Zusammenfassung Viele Überlebende schwerer Krankheiten leiden unter dauerhaften körperlichen, kognitiven und psychischen Folgen. Aufgrund der COVID-19-Pandemie ist mit einem deutlichen Anstieg der Zahl der betroffenen Patienten zu rechnen. Viele Überlebende auf der Intensivstation werden langfristig von einem Hausarzt betreut. Daher sind das Bewusstsein und die ordnungsgemäße Behandlung dieser Folgeerscheinungen von entscheidender Bedeutung. Ein interdisziplinäres Autorenteam führte eine narrative Literaturrecherche durch, um Schlüsselprobleme bei der Behandlung von Überlebenden auf der Intensivstation von COVID-19 in der Primärversorgung zu identifizieren. Das Ziel dieses Perspektivpapiers besteht darin, Literatur zusammenzufassen, die für das Verständnis und die Bewältigung der Folgen einer kritischen Erkrankung durch COVID-19 in der Primärversorgung wichtig ist. |
Hintergrund
Die COVID-19-Pandemie wirkt sich in vielerlei Hinsicht auf die Primärversorgung aus, unter anderem durch einen Mangel an persönlicher Schutzausrüstung, eine begrenzte Triage, fehlende Therapiestrategien, den Einsatz von Telemedizin und finanzielle Zwänge. Allerdings rückt ein weiterer Aspekt der Pandemie in den Blick: die Genesung nach der Behandlung auf der Intensivstation (ICU).
Deutlich mehr Patienten überleben als sterben an COVID-19, einige nach einem langen Aufenthalt auf einer Intensivstation. Aus mehr als zwei Jahrzehnten Forschung haben wir substanzielle Beweise dafür, dass viele Überlebende auf der Intensivstation nicht zu ihrem vorherigen Gesundheitszustand zurückkehren: Mehrere körperliche, kognitive und psychische Gesundheitsfolgen, bekannt als Post-Intensiv-Care-Syndrom (PICS), beeinträchtigen die Rückkehr der Überlebenden Monate oder sogar Jahre lang zu arbeiten oder sinnvolle Tätigkeiten auszuüben.
Wie die meisten Patienten mit chronischen Erkrankungen erhalten Überlebende auf der Intensivstation weiterhin eine langfristige Nachsorge durch ihre Hausärzte. In der Primärversorgung dürfte das Bewusstsein für PICS bisher gering gewesen sein, da die Überlebenden auf der Intensivstation nur einen sehr kleinen Prozentsatz der Primärversorgungspatienten ausmachen. Darüber hinaus ähneln die mit PICS verbundenen klinischen Symptome häufig denen anderer chronischer Erkrankungen.
Darüber hinaus wird der Informationsfluss zwischen Intensivpflege und Primärversorgung behindert, da diese Fachgebiete entgegengesetzte Enden eines Spektrums im Gesundheitswesen darstellen.
Diese aktuelle Situation könnte sich ändern, da immer mehr COVID-19-Überlebende nach Hause entlassen werden und fortlaufende Pflege benötigen. Die Chartered Society of Physiotherapy prognostiziert sogar einen „Tsunami an Rehabilitationsbedarf“ und auch Hausärzte werden wahrscheinlich mit einer wesentlich höheren Zahl von Covid-19-Patienten nach der Intensivstation konfrontiert sein.
Daher warnt die britische Fakultät für Intensivmedizin (FICM) vor „einer echten Chance, die vollständige Umsetzung bestehender Krankenhaus- und gemeindebasierter Rehabilitationsdienste für Menschen sicherzustellen, die sich von einer kritischen Krankheit erholen.“
Ziel dieser perspektivischen Arbeit ist es, wichtige Literatur zusammenzustellen, um Erstversorger dabei zu unterstützen, die Folgen einer kritischen Erkrankung aufgrund von COVID-19 zu verstehen und zu bewältigen.
Methoden
Wir haben ein interdisziplinäres Autorenteam zusammengestellt, das über einen Zeitraum von bis zu 10 Jahren an der post-intensivmedizinischen Forschung zusammengearbeitet hat. Darüber hinaus haben mehrere Autoren an Leitlinien- und Übersichtsartikeln zur Pflege nach der Intensivstation und nach COVID-19 mitgewirkt.
Ergebnisse
nach der Intensivpflege
Bisher ist die Evidenz für eine strukturierte Nachsorge auf der Intensivstation inkonsistent: In randomisierten Studien konnten ambulante Post-Intensivkliniken keine verbesserten Patientenergebnisse nachweisen. Die britischen NICE-Richtlinien empfehlen jedoch eine klinische Beurteilung der Primärversorgung innerhalb von 90 Tagen nach dem Krankenhausaufenthalt, einschließlich der Abstimmung oder Eliminierung ungeeigneter Medikamente.
Um eine optimale Bewertung der Primärversorgung zu gewährleisten, sind effektive Netzwerke und Informationstransfer erforderlich. Beispielsweise sind detaillierte Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus unerlässlich, einschließlich Daten zu Atmung, Mobilität, Schlucken, Aktivitäten des täglichen Lebens sowie zum kognitiven und psychischen Gesundheitszustand. Entlassungsbriefe, die dem Patienten direkt zugestellt werden, bieten eine Möglichkeit, den Übergang zwischen Krankenhausversorgung und Primärversorgung zu verbessern.
Da sich die Genesungswege und Grunderkrankungen bei den Überlebenden auf der Intensivstation stark unterscheiden, muss der Neubeurteilungsprozess individuell angepasst werden. Zusammenfassend werden drei Schlüsseldimensionen für Erstversorger empfohlen, die Patienten nach der Intensivstation betreuen.
- Motorik, Schlucken und körperliche Verfassung.
- Psychische Gesundheit und kognitive Funktion.
- Familie und soziale Gesundheit.
Motorik, Schlucken und körperliche Verfassung
Die auf der Intensivstation erworbene Schwäche (ICUAW), die häufig einzeln oder in Kombination durch Muskelatrophie, Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) oder Critical-Illness-Myopathie (CIM) verursacht wird, hat erhebliche Auswirkungen auf die Mobilität und andere Aktivitäten des täglichen Lebens. In der Primärversorgung kann die frühzeitige Einleitung regelmäßiger Physiotherapie, Ergotherapie und Ernährungsberatung die Genesung von diesen Erkrankungen erleichtern.
Etwa ein Drittel der Patienten, die langfristig mechanisch beatmet werden, haben anhaltende Symptome einer Dysphagie, was das Risiko einer Aspiration und einer Lungenentzündung erhöht.
Die Beurteilung durch einen Sprachpathologen/Therapeuten (SLP) kann vor der Entlassung im Krankenhaus stattgefunden haben. Die Notwendigkeit einer fortlaufenden Logopädie und Sprachtherapie sollte im Rahmen der Primärversorgung beurteilt werden.
Bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS), das bei schweren Fällen von COVID-19-Infektionen häufig vorkommt, sind langanhaltende und klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen der Lungenfunktion überraschend selten . Allerdings trägt die kombinierte Verschlechterung der körperlichen und kardiopulmonalen Fitness zu einer dauerhaften Verringerung der körperlichen Leistungsfähigkeit (im Vergleich zu einer entsprechenden Kontrollgruppe) bei, gemessen durch den 6-Minuten-Gehtest.
Erste Erfahrungen unter COVID-19-Überlebenden deuten darauf hin, dass eine frühe Lungenrehabilitation , einschließlich Atem- und Bewegungstraining, die Wiederherstellung der Atem- und Körperfunktion verbessern kann.
Nach der Beurteilung der kardiorespiratorischen Funktion durch den Hausarzt können Atemübungen und körperliche Rehabilitation von Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und/oder Hausarzthelfern angeleitet werden, bei Bedarf unter Einbeziehung von Physiotherapeuten. .
Darüber hinaus können nach einer Intensivbehandlung nahezu alle Organsysteme betroffen sein. Die Darstellung aller möglichen Komplikationen würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Besonders wichtig ist es jedoch, potenziell vernachlässigte Themen, wie beispielsweise die erektile Dysfunktion bei männlichen Patienten, aktiv anzusprechen.
Psychische Gesundheit und kognitive Funktion
Für viele Patienten sind kritische Erkrankungen und die Behandlung auf der Intensivstation lebensbedrohliche Ereignisse. Langfristig treten häufig neue oder sich verschlimmernde Symptome von Depressionen, Angstzuständen und/oder posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD) auf. Die Ätiologie ist komplex: Delirium, aufdringliche Erinnerungen, Einnahme sedierender Medikamente (z. B. Benzodiazepine) und eine psychiatrische Vorgeschichte werden häufig als Risikofaktoren gemeldet.
Mit der Pandemie verbundene Umweltfaktoren wie Kontaktisolation, Krisenmentalität oder überfüllte Intensivstationen können dieses Risiko erhöhen. Laut einer Beobachtungsstudie aus Wuhan zeigten fast alle COVID-19-Überlebenden Symptome von posttraumatischem Stress. Psychiater gehen davon aus, dass die Häufigkeit von posttraumatischen Belastungsstörungen (PTSD) im Zusammenhang mit einer Pandemie denen von Großkatastrophen ähnelt.
Da viele betroffene Patienten es möglicherweise vermeiden, über diese Erfahrungen zu sprechen, kann eine proaktive Untersuchung solcher Symptome durch den Hausarzt erforderlich sein, idealerweise unterstützt durch die Verwendung von Screening-Fragebögen. Es wird als hilfreich angesehen, über die Erfahrungen auf der Intensivstation zu sprechen und sich Gehör zu verschaffen – idealerweise unter Verwendung eines Tagebuchs auf der Intensivstation , sofern verfügbar.
Patienten mit schweren oder anhaltenden Symptomen können von einer Überweisung an einen Psychologen, Psychiater oder einen anderen Psychiater profitieren. Kürzlich wurde unter anderem hervorgehoben, dass die kognitive Therapie bei posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD) nach kritischen Erkrankungen eingesetzt werden soll.
Eine neurokognitive Beeinträchtigung bei Überlebenden auf der Intensivstation, die mit einer Vorgeschichte von Delirium, Hypoxie und/oder Hypotonie auf der Intensivstation einhergeht, kann zu erheblichen Beeinträchtigungen im täglichen Leben führen.
Häufige Aspekte dieser Erkrankung sind verminderte Aufmerksamkeit, Gedächtnisleistung und exekutive Funktion. Reversible Ursachen für kognitive Beeinträchtigungen (z. B. Hypothyreose) sollten ausgeschlossen werden. Sobald dies erledigt ist, kann der Hausarzt zur Lebensqualität beitragen, indem er dem Patienten und seiner Familie dabei hilft, das tägliche Leben praktisch zu organisieren, zusammen mit spezialisierter Hilfe von Neuropsychologen und/oder kognitiver Rehabilitationstherapie.
Familie und soziale Gesundheit
Familienangehörige erleben den Intensivkurs ihrer Liebsten oft aus nächster Nähe. Daher können etwa 30 % von ihnen während oder nach einer schweren Erkrankung eines Familienmitglieds relevante Symptome von Angstzuständen, posttraumatischer Belastungsstörung oder Depression erleiden. Um das Bewusstsein für diese Themen zu schärfen, wurde daher ein eigener Begriff eingeführt: PICS-Familiar .
Der eingeschränkte Zugang zu Krankenhauspatienten in Zeiten einer Pandemie kann dieses besondere Risiko erhöhen. Daher sollte sich die Beurteilung psychischer Symptome auch auf die nahen Familienangehörigen eines Patienten erstrecken. Auch wenn dies aus Zeitgründen eine Herausforderung darstellt, kann dies insbesondere in der Primärversorgung erforderlich sein.
Die Wiedereingliederung in den Arbeitsplatz ist ein weiterer wichtiger Aspekt, den es zu berücksichtigen gilt: Ungefähr 40 % der Überlebenden einer kritischen Erkrankung sind innerhalb von 12 Monaten nach der Entlassung arbeitslos , während diejenigen, die an den Arbeitsplatz zurückkehren, möglicherweise Veränderungen erleben, die sich nachteilig auf den Beruf oder die Arbeitssituation auswirken. Arbeitslosigkeit ist im Allgemeinen mit negativen Auswirkungen auf die psychische Gesundheit verbunden und könnte den Zustand der Patienten weiter verschlechtern. Während der COVID-10-Pandemie ist unklar, wie der beispiellose wirtschaftliche Stillstand die Arbeitslosigkeit bei Überlebenden auf der Intensivstation weiter verschärfen könnte.
Bisher gibt es kaum Belege für spezifische Interventionen, die die Rückkehr an den Arbeitsplatz nach einer schweren Erkrankung fördern. Betroffene Patienten könnten jedoch von einer multidisziplinären Rehabilitation profitieren, einschließlich einer engen Abstimmung zwischen ihrem Hausarzt, Arbeitgeber und Arbeitsmedizinern.
Support-Optionen
Die Überwachung auf der Intensivstation in der Primärversorgung ist eine Herausforderung. Für Patienten und Erstversorger ist zusätzliche Unterstützung erforderlich. Die Kontinuität der Betreuung wird sich in Zeiten der Kontaktbeschränkungen zunehmend auch auf den virtuellen Raum erstrecken. Unterstützung erhalten Patienten durch mobile Apps, die Verhaltensaktivierung, Atemübungen oder Achtsamkeit fördern.
Es hat sich sogar gezeigt, dass eine telefonische Intervention die Bewältigungsfähigkeiten nach der Entlassung aus der Intensivstation verbessert. Eine wachsende Auswahl an Webressourcen unterstützt die Diagnose und Behandlungsplanung. Fortschritte im Zustand eines Patienten können mithilfe einer „Checkliste zur funktionalen Versöhnung“ verfolgt werden, die als nützlich erachtet wird, deren Auswirkungen jedoch noch nicht evaluiert wurden.
Standardisierte Screening-Instrumente dürften die diagnostische Bewertung von PICS-assoziierten Beeinträchtigungen erleichtern, wie es international für Überlebende von akutem Atemversagen vereinbart wurde. Das höchste Risiko für Beeinträchtigungen haben Patienten mit fortgeschrittenem Alter, vorbestehenden chronischen Erkrankungen, hoher Intensivpflegeintensität und auch Angehörigen ethnischer Minderheiten; Der Einsatz von Screening-Instrumenten sollte sich auf diese Gruppen konzentrieren.
Darüber hinaus können Patienten und ihre Familien, sofern verfügbar, an eine Selbsthilfegruppe für Akutversorgung oder eine Nachsorgeklinik überwiesen werden. Darüber hinaus wurde ein ausführlicher Übungsleitfaden veröffentlicht, der COVID-19-Überlebenden bei der körperlichen Rehabilitation zu Hause helfen soll.
Hausärzte müssen im Umgang mit Überlebenden auf der Intensivstation geschult werden.
Die Autoren plädieren für die Integration der Post-Intensivpflege in die Grundversorgungsausbildung und die medizinische Fortbildung. Ein möglicher Ansatz könnten unter anderem Längspraktika zur Begleitung von Patientenkursen von der Intensivstation bis zur Primärversorgung sein.
Einschränkungen
Die in dieser narrativen Übersicht präsentierten Informationen stellen keine Leitlinien für die klinische Praxis dar, da sie durch die nicht systematische Identifizierung von Studien sowie das Fehlen einer formalen Bewertung des Risikos einer Verzerrung der ausgewählten Literatur eingeschränkt sind. Angesichts der rasanten Entwicklung der Forschung während der Pandemie können neue Daten entstehen und die in diesem Dokument dargestellten Informationen ändern. Wir glauben jedoch, dass das Prinzip der multidisziplinären Zusammenarbeit weiterhin ein wichtiges Leitprinzip in diesem Bereich sein wird, wobei Hausärzten eine Schlüsselrolle bei der Betreuung nach der Intensivstation zukommt.
Abschluss Überlebende einer kritischen Erkrankung sind dem Risiko langfristiger körperlicher, kognitiver und psychischer Folgen ausgesetzt. Mit der COVID-19-Pandemie werden diese Themen an Bedeutung gewinnen. Angesichts der Komplexität und Heterogenität des klinischen Verlaufs von Überlebenden auf der Intensivstation erfordert die Nachsorge auf der Intensivstation eine multidisziplinäre Zusammenarbeit, die durch die COVID-19-Pandemie beschleunigt werden kann. Hausärzte spielen aufgrund ihrer Fachkenntnisse in integrativer Medizin, der Koordination der Pflege, der Akzeptanz der Selbstversorgung der Patienten und ihrer langjährigen Kenntnis der Krankengeschichte der Patienten eine Schlüsselrolle bei der Bewältigung von Folgen nach der Intensivstation. Patienten und ihre Familien. Die COVID-19-Pandemie unterstreicht die Notwendigkeit weiterer Forschung zur Nachsorge nach der Intensivstation und ihren Herausforderungen in der Primärversorgung. |
