La diverticolite acuta è una malattia comune, responsabile di un costo annuo di 2,4 miliardi di dollari [1-3], inclusi 300.000 ricoveri e forse 3 volte più episodi in ambito ambulatoriale [4]. Sebbene la maggior parte dei casi di diverticolite non complicata siano trattati con i soli antibiotici, la diverticolite rimane una delle cause più comuni di resezione del colon [5-7].
Storicamente, la soglia per raccomandare la resezione elettiva era dopo 2 episodi, ma negli ultimi vent’anni le organizzazioni professionali hanno incoraggiato un approccio più restrittivo, allontanandosi dal conteggio degli episodi per determinare le indicazioni all’intervento chirurgico [2].
Nonostante queste raccomandazioni, l’incidenza di interventi elettivi per diverticolite ha continuato ad aumentare [8,9] e non è chiaro se il processo decisionale del paziente e del chirurgo sia in linea con tali raccomandazioni.
Un recente studio che ha confrontato la chirurgia elettiva e la gestione conservativa per i pazienti con diverticolite ricorrente ha rivelato che la chirurgia era associata a una qualità di vita specifica per il tratto gastroenterologico significativamente più elevata (studio DIRECT) [10], sottolineando l’importanza dei risultati specifici del paziente in questa malattia.
Convenzionalmente, i chirurghi raccomandano la chirurgia elettiva con l’obiettivo di prevenire recidive, progressione o, cosa più importante per i pazienti, per prevenire un intervento chirurgico d’urgenza che porti a una colostomia [11,12]. Le colostomie sono associate ad una ridotta qualità della vita e sia i pazienti che i chirurghi hanno citato l’evitamento della colostomia come motivazione per l’intervento chirurgico elettivo [13-16].
La valutazione dell’attuale rischio di recidiva e di colostomia, dopo il trattamento chirurgico e non chirurgico, è stata impegnativa a causa delle limitazioni dei dati disponibili. Precedenti ampi studi basati sulla popolazione che valutavano la recidiva della diverticolite avevano utilizzato indicazioni sanitarie che includevano solo pazienti ospedalizzati.
Questi studi trascurano il drammatico spostamento verso le cure ambulatoriali per la diverticolite negli ultimi dieci anni, compresi i pazienti trattati per recidiva in regime ambulatoriale [17-19]. Queste limitazioni hanno impedito una valutazione accurata del rischio e precludono un approccio al processo decisionale basato sui dati.
Studi basati sull’assistenza ospedaliera hanno dimostrato che circa un terzo dei pazienti con diverticolite svilupperà una recidiva che richiederà il ricovero ospedaliero dopo l’episodio primario [20-21].
Anche i pazienti trattati chirurgicamente sono a rischio di recidiva [20], sebbene l’esatto tasso di recidiva in quel gruppo non sia stato ben definito. Si stima che il tasso di colostomia sia compreso tra il 5% e il 7% dopo il primo episodio di diverticolite [6], ma la chirurgia elettiva, di per sé, presenta un piccolo rischio di colostomia, e il tasso di “colostomie di salvataggio” (stomia non pianificata a causa di complicanze) , inclusa la fistolizzazione) con resezione elettiva, varia dall’1% al 3% [22-24]. Ciò che non è noto è se il trattamento medico o l’intervento chirurgico conferiscano un aumento del rischio di futura colostomia.
Per colmare il divario di prove sul rischio di recidiva e di stomia e per supportare un processo decisionale informato, abbiamo confrontato il rischio di recidiva e di stomia tra i pazienti trattati per diverticolite non complicata, utilizzando un database nazionale di richieste di assistenza. comprese le richieste di ricoverati e ambulatoriali, per milioni di americani. È stato ipotizzato che la resezione elettiva sia associata ad un ridotto rischio di malattia e di recidiva della stomia.
| Metodi |
È stata eseguita un’analisi time-to-event per la sopravvivenza libera da recidiva e da stomia su una coorte retrospettiva di pazienti trattati per diverticolite non complicata, utilizzando i database Thompson Reuters MarketScan Commercial Claims e Medicare Supplement , tra il 1° gennaio 2008 e il 31 dicembre 2014. .
Questa fonte di dati include richieste di indennizzi e dati di iscrizione per i pazienti con assicurazione sanitaria fornita dal datore di lavoro e le persone a loro carico, nonché richieste di risarcimento Medicare per i pazienti che continuano ad avere un’assicurazione complementare privata oltre ad essere iscritti a Medicare.
Le diagnosi e le procedure sono codificate utilizzando la classificazione internazionale delle malattie, 9a edizione (ICD-9), la terminologia procedurale corrente (CPT) e i codici del sistema di codifica delle procedure comuni per l’assistenza sanitaria. Questo studio è stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale dell’Università di Washington .
> Definizione di coorte
Tra tutti i pazienti nel database MarketScan che sono stati trattati con ricovero ospedaliero per una diagnosi primaria di diverticolite non complicata (codice ICD-9 562.11), sono stati selezionati quelli che sono stati successivamente trattati con terapia medica o chirurgia elettiva. una seconda visita per diverticolite non complicata (>6 settimane dalla visita iniziale) (n = 26.471) e tale analisi è stata ripetuta per i pazienti trattati alla terza, quarta e quinta visita (che includevano sia pazienti ricoverati che ambulatoriali).
La diverticolite non complicata è stata definita come diverticolite senza la concomitante presenza di ascessi, peritonite, perforazione intestinale, stenosi del colon, fistola del colon, emorragia del colon, resezione d’urgenza del colon o drenaggio percutaneo di un ascesso intra-addominale.
Sono stati esclusi i pazienti di età inferiore a 18 anni e quelli con precedente cancro al colon o interventi al colon ( n = 3120 esclusi).
Per identificare accuratamente gli episodi primari di diverticolite, i pazienti sono stati esclusi se non avevano avuto 1 anno intero di arruolamento continuo, prima della diagnosi primaria, se erano esenti da diagnosi di diverticolite (n = 9.163 esclusi) o se avevano un arruolamento discontinuo. tra trattamento ed esito (n = 2115 esclusi).
È stato calcolato il Charlson Comorbidity Index (CCI) adattato da Deyo [25] e sono stati identificati i pazienti con diagnosi di immunosoppressione: malattie maligne (eccetto cancro della pelle non melanoma), linfoma, virus dell’immunodeficienza umana, uso di steroidi, trapianto di organi solidi e altri disturbi immunologici [26-28].
Le differenze tra i gruppi di trattamento sono state valutate rispettivamente con test chi-quadrato per dati categorici e test t di Student e test di Kruskal-Wallis per variabili continue distribuite normalmente e non normalmente.
> Tipologie di trattamento
La terapia medica è stata classificata come una consultazione con un medico con una diagnosi di diverticolite e un ricovero associato entro 6 settimane dalla diagnosi (terapia medica ospedaliera), o una prescrizione di antibiotici orali per trattare la diverticolite, entro 1 settimana. della diagnosi (terapia medica ambulatoriale).
Un episodio è stato definito come intervento chirurgico elettivo se è stata eseguita una resezione del colon entro 6 settimane dall’inizio del trattamento correlato alla diverticolite per quell’episodio.
Questo aveva lo scopo di catturare gli interventi elettivi che potrebbero essere stati preceduti da una visita ambulatoriale (ad esempio, una visita preoperatoria con un chirurgo che ha fatturato la diverticolite). Non sono stati inclusi i pazienti con interventi potenzialmente urgenti nel secondo episodio di trattamento, esclusi gli interventi chirurgici avvenuti entro 1 settimana dalla visita al pronto soccorso [29].
> Risultati
Poiché numerose richieste possono essere generate al momento di un singolo episodio di diverticolite, sono state assegnate finestre di 6 settimane per catturare tutte le richieste da un singolo episodio della malattia [30]. La recidiva di diverticolite è stata definita come qualsiasi visita per il trattamento della diverticolite (inclusa quella ospedaliera, ambulatoriale, complicata, non complicata, medica o chirurgica), verificatasi più della 6a settimana dopo l’episodio precedente.
Le recidive ambulatoriali sono state definite da una diagnosi di diverticolite e da una concomitante prescrizione di antibiotici. I pazienti sono stati seguiti per tutte le successive visite di trattamento fino alla disiscrizione dal loro attuale piano sanitario o fino alla fine del 2014, a seconda di quale evento si sia verificato per primo. Per i pazienti che necessitavano di una stomia durante il trattamento chirurgico primario elettivo, il tempo necessario all’evento è stato considerato un giorno.
Gli autori ritengono che i pazienti valuterebbero l’ileostomia (creata per proteggere un’anastomosi) e la colostomia (creata a causa di grave infiammazione, perforazione o ascesso) come esiti ugualmente sfavorevoli. Pertanto, hanno misurato il tasso di qualsiasi stomia come un unico risultato. Hanno riportato la percentuale di pazienti con recidiva e stomia a 1, 3 e 5 anni, rispettivamente tra i pazienti con arruolamento continuo dopo il trattamento.
> Analisi statistica
È stata eseguita un’analisi di sopravvivenza per determinare il rischio di recidiva di diverticolite e successiva stomia. La sopravvivenza libera da recidiva è stata riassunta utilizzando i grafici di Kaplan-Meier. Controllando l’età del paziente, il sesso, il CCI, l’immunosoppressione e il tipo di piano sanitario, è stata eseguita un’analisi di regressione di Cox per valutare i rischi di recidiva e successiva stomia associati a entrambi i trattamenti.
L’ipotesi dei rischi proporzionali è stata testata tracciando i residui di Schoenfeld in scala sul tempo di sopravvivenza. Mancavano dati solo per il tipo di piano sanitario nel 2% dei soggetti e l’analisi non ha rivelato differenze significative nelle covariate per quelli con e senza dati mancanti; pertanto è stata adottata l’analisi completa del caso.
> Analisi di sensibilità
A causa del rischio di bias nella selezione della coorte e del trattamento, sono state eseguite 3 analisi di sensibilità.
1. In primo luogo, poiché i risultati per i pazienti dopo la seconda visita di trattamento possono variare rispetto ai pazienti trattati nelle visite successive, abbiamo valutato il tasso e il rischio di recidiva e di stomia tra i pazienti trattati per malattia non complicata. , attraverso terapia medica o chirurgica, alla terza-quinta visita di trattamento (tra quei pazienti che erano stati trattati farmacologicamente per una malattia non complicata nelle visite precedenti).
2. In secondo luogo, poiché un periodo di washout di 1 anno potrebbe non aver definito con precisione la malattia iniziale, abbiamo valutato anche il tasso e il rischio di recidiva e di stomia tra i pazienti con 3 e 5 anni di arruolamento. nessuna malattia prima della diagnosi primaria.
3. In terzo luogo, poiché i pazienti trattati dal punto di vista medico come pazienti ambulatoriali possono avere una malattia meno grave rispetto a quelli trattati dal punto di vista medico come pazienti ricoverati, abbiamo valutato il tasso e il rischio di recidiva e di stomia tra quelli trattati dal punto di vista medico come pazienti ricoverati e ambulatoriali. separatamente, rispetto alla chirurgia elettiva. Tutte le analisi sono state eseguite con il software Stata, v14.2 IC (StataCorp, College Station, TX).
| Risultati |
Un totale di 12.073 pazienti (età media 56 anni, 59% donne, 10% immunodepressi) sono stati trattati in una seconda visita per diverticolite non complicata. La durata media della degenza durante l’intervento primario è stata di 3 giorni (intervallo interquartile [IQR]: 2-4 giorni).
Alla seconda visita di trattamento, l’81% dei pazienti (n=9832) è stato trattato con terapia medica, mentre il 19% (n=2241) è stato sottoposto a intervento chirurgico elettivo. Quasi tutti i pazienti sono stati sottoposti a tomografia computerizzata al momento della diagnosi iniziale o al secondo episodio di malattia (93,9% per terapia medica; 92,7% per terapia chirurgica).
Il tempo mediano tra la diagnosi iniziale e la seconda visita di trattamento è stato di 199 giorni (IQR: 85-475 giorni; 257 giorni (IQR: 105-551) per il gruppo terapia medica e 88 giorni (IQR: 60-551) 143) per il gruppo di chirurgia elettiva).
I pazienti trattati con chirurgia elettiva erano più giovani, più frequentemente maschi, meno comunemente immunodepressi e una percentuale maggiore non presentava condizioni di comorbilità (tutti P <0,001).
Non c’era differenza nei tipi di piani sanitari tra i gruppi di trattamento ( P = 0,13). Rispetto ai pazienti che non avevano evidenza di recidiva di diverticolite, quelli che hanno recidivato erano leggermente più giovani (54,6 vs 56,3 anni; P < 0,001) e avevano meno probabilità di avere comorbilità (ICC ≥ 2, 17%). contro il 21%; P <0,001).
Tuttavia, questi gruppi non differivano in altri fattori. Allo stesso modo, i pazienti che alla fine hanno ricevuto una stomia avevano solo una probabilità leggermente maggiore di avere comorbilità (25% vs 19%; P = 0,04).
Il tempo mediano di follow-up è stato di 537 giorni (IQR: 229-1042 giorni). Di tutti i pazienti, 3844 (32%) hanno avuto successive consultazioni terapeutiche per recidiva diverticolare (50% recidive ambulatoriali; 4% recidive che hanno richiesto un intervento chirurgico d’urgenza).
Tra i pazienti con 1 anno di follow-up, il 32% di quelli trattati con la terapia medica e il 12% dopo un intervento chirurgico elettivo hanno avuto una recidiva di diverticolite. A 3 anni, il tasso di recidiva era del 51% dopo terapia medica e del 12% dopo intervento chirurgico elettivo (a 5 anni, 61% e 15%).
Dopo aggiustamento per le differenze tra i gruppi, i pazienti trattati con chirurgia elettiva avevano un rischio inferiore dell’83% di recidiva di diverticolite rispetto a quelli trattati con terapia medica (rapporto di rischio [HR], 0,17; intervallo di rischio 95%). confidenza (CI): 0,15-0,20]. Il tempo mediano alla recidiva è stato più breve tra i pazienti trattati con la terapia medica (165 giorni; IQR: 76-396) rispetto a quelli trattati chirurgicamente (272 giorni; IQR: 82-612).
Come dopo la seconda visita di trattamento, i tassi di recidiva di diverticolite a un anno erano più alti per il trattamento medico rispetto alla chirurgia elettiva alla terza visita (44% vs 9%; ORR: 0,18; IC 95%: 0,14-0,23), nella quarta ( 53% vs 6%; TR: 0,09; IC 95%: 0,05-0,14) e nella quinta consultazione di trattamento (54% vs 7%; TR: 0,18; IC 95%: 0,09-0,34).
A 1 anno, l’1,6% dei pazienti trattati con terapia medica e il 4,0% di quelli trattati con chirurgia elettiva avevano una stomia ( P < 0,001). Tra i pazienti con 3 anni di follow-up, il tasso di stomia non è apparso più elevato in nessuno dei due gruppi (1,8% con terapia medica vs 2,9% dopo intervento chirurgico elettivo; P = 0,09).
Il rischio aggiustato di avere una stomia era più del doppio nel gruppo della chirurgia elettiva rispetto alla terapia medica (HR aggiustato: 2,3; IC 95%: 1,8-3,0), ma questo modello non soddisfaceva il presupposto dei rischi proporzionali. È importante sottolineare che le stomie nel gruppo della chirurgia elettiva erano correlate alla resezione elettiva primaria in tutti i casi tranne 2, che si sono verificati entro 6 settimane dal trattamento primario (76% entro 1 settimana dopo l’intervento elettivo).
Non è stato possibile determinare dai dati delle richieste se queste stomie siano state eseguite a scopo profilattico, a causa di problemi anatomici o di perdite anastomotiche postoperatorie. Al contrario, vi è stata una continua distribuzione delle stomie dopo la terapia medica.
Un modello di regressione logistica che controllava le covariate sopra elencate ha rivelato un aumento di 2,7 delle probabilità di stomia dopo un intervento chirurgico elettivo a 1 anno (IC 95%: 1,9–3,8, rischi proporzionali non soddisfatti).
Il rischio cumulativo di stomia a 1 anno è rimasto basso dopo il trattamento alla terza visita (0,4% vs 3,9%; P < 0,001), alla quarta (0,5% vs 7,1%; P < 0,001) e alla quinta visita (0,8 % vs 2,3%; P = 0,43), rispettivamente per la terapia medica e la chirurgia elettiva.
Nell’analisi di sensibilità, non è stata identificata alcuna influenza della durata dell’arruolamento continuo prima dell’episodio iniziale di diverticolite (periodo di washout) sul rischio di recidiva o sul rischio di stomia, a seconda del gruppo di trattamento. Né sono state identificate differenze nei risultati dovute al tipo di terapia medica (ospedaliera vs. ambulatoriale), o nei pazienti con immunosoppressione.
| Discussione |
La diverticolite è una delle ragioni principali della colostomia, un risultato del trattamento classificato tra le peggiori complicanze non fatali sia dai pazienti che dai medici [31,32].
Dopo un episodio di diverticolite esiste un rischio permanente di recidiva della malattia [6]; Pertanto, nel consigliare i pazienti, i chirurghi hanno storicamente raccomandato una resezione elettiva del colon per prevenire recidive e/o futuri episodi più gravi, che richiederebbero una colostomia d’urgenza. Sebbene i tassi di intervento chirurgico d’urgenza per diverticolite siano più alti alla presentazione iniziale [5,6,33], il rischio di una stomia dopo episodi successivi non è stato ben descritto.
La maggior parte dei dati amministrativi sono limitati alle cure ospedaliere, il che ha reso difficile descrivere i tassi di recidiva che si verificano in ambito ambulatoriale. In questo studio, abbiamo affrontato tale limitazione e dimostrato che, mentre i pazienti trattati con resezione elettiva hanno un rischio di recidiva notevolmente inferiore rispetto a quelli trattati con terapia medica, ben il 6% dei pazienti avrà una recidiva della malattia entro 1 anno dopo l’intervento elettivo, e il tasso arriva fino al 15% a 5 anni.
Contrariamente all’ipotesi degli autori, il tasso di successive stomie è basso per entrambi i trattamenti, ma è più elevato tra i pazienti trattati chirurgicamente.
Allo stesso modo, in questo studio, quasi tutte le stomie sono state eseguite durante o subito dopo la resezione, piuttosto che dopo successive emergenze chirurgiche. A conoscenza degli autori, questa è la prima volta che la recidiva di diverticolite e il rischio a lungo termine di stomia sono stati valutati dal punto di vista del carico di malattia sia per i pazienti ricoverati che per quelli ambulatoriali.
I risultati hanno importanti implicazioni nel consigliare i pazienti sulla scelta della chirurgia elettiva per prevenire l’impatto di futuri episodi di diverticolite o il rischio di una stomia.
Studi osservazionali su pazienti ospedalizzati con diverticolite suggeriscono che fino a un terzo dei pazienti con diverticolite acuta avrà una recidiva [20,21,34]. Nel presente studio, le stime di recidiva dopo la sola terapia medica (32% a 1 anno, 61% a 5 anni) sono probabilmente leggermente più elevate di quelle precedentemente riportate, catturando episodi gestiti in ambito ambulatoriale [35].
In precedenza si pensava che la diverticolite recidivante rappresentasse una forma più virulenta della malattia e avesse quindi maggiori probabilità di fallire il trattamento medico [36]. Di conseguenza, è stato consigliato un intervento chirurgico elettivo per prevenire le recidive dopo un secondo episodio. Ma questa convinzione è cambiata [35] e le linee guida ora scoraggiano l’approccio “2 colpi, sei fuori”, favorendo l’individualizzazione basata sulle preoccupazioni dei pazienti [2].
Per molti pazienti le cui preoccupazioni sono legate alla paura della stomia, una resezione elettiva del colon viene spesso presentata come una cura a lungo termine per la recidiva ed evitare la colostomia. Nonostante questa prospettiva, ben il 25% dei pazienti presenta persistenza dei sintomi dopo la resezione [20]. Un piccolo numero di studi ha descritto che il rischio di diverticolite ricorrente persiste dopo la resezione nel 5,8%-8,7% dei casi [30,35,37,38].
I sintomi persistenti sono spesso attribuiti a una resezione inadeguata e si ritiene che queste recidive siano dovute all’infiammazione di diverticoli neoformati o precedentemente non resecati dopo un’anastomosi colosigmoidea [30].
Il presente studio ha confermato questo tasso di recidiva in un campione nazionale, riportando un tasso di recidiva a 1 anno del 6% dopo l’intervento chirurgico elettivo alla seconda visita (e del 7%–9% dopo l’intervento chirurgico alle visite successive). ) Per i pazienti con 3-5 anni di follow-up (la minoranza in questa coorte), la recidiva dopo l’intervento chirurgico ha raggiunto dal 12% al 15%.
Il rischio di una colostomia è una delle principali preoccupazioni in molti pazienti [31], e un fattore che motiva la scelta tra la terapia medica e quella chirurgica è il timore di un futuro intervento chirurgico d’urgenza che comporti una colostomia.
Sebbene tale timore fosse alla base delle vecchie raccomandazioni per l’intervento chirurgico precoce [11,12], analisi precedenti hanno riportato che solo un piccolo numero di pazienti necessiterà di una colostomia di emergenza dopo un episodio iniziale (5,5%) [6], e circa 18 pazienti potrebbero dover essere sottoposti a resezione elettiva per diverticolite per prevenire un singolo intervento chirurgico d’urgenza [2,6].
Ad oggi il rischio di stomia è stato attribuito ai successivi interventi d’urgenza, ma quando un paziente viene sottoposto a resezione elettiva per diverticolite, esiste il rischio di stomia anche durante l’intervento preventivo. Circa il 2%-5% delle anastomosi del colon subiscono interruzioni che richiedono un reintervento [39], alcune delle quali richiederanno una colostomia di salvataggio. Inoltre, i chirurghi a volte utilizzano stomie temporanee protettive al momento della resezione elettiva.
Il tasso di stomia identificato del 4% a 1 anno dopo la resezione elettiva è coerente con i risultati di altri autori [22-24], ma la considerazione del tasso di stomia molto basso nel gruppo medico (1,6%) può influenzare la decisione- fare di coloro che cercano di evitare questo risultato.
La differenza nel rischio di stomia tra i gruppi potrebbe non essere clinicamente significativa, ma i pazienti devono essere informati che, sebbene il rischio di stomia sia basso (5%), è improbabile che migliori con la resezione elettiva e, in realtà, è maggiore quando considerando il rischio di stomia con la procedura elettiva.
In questo studio, entrambi i gruppi di trattamento sono stati limitati escludendo i pazienti con possibili indicazioni per la resezione del colon secondo le attuali linee guida (cioè ascesso, fistola, stenosi, emorragia, perforazione, peritonite o presentazione in emergenza). Tuttavia, essendo uno studio osservazionale sulla diverticolite non complicata, questi gruppi probabilmente differivano nella tempistica e nella frequenza dei sintomi.
Infatti, il tempo tra il primo episodio (iniziale) e il secondo differiva tra i pazienti trattati con chirurgia elettiva (mediana 88 giorni; IQR: 60-143 giorni) e quelli trattati con terapia medica (mediana 257; IQR: 105-143 giorni ). 551).
Ciò suggerisce che i pazienti trattati con chirurgia elettiva potrebbero avere maggiori probabilità di sperimentare una “divercolite latente” o qualche forma di malattia più virulenta o gravosa, che si manifesta con un intervento chirurgico precoce rispetto alla coorte trattata con terapia medica. Questa ipotesi merita ulteriori studi, dato che le attuali linee guida non valutano quel sottogruppo di pazienti e quando l’intervento è più appropriato per la loro malattia [2].
Gli studi che utilizzano dati amministrativi presentano importanti limitazioni. Le diagnosi applicate ai sinistri possono essere spostate da una visita all’altra all’interno dell’anamnesi del paziente.
Per gestire questa incertezza sui veri episodi della malattia e sulla gravità di eventuali recidive (come la presenza o l’assenza di fattori complicanti, come ascessi o fistole), è stato specificato che tutte le visite per diverticolite dovrebbero essere concomitanti con almeno 1 forma di trattamento (ospedalizzazione, intervento chirurgico o prescrizione ambulatoriale di antibiotici).
Un’altra sfida nel confrontare i risultati tra i trattamenti in coorti di osservazione è la potenziale differenza nella gravità della malattia tra i gruppi di trattamento (ad esempio, confondimento non misurato per indicazione) e una mancanza di certezza sulla natura elettiva o emergente di una resezione del colon.
Un medico può raccomandare un intervento chirurgico o antibiotici in base al carico dei sintomi, alla gravità della malattia o alla propria specialità, ma tali fattori non vengono rilevati dai database amministrativi. Questo studio è stato attentamente limitato ai pazienti con diverticolite non complicata (esclusi ascessi, peritonite, ecc.), per ridurre l’eterogeneità della gravità della malattia. Allo stesso modo, non è noto se alcuni episodi di recidiva rappresentino invece una malattia latente persistente.
Può darsi che ci siano fattori chirurgici non misurati nella coorte chirurgica, come infiammazione persistente alla TAC, leucocitosi persistente in esami ripetuti o sintomi persistenti che portano a più visite o ricoveri più lunghi, che giustificano la caratterizzazione in una coorte con dati clinici dettagliati . Un set di dati che copre un numero maggiore di anni consentirebbe periodi più lunghi di rimozione e follow-up. Ad esempio, la ricerca futura dovrebbe includere la misurazione della percentuale di pazienti a cui è stata chiusa la stomia.
Infine, il database MarketScan fornisce le richieste degli americani con assicurazione sanitaria privata e non include Medicaid o la popolazione non assicurata; pertanto, non è completamente generalizzabile. Allo stesso modo, limitandosi ai pazienti con arruolamento continuo, gli autori hanno selezionato una coorte con un impiego stabile e a tempo pieno, che, di conseguenza, potrebbe essere più sana rispetto ad altri gruppi.
Inoltre, poiché i pazienti sembrano essere spesso esclusi dalle assicurazioni private, le stime dei risultati a 3 e 5 anni dopo un evento possono essere imprecise a causa dei bassi tassi di follow-up (rispettivamente 24%-28% e 4%-8%).
Nonostante tale limitazione, a conoscenza degli autori, questo studio è il più ampio pubblicato fino ad oggi sulle richieste di ricovero e ambulatoriali per diverticolite e fornisce informazioni preziose non disponibili attraverso altre fonti di dati.
| Conclusioni |
Per i pazienti con una storia di diverticolite non complicata, i chirurghi hanno precedentemente raccomandato un intervento chirurgico per prevenire le recidive e ridurre la probabilità di una futura stomia.
Questo studio mostra che, mentre la chirurgia elettiva riduce chiaramente il rischio di recidiva della malattia, dal 6% al 15% dei pazienti trattati con chirurgia elettiva avrà una recidiva 5 anni dopo l’intervento.
Questi risultati suggeriscono che il rischio di una futura stomia è basso indipendentemente dalla scelta del trattamento, ma attualmente potrebbe essere più elevato nei pazienti sottoposti a chirurgia elettiva, quando viene considerato il rischio di una stomia correlata alla resezione elettiva.
Questi risultati mettono in discussione l’adeguatezza della chirurgia elettiva per la prevenzione delle stomie e dovrebbero essere utili per orientare il processo decisionale.
