Riepilogo La perimenopausa segna un periodo di maggiore prevalenza di emicrania nelle donne e molte di loro riferiscono anche sintomi vasomotori problematici. L’emicrania è influenzata dalla fluttuazione dei livelli di estrogeni con prove a sostegno della “astinenza” di estrogeni come fattore scatenante degli attacchi di emicrania mestruale senza aura, mentre alti livelli di estrogeni possono innescare l’aura emicranica. A differenza delle dosi contraccettive di etinilestradiolo, l’aura emicranica non controindica l’uso di dosi fisiologiche di estrogeni naturali. Nelle donne con emicrania con o senza aura, l’uso solo delle dosi più basse di estrogeni transdermici necessarie per controllare i sintomi vasomotori riduce al minimo il rischio di effetti collaterali indesiderati. I progestinici ciclici possono avere un effetto avverso sull’emicrania, pertanto sono preferiti i progestinici continui, forniti dal sistema intrauterino di levonorgestrel o in preparazione transdermica combinata continua. Non ci sono dati sull’effetto del progesterone micronizzato sull’emicrania, sia ciclica che continua. Le opzioni non ormonali per entrambe le condizioni sono limitate, ma esistono prove dell’efficacia di escitalopram e venlafaxina. |
Sebbene l’emicrania colpisca entrambi i sessi, è prevalentemente un disturbo femminile, con un’incidenza cumulativa nel corso della vita del 43% nelle donne e del 18% negli uomini. Queste differenze sessuali sono generalmente attribuite agli effetti differenziali degli ormoni sessuali maschili e femminili sulla fisiopatologia dell’emicrania.
In particolare, la prevalenza dell’emicrania è molto simile nei bambini, ma dopo la pubertà la prevalenza aumenta più nelle donne che negli uomini, raggiungendo una differenza di tre volte nella percentuale di prevalenza durante la quarta decade.
- L’emicrania senza aura è il tipo di emicrania più diffuso i cui sintomi principali sono mal di testa associato a nausea e/o vomito, fotofobia e fonofobia, che richiedono riposo a letto.
- L’emicrania con aura, in cui il mal di testa è preceduto da sintomi neurologici transitori e completamente reversibili, è meno comune e colpisce una persona su quattro con emicrania.
- L’emicrania senza mal di testa colpisce solo una persona su cento con emicrania.
I tipi di emicrania non si escludono a vicenda e la prevalenza di ciascun tipo cambia con l’età; Gli attacchi di aura emicranica senza mal di testa sono più comuni in età adulta dopo una precedente storia di emicrania con o senza aura.
| ? Un semplice screening per l’emicrania con aura. |
1. Il paziente presenta disturbi visivi che iniziano prima del mal di testa?
2. Durano fino a un’ora?
3. Si risolvono prima del mal di testa?
Se la risposta a tutte e tre le domande è "SÌ", è probabile che ti venga diagnosticata un’emicrania con aura.
| Effetti dei cambiamenti ormonali sull’emicrania |
Durante gli anni riproduttivi, le mestruazioni rappresentano uno dei più importanti fattori di rischio per l’emicrania senza aura con la più alta incidenza di attacchi durante i cinque giorni del ciclo, a partire da due giorni prima delle mestruazioni e durante i primi tre giorni di sanguinamento.
La ricerca suggerisce che uno dei fattori scatenanti dell’emicrania mestruale è il calo naturale o "ritiro" degli estrogeni nella fase luteinica tardiva del ciclo mestruale.
L’astinenza da estrogeni spiega anche la maggiore incidenza di mal di testa ed emicrania durante l’intervallo libero da ormoni della contraccezione ormonale combinata. L’emicrania con aura ha una risposta ormonale diversa, con stati ad alto contenuto di estrogeni come la gravidanza, la contraccezione ormonale combinata o la terapia ormonale sostitutiva (HRT), associati ad una maggiore incidenza di emicrania con aura.
Durante la perimenopausa , gli attacchi di emicrania senza aura spesso diventano più frequenti e gravi, in parte perché i periodi mestruali sono più frequenti. Pertanto, il mantenimento di un ambiente ormonale stabile dovrebbe essere associato a un minor numero di attacchi di emicrania.
Di conseguenza, diversi studi hanno utilizzato l’integrazione perimestruale di estrogeni in donne con periodi regolari al fine di mantenere i livelli medioluteali fino al picco di estrogeni follicolari, prevenendo con successo l’emicrania mestruale. La contraccezione ormonale combinata continua o i contraccettivi a base di solo progestinico, desogestrel, sono un’opzione.
| Alternative alla terapia ormonale sostitutiva nelle donne con emicrania |
Per le donne in cui gli estrogeni sono controindicati, esistono prove a sostegno dell’efficacia di escitalopram e venlafaxina per il controllo dei sintomi vasomotori e per la profilassi dell’emicrania. Come con la terapia ormonale, nelle prime settimane di trattamento può verificarsi una iniziale riacutizzazione dell’emicrania; Pertanto è importante non interrompere il trattamento troppo presto.
La clonidina (50-75 microgrammi due volte al giorno) è approvata per le vampate di calore in menopausa e per la profilassi dell’emicrania. Tuttavia, i dati sperimentali a sostegno della sua efficacia come profilassi dell’emicrania sono limitati.
Punti pratici
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| Conclusioni |
La perimenopausa è un periodo di massima prevalenza dell’emicrania, in particolare degli attacchi perimestruali di emicrania senza aura.
Le donne in perimenopausa dovrebbero essere interrogate regolarmente riguardo al mal di testa e all’emicrania in modo che possa essere offerta una consulenza adeguata. Tuttavia, vi è una scarsità di ricerche sul trattamento dell’emicrania nelle donne in perimenopausa.
Dai limitati dati disponibili, un ambiente stabile di estrogeni può apportare benefici all’emicrania, sia con ormoni contraccettivi appropriati per sopprimere l’attività ovarica endogena, sia con terapia sostitutiva con estrogeni per mantenere livelli costanti. Le vie di somministrazione non orali, che utilizzano la dose efficace più bassa necessaria per controllare i sintomi vasomotori, sono associate agli esiti più favorevoli.
Per le donne con un utero intatto, gli estrogeni transdermici insieme al sistema intrauterino levonorgestrel sono appropriati durante la perimenopausa e la postmenopausa, mentre la TOS transdermica combinata continua è un’opzione aggiuntiva in postmenopausa.
La presenza di aura emicranica controindica l’uso di estrogeni sintetici contraccettivi, che costituiscono di per sé un fattore di rischio indipendente per l’ictus ischemico, ma non controindica l’uso di dosi fisiologiche di estrogeni transdermici.
Esistono dati a supporto dell’uso di escitalopram SSRI o venlafaxina SNRI sia per la profilassi dell’emicrania che per il trattamento dei sintomi vasomotori se gli estrogeni sono controindicati.
