandemia di COVID-19. Molti sopravvissuti in terapia intensiva ricevono assistenza a lungo termine da un medico di base. Pertanto, la consapevolezza e la corretta gestione di queste conseguenze sono cruciali. Un team interdisciplinare di autori si è impegnato in una revisione narrativa della letteratura per identificare le questioni chiave nella gestione dei sopravvissuti al COVID-19 in terapia intensiva nelle cure primarie. L’ obiettivo di questo documento prospettico è sintetizzare la letteratura importante per comprendere e gestire le sequele di malattie critiche da COVID-19 nel contesto delle cure primarie. |
Sfondo
La pandemia di COVID-19 sta incidendo sull’assistenza primaria in molti modi, tra cui la carenza di dispositivi di protezione individuale, il triage con risorse limitate, la mancanza di strategie terapeutiche, l’uso della telemedicina e i vincoli finanziari. Tuttavia, si profila un altro aspetto della pandemia: il recupero dopo il trattamento in un reparto di terapia intensiva (UTI).
Un numero significativamente maggiore di pazienti sopravvive rispetto a quelli che muoiono a causa del COVID-19, alcuni dopo una lunga degenza in terapia intensiva. Da oltre due decenni di ricerca, abbiamo prove sostanziali che molti sopravvissuti in terapia intensiva non ritornano al loro precedente stato di salute: molteplici sequele di salute fisica, cognitiva e mentale, note come sindrome da terapia post-intensiva (PICS), influiscono sul ritorno dei sopravvissuti. al lavoro o ad attività significative per mesi o addirittura anni.
Come la maggior parte dei pazienti con malattie croniche, i sopravvissuti in terapia intensiva continuano a ricevere cure post-terapia a lungo termine dai loro medici di base. Nell’ambito delle cure primarie, la consapevolezza dei PICS potrebbe essere stata bassa fino ad ora, con i sopravvissuti alle unità di terapia intensiva che rappresentano solo una percentuale molto piccola dei pazienti delle cure primarie. Inoltre, i segni clinici associati alla PICS sono spesso simili a quelli causati da altre malattie croniche.
Inoltre, il flusso di informazioni tra terapia intensiva e assistenza primaria è ostacolato, poiché queste specialità rappresentano le estremità opposte di uno spettro all’interno dell’assistenza sanitaria.
La situazione attuale potrebbe cambiare con un numero crescente di sopravvissuti al COVID-19 che vengono dimessi a casa e necessitano di cure continue. La Chartered Society of Physiotherapy prevede addirittura “uno tsunami di bisogni riabilitativi” ed è probabile che anche i medici di base incontreranno un numero sostanzialmente più elevato di pazienti Covid-19 dopo la terapia intensiva.
Di conseguenza, la Facoltà britannica di terapia intensiva (FICM) avverte di "una reale opportunità per garantire la piena attuazione dei servizi di riabilitazione ospedalieri e comunitari esistenti per le persone che si stanno riprendendo da malattie critiche".
L’ obiettivo di questo lavoro prospettico è sintetizzare la letteratura importante per supportare gli operatori di assistenza primaria nella comprensione e nella gestione delle sequele di malattie critiche dovute a COVID-19.
Metodi
Abbiamo convocato un team di autori interdisciplinare che ha collaborato per un periodo massimo di 10 anni sulla ricerca post-terapia intensiva. Inoltre, diversi autori hanno partecipato ad articoli di linee guida e revisione sull’assistenza post-terapia intensiva e post-COVID-19.
Risultati
Assistenza post-terapia intensiva
Finora, le prove a sostegno dell’assistenza post-terapia strutturata in terapia intensiva sono incoerenti: negli studi randomizzati, le cliniche ambulatoriali post-terapia intensiva non sono riuscite a dimostrare risultati migliori per i pazienti. Tuttavia, le linee guida NICE del Regno Unito raccomandano una valutazione clinica delle cure primarie, entro 90 giorni dal ricovero, inclusa la riconciliazione o l’eliminazione dei farmaci inappropriati.
Per garantire una valutazione ottimale delle cure primarie, sono necessari reti efficaci e trasferimento di informazioni. Ad esempio, sono essenziali note dettagliate sulle dimissioni ospedaliere, che comprendano dati sulla respirazione, sulla mobilità, sulla deglutizione, sulle attività della vita quotidiana, nonché sullo stato cognitivo e di salute mentale. Le lettere di dimissione consegnate direttamente al paziente forniscono un possibile modo per migliorare questa transizione tra cure ospedaliere e cure primarie.
Poiché i percorsi di recupero e le malattie sottostanti differiscono ampiamente tra i sopravvissuti in terapia intensiva, il processo di rivalutazione deve essere adattato individualmente. In sintesi, tre dimensioni chiave sono raccomandate per gli operatori di assistenza primaria che si prendono cura dei pazienti post-terapia intensiva.
- Funzione motoria, deglutizione e condizione fisica.
- Salute mentale e funzione cognitiva.
- Famiglia e sanità sociale.
Funzione motoria, deglutizione e stato fisico
La debolezza acquisita in terapia intensiva (ICUAW), comunemente causata da sola o in combinazione da atrofia muscolare, polineuropatia da malattia critica (CIP) o miopatia da malattia critica (CIM), ha un impatto importante sulla mobilità e su altre attività della vita quotidiana. Nell’ambito delle cure primarie, l’avvio precoce di frequenti fisioterapia, terapia occupazionale e consulenza nutrizionale può facilitare il recupero da queste condizioni.
Circa un terzo dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica a lungo termine presenta sintomi persistenti di disfagia, che aumentano il rischio di aspirazione e polmonite.
La valutazione da parte di un logopedista/terapeuta (SLP) potrebbe essere avvenuta in ambito ospedaliero prima della dimissione. La necessità di una terapia logopedica continua dovrebbe essere valutata nel contesto delle cure primarie.
Nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), che è comune nei casi gravi di infezioni da COVID-19, compromissioni durature e clinicamente importanti della funzione polmonare sono sorprendentemente rare . Tuttavia, il deterioramento combinato della forma fisica e cardiopolmonare contribuisce a una riduzione duratura della capacità di esercizio (rispetto a un gruppo di controllo abbinato), come misurato dal test del cammino di 6 minuti.
Le prime esperienze tra i sopravvissuti al COVID-19 suggeriscono che la riabilitazione polmonare precoce , compreso l’allenamento della respirazione e del movimento, può migliorare il recupero della funzione respiratoria e fisica.
Dopo la valutazione della funzione cardiorespiratoria da parte del medico di base, gli esercizi di respirazione e la riabilitazione fisica possono essere guidati da fisioterapisti, terapisti occupazionali e/o assistenti del medico di base, con il coinvolgimento esperto di fisiatri, secondo necessità. .
Oltre a ciò, quasi tutti i sistemi di organi possono essere colpiti dopo la terapia intensiva. Presentare tutte le possibili complicazioni andrebbe oltre lo scopo di questo articolo. Tuttavia, è particolarmente importante affrontare attivamente argomenti potenzialmente trascurati, come la disfunzione erettile nei pazienti di sesso maschile.
Salute mentale e funzione cognitiva
Molti pazienti sperimentano la malattia critica e il trattamento in terapia intensiva come eventi potenzialmente letali. Sintomi nuovi o in peggioramento di depressione, ansia e/o disturbo da stress post-traumatico (PTSD) sono comuni a lungo termine. L’eziologia è complessa: delirio, ricordi intrusivi, uso di farmaci sedativi (p. es., benzodiazepine) e precedenti psichiatrici sono fattori di rischio comunemente riportati.
Fattori ambientali legati alla pandemia, come l’isolamento da contatto, la mentalità di crisi o le unità di terapia intensiva sovraffollate, possono aumentare questo rischio. Secondo uno studio osservazionale di Wuhan, quasi tutti i sopravvissuti al COVID-19 hanno mostrato sintomi di stress post-traumatico. Gli psichiatri si aspettano che i prossimi tassi di disturbo da stress post-traumatico legati alla pandemia siano simili a quelli dei disastri su larga scala.
Poiché molti pazienti affetti potrebbero evitare di parlare di queste esperienze, potrebbe essere necessaria un’esplorazione proattiva di tali sintomi da parte del medico di base, idealmente supportata dall’uso di questionari di screening. È considerato utile parlare dell’esperienza in terapia intensiva ed essere ascoltati, preferibilmente utilizzando un diario di terapia intensiva , se disponibile.
I pazienti con sintomi gravi o persistenti possono trarre beneficio dall’invio a uno psicologo, psichiatra o altro medico di salute mentale. Tra gli altri, è stato recentemente evidenziato che la terapia cognitiva può essere applicata nel disturbo da stress post-traumatico dopo una malattia critica.
Il deterioramento neurocognitivo tra i sopravvissuti in terapia intensiva, associato a una storia di delirio, ipossia e/o ipotensione in terapia intensiva, può portare a un significativo deterioramento della vita quotidiana.
Aspetti comuni di questa condizione includono ridotta attenzione, memoria e funzione esecutiva. Dovrebbero essere escluse cause reversibili di deterioramento cognitivo (ad esempio ipotiroidismo). Fatto ciò, il medico di base può contribuire alla qualità della vita aiutando il paziente e la famiglia ad organizzare praticamente la vita quotidiana, insieme all’aiuto specialistico di neuropsicologi e/o alla terapia di riabilitazione cognitiva.
Famiglia e sanità sociale
I familiari spesso vivono da vicino il percorso di terapia intensiva del loro caro. Pertanto, circa il 30% di loro può soffrire di sintomi rilevanti di ansia, disturbo da stress post-traumatico o depressione durante o dopo una malattia grave di un membro della famiglia. Pertanto, è stato introdotto un termine separato per aumentare la consapevolezza su questi temi: PICS-Familiar .
L’accesso limitato ai pazienti ospedalizzati in tempi di pandemia può aumentare questo particolare rischio. Di conseguenza, la valutazione dei sintomi psicologici dovrebbe estendersi anche ai familiari stretti del paziente. Anche se impegnativo a causa dei limiti di tempo, ciò può essere particolarmente necessario nel contesto delle cure primarie.
Il reinserimento nel posto di lavoro è un’altra questione importante da considerare: circa il 40% dei sopravvissuti a malattie gravi sono disoccupati entro 12 mesi dalla dimissione, mentre coloro che ritornano al lavoro possono sperimentare cambiamenti con effetti negativi sull’occupazione o sulla situazione lavorativa. La disoccupazione, in generale, è associata a esiti negativi sulla salute mentale e potrebbe aggravare ulteriormente la condizione dei pazienti. Durante la pandemia di COVID-10, non è chiaro come la chiusura economica senza precedenti possa ulteriormente esacerbare la disoccupazione tra i sopravvissuti alle terapie intensive.
Fino ad ora, c’erano poche prove riguardo ad interventi specifici che promuovano il ritorno al lavoro dopo una malattia grave. Tuttavia, i pazienti colpiti potrebbero trarre beneficio da una riabilitazione multidisciplinare, compreso uno stretto coordinamento tra il loro medico di base, il datore di lavoro e gli specialisti di medicina del lavoro.
Opzioni di supporto
Il monitoraggio delle unità di terapia intensiva nell’ambito delle cure primarie è impegnativo; È necessario ulteriore supporto per i pazienti e gli operatori sanitari di base. La continuità assistenziale in tempi di restrizioni ai contatti si estenderà sempre più allo spazio virtuale. I pazienti possono ricevere supporto tramite app mobili che promuovono l’attivazione comportamentale, esercizi di respirazione o consapevolezza.
È stato anche dimostrato che un intervento telefonico aumenta le capacità di coping dopo la dimissione dall’unità di terapia intensiva. Una selezione crescente di risorse web supporta la diagnosi e la pianificazione del trattamento. Il progresso nella condizione del paziente può essere monitorato utilizzando una "lista di controllo di riconciliazione funzionale", che è considerata utile, sebbene il suo impatto non sia stato valutato.
È probabile che strumenti di screening standardizzati facilitino la valutazione diagnostica dei disturbi associati al PICS, come concordato a livello internazionale per i sopravvissuti a insufficienza respiratoria acuta. I pazienti con età avanzata, patologie croniche preesistenti, elevata intensità di terapia intensiva e anche appartenenti a minoranze etniche hanno il rischio più elevato di disabilità; l’uso degli strumenti di screening dovrebbe concentrarsi su questi gruppi.
Inoltre, i pazienti e le loro famiglie possono essere indirizzati a un gruppo di supporto per cure acute o a una clinica di follow-up, se disponibile. Inoltre, è stata pubblicata una guida dettagliata alle istruzioni sugli esercizi per assistere i sopravvissuti al COVID-19 nella riabilitazione fisica a casa.
I medici di base necessitano di formazione nella gestione dei sopravvissuti in terapia intensiva.
Gli autori sostengono l’ integrazione dell’assistenza post-terapia intensiva nella formazione in materia di assistenza primaria e nella formazione medica continua. Tra le altre idee, i tirocini longitudinali per seguire i percorsi dei pazienti dalla terapia intensiva alle cure primarie possono fornire un possibile approccio.
Limitazioni
Le informazioni presentate in questa revisione narrativa non rappresentano una linea guida di pratica clinica, poiché sono limitate dall’identificazione non sistematica degli studi, nonché dalla mancanza di una valutazione formale del rischio di bias della letteratura selezionata. Dato il rapido sviluppo della ricerca durante la pandemia, nuovi dati potrebbero emergere e modificare qualsiasi informazione presentata in questo documento. Tuttavia, riteniamo che il principio della collaborazione multidisciplinare continuerà a essere un importante principio guida in questo campo, con i medici di base che svolgono un ruolo chiave nella gestione post-terapia intensiva.
Conclusione I sopravvissuti a malattie critiche sono a rischio di conseguenze di lunga durata sulla salute fisica, cognitiva e mentale. Con la pandemia di COVID-19, questi problemi aumenteranno di importanza. Data la complessità e l’eterogeneità del decorso clinico dei sopravvissuti in terapia intensiva, il follow-up in terapia intensiva richiede una collaborazione multidisciplinare, che potrebbe essere catalizzata dalla pandemia di COVID-19. I medici di base svolgono un ruolo chiave nella gestione delle sequele post-terapia intensiva grazie alla loro esperienza nella medicina integrativa, nel coordinamento delle cure, nell’accettazione dell’autocura del paziente e nella conoscenza a lungo termine della storia medica dei pazienti. pazienti e le loro famiglie. La pandemia di COVID-19 sottolinea la necessità di ulteriori ricerche sulle cure di follow-up post-terapia intensiva e le sue sfide nell’assistenza primaria. |
