L’American College of Gastroenterology (ACG) suggerisce ora che lo screening del cancro del colon-retto inizi all’età di 45 anni nelle persone a rischio medio. In precedenza, l’ACG raccomandava questo screening precoce solo per gli afroamericani.
Questa raccomandazione condizionale, basata su prove di bassa qualità, accompagna la forte e continua raccomandazione del gruppo per lo screening delle persone di età compresa tra 50 e 75 anni a rischio medio.
La nuova raccomandazione, un aggiornamento delle linee guida del gruppo del 2009, segue mosse simili da parte della US Preventive Services Task Force nel 2020 (bozza di raccomandazione) e dell’American Cancer Society nel 2018.
Gli autori delle linee guida notano che l’incidenza del cancro del colon-retto è in aumento nelle persone sotto i 50 anni negli Stati Uniti.
Riepilogo Il cancro del colon-retto (CRC) è il terzo tumore più comune negli uomini e nelle donne negli Stati Uniti. Gli sforzi di screening del CRC sono diretti alla rimozione di adenomi e lesioni dentellate sessili e all’individuazione del CRC in stadio iniziale. Lo scopo di questo articolo è aggiornare le linee guida per lo screening CRC dell’American College of Gastroenterology del 2009. La linea guida è inquadrata da diverse domande chiave. Abbiamo condotto una ricerca bibliografica completa per includere studi fino a ottobre 2020. I criteri di inclusione erano studi di qualsiasi disegno con uomini e donne di età pari o superiore a 40 anni. Vengono discusse raccomandazioni dettagliate per lo screening del CRC negli individui a rischio medio e in quelli con una storia familiare di CRC. Forniamo inoltre raccomandazioni sul ruolo dell’aspirina per la chemioprevenzione, indicatori di qualità per la colonscopia, approcci allo screening organizzato del CRC e miglioramento della compliance allo screening del CRC. Lo screening del CRC deve essere ottimizzato per consentire una riduzione efficace e prolungata dell’incidenza e della mortalità del CRC. Ciò può essere ottenuto raggiungendo alti tassi di aderenza, monitoraggio e miglioramento della qualità, seguendo linee guida basate sull’evidenza e rimuovendo le barriere in tutto lo spettro delle cure, dallo screening non invasivo alla colonscopia diagnostica e di screening. Un altro obiettivo auspicabile è lo sviluppo di modalità economicamente vantaggiose, altamente accurate e non invasive associate a una migliore aderenza complessiva al processo di screening. |
Abbreviazioni: CRC: cancro del colon-retto. FIT: test immunochimico fecale.
Il test di screening “ideale” dovrebbe essere non invasivo, avere elevata sensibilità e specificità, essere sicuro, facilmente disponibile, conveniente e conveniente.
Per il rilevamento del CRC esistono numerosi test e strategie approvati, ciascuno con i suoi punti di forza e di debolezza. In alcuni casi, il test di screening “migliore” può essere considerato quello accettabile per il paziente e completato.
Un approccio allo screening del CRC è quello di dividerlo in test in 1 fase (diretto) (cioè colonscopia, che è diagnostica e terapeutica) o test in 2 fasi che richiedono una colonscopia se positiva, per completare il processo di screening. . Tutti i test di screening diversi dalla colonscopia sono test in 2 fasi.
Una limitazione importante dello screening del CRC non basato sulla colonscopia (ad esempio, sigmoidoscopia flessibile basata sulle feci, colongrafia TC [CTC] o capsula del colon [CC]) è che un test positivo richiede una colonscopia di follow-up. Questo approccio di test in due fasi rappresenta un processo di screening continuo, richiede un forte supporto basato sui sistemi per completare la cascata di screening e viene applicato in modo più efficace nello screening organizzato (9).
Negli Stati Uniti, ci sono pochi sistemi sanitari selezionati con screening programmati e organizzati, e la maggior parte degli screening viene eseguita con un approccio opportunistico in una sola fase. Poiché il focus della linea guida è sugli operatori che esercitano negli Stati Uniti, la revisione evidenzia le opzioni per lo screening del CRC attualmente in uso, che includono principalmente la colonscopia e, in un contesto organizzato, il test immunochimico fecale (FIT).
Altri test in due fasi, come la sigmoidoscopia flessibile, il test del DNA fecale multi-target, CTC e CC, sono riservati alle persone che non vogliono o non possono sottoporsi a una colonscopia o FIT o a coloro che hanno una colonscopia incompleta (CTC o CC) . Mancano studi comparativi sull’efficacia.
raccomandazioni
- Raccomandiamo lo screening del CRC in individui a medio rischio di età compresa tra 50 e 75 anni per ridurre l’incidenza di adenoma avanzato, CRC e mortalità per CRC. Forte raccomandazione; prove di qualità moderata.
- Suggeriamo lo screening del CRC negli individui a rischio medio di età compresa tra 45 e 49 anni per ridurre l’incidenza di adenoma avanzato, CRC e mortalità per CRC. Raccomandazione condizionale; prove di qualità molto bassa.
- Suggeriamo che la decisione di continuare lo screening dopo i 75 anni sia individualizzata. Raccomandazione condizionale; prove di qualità molto bassa.
- Raccomandiamo la colonscopia e il FIT come modalità di screening primarie per il rilevamento del CRC. Forte raccomandazione; prove di bassa qualità.
- Suggeriamo di considerare i seguenti test di screening per le persone che non possono o non vogliono sottoporsi a colonscopia o FIT: sigmoidoscopia flessibile, test del DNA fecale multi-target, colongrafia TC o capsula del colon. Raccomandazione condizionale; prove di qualità molto bassa.
- Suggeriamo di non utilizzare Septin 9 per lo screening del CRC. Raccomandazione condizionale, evidenza di qualità molto bassa.
- Si consiglia di seguire i seguenti intervalli per le modalità di screening: test immunochimico fecale (FIT) ogni 1 anno, colonscopia ogni 10 anni. Forte raccomandazione; prove di bassa qualità.
- Suggeriamo di seguire i seguenti intervalli per le modalità di screening: Test del DNA fecale multi-target ogni 3 anni. Sigmoidoscopia flessibile ogni 5-10 anni CTC ogni 5 anni, CC ogni 5 anni. Raccomandazione condizionale; prove di qualità molto bassa.
- Suggeriamo di iniziare lo screening del CRC con una colonscopia all’età di 40 o 10 anni prima rispetto al parente più giovane affetto, a seconda di quale evento si verifichi per primo, per le persone con CRC o polipo avanzato in 1 parente di primo grado (FDR) di età <60 anni o CRC avanzato o polipo a ≥ 2 FDR a qualsiasi età. Si consiglia una colonscopia intervallata ogni 5 anni. Raccomandazione condizionale; prove di qualità molto bassa.
- Suggeriamo di considerare la valutazione genetica con un maggiore carico di CRC familiare (maggiore numero e/o età più giovane dei membri della famiglia affetti). Raccomandazione condizionale; prove di qualità molto bassa.
- Suggeriamo di iniziare lo screening del CRC all’età di 40 o 10 anni prima rispetto al parente più giovane affetto e quindi di riprendere le raccomandazioni di screening del rischio medio per le persone con CRC o polipo avanzato di 1 FDR all’età ≥ 60 anni. Raccomandazione condizionale; prove di qualità molto bassa.
- Nei soggetti con 1 parente di secondo grado (SDR) con CRC o polipo avanzato, suggeriamo di seguire le raccomandazioni per lo screening del CRC a rischio medio. Raccomandazione condizionale; prove di bassa qualità.
- Raccomandiamo a tutti gli endoscopisti che eseguono una colonscopia di screening di misurare i tassi individuali di intubazione cecale (CIR), i tassi di rilevamento dell’adenoma (RAM) e i tempi di sospensione (WT). Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata per ADR, evidenza di bassa qualità per WT e CIR.
- Suggeriamo che i colonscopisti con ADR al di sotto della soglia minima raccomandata (<25%) debbano sottoporsi a una formazione di recupero. Raccomandazione condizionale, evidenza di qualità molto bassa.
- Si consiglia ai colonscopisti di dedicare almeno 6 minuti all’ispezione della mucosa durante la rimozione. Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità.
- Raccomandiamo che i colonscopisti raggiungano un CIR di almeno il 95% nei soggetti sottoposti a screening. Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità.
- Suggeriamo l’aspirina a basso dosaggio nelle persone di età compresa tra 50 e 69 anni con un rischio ≥ 10% di malattie cardiovascolari nei prossimi 10 anni, che non sono ad aumentato rischio di sanguinamento e sono disposte ad assumere aspirina per almeno 10 anni per ridurre il rischio . del CCR. Raccomandazione condizionale; prove di bassa qualità.
- Non raccomandiamo l’uso dell’aspirina come sostituto del test CRC. Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità.
- Raccomandiamo programmi di screening organizzati per migliorare l’aderenza allo screening CRC rispetto allo screening opportunistico. Forte raccomandazione; prove di bassa qualità.
- Suggeriamo le seguenti strategie per migliorare la compliance allo screening: navigazione del paziente, promemoria per il paziente, interventi del medico, raccomandazioni del fornitore e strumenti di supporto alle decisioni cliniche. Raccomandazione condizionale; prove di qualità molto bassa.
- Suggeriamo le seguenti strategie per migliorare l’aderenza al follow-up di un test di screening positivo: promemoria via posta e telefono, navigazione del paziente e interventi del fornitore. Raccomandazione condizionale; prove di qualità molto bassa.
Conclusioni Nonostante la disponibilità di molteplici modalità di screening e diverse iniziative di sanità pubblica per potenziare lo screening del CRC, quasi un terzo della popolazione statunitense ammissibile non viene sottoposta a screening. I tassi di rilevamento del CRC dovrebbero essere ottimizzati per raggiungere l’obiettivo di aspirazione >80%. Riduzioni sostanziali possono essere ottenute ottenendo tassi di aderenza elevati e fornendo sistemi di sicurezza per ridurre le barriere nell’intero spettro di cure, da un test positivo senza colonscopia a una colonscopia per completare il processo di screening. Riconoscere gli strumenti di screening disponibili per l’uso nei contesti corretti per ciascuna popolazione aumenterà la compliance per le diverse popolazioni. Coerentemente con questo obiettivo, l’adozione di metodologie economicamente vantaggiose, altamente accurate e non invasive associate a complicazioni e barriere ridotte rispetto ai metodi più invasivi può migliorare l’accettazione complessiva del processo di screening. Il test immunochimico fecale (FIT) è un test CRC in due fasi, poco costoso, non invasivo, ampiamente accettato ed è ottimale per lo screening programmatico e quando sono in atto sistemi per guidare i pazienti verso la colonscopia. La colonscopia è un test di screening del CRC in 1 fase, la via finale comune verso un test di screening positivo senza colonscopia e il test di screening più appropriato per le persone con una storia familiare di CRC. La qualità dello screening del CRC, con qualsiasi metodo, deve essere monitorata e migliorata per ottenere riduzioni dell’incidenza e della mortalità del CRC. |
